讲座-神经外科麻醉进展-王保国.ppt
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参见附件(234KB)。
神经外科麻醉的进展
中国医学科学院首都医科大学
附属北京天坛医院王保国
麻醉药物对中枢神经的影响
理想麻醉药的条件
? 能够降低脑氧代谢率；
? 保持脑血流(CBF)和脑灌注压(CPP)；
? 保持足够的CBF/组织代谢需要；
? 保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性；
? 具有抗癫痫作用；
? 作用时间短，易于逆转等。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。
? 扩张脑血管:氟烷>安氟醚>氧化亚氮>七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。
? 在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚分别降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 七氟醚(sevoflurane)
? 无异味，可吸入诱导；
? B/G分配系数＝0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持；
? TPR?>心输出量?；
? 临床浓度不影响HR，高浓度?HR(剂量相关性)；
? 不增加肾上腺素的诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解多，低流量(<2L/min)，可产生Compound A；
? 剂量相关性EEG抑制，不诱发癫痫；诱发电位抑制；
? 剂量相关性升高ICP。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 地氟醚(desflurane)
? B/G=0.42，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制呼吸，降低CO2-MV反应；
? TPR ?>CO ?；
? HR ?；
? 不增加肾上腺素诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解少；
? 遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳；
? 对EEG的影响同七氟醚；
? 对ICP的升高作用强于七氟醚。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 巴比妥类:
? 如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈剂量相关性抑制。
? 作用顺序:巴比妥类药物→脑代谢?→脑CO2 产生? →脑PCO2趋于? →脑血管收缩→CBF和脑血容量(CBV) ? →ICP ? 。
? 对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 依托咪酯:
? 收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2 和ICP。
? CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。
? 与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。
? 对循环功能的影响轻微。
? 是神经外科手术较好的全麻诱导药。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 氯胺酮:
? 氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。
? 对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。
? 促进脑代谢，增加CMRO2。
? 镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 安定类:
? 能降低CBF和CMRO2。
? CBF对PaCO2 变化的敏感性轻度增加。
? 在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。
? 异丙酚：
? 呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。
? 抑制细胞外Ca++内流，有脑保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 神经安定药:
? 降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。
? 氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2 分别降低50%和23%；轻度降低ICP。
? γ-羟基丁酸钠:
? 用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。
? 使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能神经元的功能。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 吗啡: CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。
? 芬太尼: 对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。
? 舒芬太尼: 对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。
? 阿芬太尼: 脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下"阈限"与对照值无明显差别，但CMRO2降低。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 雷米芬太尼(Remifentanil)
? 高选择性?-受体兴奋剂；
? 快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快，可控性强，调节方便；
? 作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大；
? 剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用；
? 中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压；
? 对ICP无明显影响。
麻醉药物对中枢神经的影响
局部麻醉药
? 普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750 mg，对人的CBF动力学无影响。
? 利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动。
麻醉药物对中枢神经的影响
肌肉松弛药
? 直接作用：肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。
? 间接作用：
? 肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力，从而使ICP下降。
? 肌松药的组胺释放作用，可使CBF在10-20分钟持续增加。
? 潘库溴铵具有升高血压的作用，在CBF 自动调节机制损害和颅内病变病人，可明显增加CBF和ICP。
? 琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩，可增加CBF1.5倍，并持续15分钟。在CBF增加的同时伴ICP升高。脑电图显示有唤醒反应，可能系肌梭的传入兴奋所致。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 全麻是一个复合状态，由四部分组成：
? 神志消失：机体暂时失去思维、记忆和回忆功能；
? 无疼痛：机体无疼痛的感觉；
? 骨骼肌松弛；
? 无明显的应激反应：机体对伤害性及非伤害性刺激暂时失去反应或反应明显减弱。
? 全麻的过程一般分为三个阶段：麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉诱导和气管插管
? 理想的麻醉诱导应具备如下条件：
? 诱导迅速，给药后神志在1-2分钟内消失，病人对插管过程无记忆；
? 对心血管功能抑制较轻；
? 下颌松弛充分，声门完全开放，利于气管插管；
? 无明显的气管插管反应(血压升高、心率增快、心律失常、心肌缺血、颅内压升高、呛咳等)。
? 镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉诱导和气管插管
? 镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药
¤ 芬太尼4-8微克/kg、维库溴胺0.1 -0.12mg/kg、硫喷妥钠6-8 mg/kg或异丙酚2 mg/kg或依托咪酯0.4-0.5 mg/kg，肌肉完全松弛放置喉镜时静注艾司洛尔1 mg/kg，显露声门后，咽喉及气管内喷雾1%丁卡因2 ml，然后行气管插管。力争整个插管过程在20秒内完成。
¤ 如果插管困难，每次操作不要超过20秒。需要时加用艾司洛尔30-50 mg和尼卡地平0.5 mg。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉维持
? 吸入维持：
¤ 1-1.3 MAC吸入麻醉药。推荐1MAC。
¤ 癫痫病人要避免吸入安氟醚。
¤ N2O有增加CBF和CMRO2、脑兴奋、扩张脑血管、增加颅内压等作用，不适合用于神经外科手术。
? 静脉维持：
¤ 与静脉诱导合用，呈全凭静脉麻醉(TIVA)。
¤ 将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合使用，达到所需的麻醉状态。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 理想的TIVA药物应具备如下条件：
¤ 易通过血脑屏障，与受体特异性结合效价高，作用部位-血浆药物平衡时间短，作用起效快；
¤ 持续时间短，量-效直线相关，连续给药，可调性强，代谢产物无作用；
¤ 无蓄积作用，作用消失迅速而干净；
¤ 对脏器功能影响小，无毒性作用。
? 常用的TIVA方法：
¤ 持续短效止痛药，间断中长效镇静药；
¤ 持续短效镇静药，间断止痛药；
¤ 持续镇静、止痛，间断调节；
¤ 持续镇静、止痛，间断血管活性药。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? TIVA的主要优点：
(可吸入高浓度O2，对于脑缺血病人较好；
(心血管抑制较轻；
(不需吸入麻药的设备，可用于战时、贫穷的地区；
(对N2O、吸入麻药禁忌者可用；
(无诱发恶性高热的危险；
(术后恶心、呕吐的发生率较低；
(空气污染小。
? 静吸复合维持：
低浓度(0.5-0.8 MAC)吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合，可以取长补短，常用于神经外科麻醉。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉苏醒
? 要求迅速而平稳，利于神经功能的观察。
? 避免吸入麻醉苏醒过程的副反应如高血压、精神症状、兴奋不安、寒战等。
? 为了防止麻醉后恶心呕吐，减少误吸的危险性，麻醉前可给予抗酸药。
? 保证通气量，防止二氧化碳过度蓄积。
? 避免剧烈的呛咳。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 术后需要保留气管导管的情况：
? 脑干实质及邻近区域手术后有呼吸功能障碍者；
? 有后组颅神经损伤出现吞咽困难或/和呛咳反射明显减弱者；
? 颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者；；
? 严重颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏或/和口鼻出血者；
? 经蝶窦垂体手术或经口斜坡手术后压迫止血或渗血较多，而病人没有完全清醒者。
? 其它原因的呼吸功能不良术后需要呼吸机支持者。
常用的神经外科麻醉方法
神经安定镇痛麻醉
? 优点：
(循环功能稳定，周围组织灌注良好；
(可使颅内压下降；
(降低脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力；
(术后苏醒快，苏醒后仍可耐受气管内导管，安静而不躁动，恶心呕吐发生率低等。
? 适应证：
? 病人合作的短小手术：如颅骨成型术、清创缝合术、颅内外血管吻合术、凸面颅内肿瘤切除术等。
常用的神经外科麻醉方法
针刺镇痛辅助麻醉
? 方式：
¤ 针刺或经皮穴位电刺激(TAES)。
¤ 复合局麻镇痛：对合谷、鱼腰、风池穴位给予2Hz和100Hz的交替刺激，辅以氟哌啶-芬太尼合剂，用于开颅手术效果较好。
¤ 复合全麻：TAES和全麻复合，可以减少全麻药用量30-50%。
? 优点：
¤ 取长补短，强化镇痛，减少副作用。
¤ 电刺激复合全麻时，利于观察肌松作用。
神经外科麻醉监测方法
基本监测方法
> 心电图
> 无创或/和有创血压
> 脉搏血氧饱和度
> 胸前听诊器
> 呼末二氧化碳
> 体温(食道或鼻咽部)
> 血色素或红细胞压积
神经外科麻醉监测方法
特殊监测方法
> 脑电图
> 诱发电位(听觉或/和体感)
> 中心静脉(右心房、肺动脉)置管测压
> 心前多普勒
> 食道听诊器
> 食道超声心动图
> 脑血流(CBF)
> 颅内压
> 脑代谢
> 血浆渗透压
神经外科麻醉监测方法
脑血流监测
? 测量方法：
? 133xenon(133氙):定性。
? Stablexenon-CT：定位和定性。
? Single photon emission computerised tomography (SPECT)：定量和定性。
? Transcranial Doppler Sonography (TCD)：通过测定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑血流。术中头位的变化对精确度有一定影响。CBFV也可用于手术中直接监测主要脑动脉。......（后略) ......
神经外科麻醉的进展
中国医学科学院首都医科大学
附属北京天坛医院王保国
麻醉药物对中枢神经的影响
理想麻醉药的条件
? 能够降低脑氧代谢率；
? 保持脑血流(CBF)和脑灌注压(CPP)；
? 保持足够的CBF/组织代谢需要；
? 保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性；
? 具有抗癫痫作用；
? 作用时间短，易于逆转等。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。
? 扩张脑血管:氟烷>安氟醚>氧化亚氮>七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。
? 在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚分别降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 七氟醚(sevoflurane)
? 无异味，可吸入诱导；
? B/G分配系数＝0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持；
? TPR?>心输出量?；
? 临床浓度不影响HR，高浓度?HR(剂量相关性)；
? 不增加肾上腺素的诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解多，低流量(<2L/min)，可产生Compound A；
? 剂量相关性EEG抑制，不诱发癫痫；诱发电位抑制；
? 剂量相关性升高ICP。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 地氟醚(desflurane)
? B/G=0.42，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制呼吸，降低CO2-MV反应；
? TPR ?>CO ?；
? HR ?；
? 不增加肾上腺素诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解少；
? 遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳；
? 对EEG的影响同七氟醚；
? 对ICP的升高作用强于七氟醚。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 巴比妥类:
? 如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈剂量相关性抑制。
? 作用顺序:巴比妥类药物→脑代谢?→脑CO2 产生? →脑PCO2趋于? →脑血管收缩→CBF和脑血容量(CBV) ? →ICP ? 。
? 对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 依托咪酯:
? 收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2 和ICP。
? CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。
? 与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。
? 对循环功能的影响轻微。
? 是神经外科手术较好的全麻诱导药。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 氯胺酮:
? 氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。
? 对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。
? 促进脑代谢，增加CMRO2。
? 镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 安定类:
? 能降低CBF和CMRO2。
? CBF对PaCO2 变化的敏感性轻度增加。
? 在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。
? 异丙酚：
? 呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。
? 抑制细胞外Ca++内流，有脑保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 神经安定药:
? 降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。
? 氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2 分别降低50%和23%；轻度降低ICP。
? γ-羟基丁酸钠:
? 用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。
? 使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能神经元的功能。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 吗啡: CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。
? 芬太尼: 对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。
? 舒芬太尼: 对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。
? 阿芬太尼: 脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下"阈限"与对照值无明显差别，但CMRO2降低。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 雷米芬太尼(Remifentanil)
? 高选择性?-受体兴奋剂；
? 快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快，可控性强，调节方便；
? 作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大；
? 剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用；
? 中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压；
? 对ICP无明显影响。
麻醉药物对中枢神经的影响
局部麻醉药
? 普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750 mg，对人的CBF动力学无影响。
? 利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动。
麻醉药物对中枢神经的影响
肌肉松弛药
? 直接作用：肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。
? 间接作用：
? 肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力，从而使ICP下降。
? 肌松药的组胺释放作用，可使CBF在10-20分钟持续增加。
? 潘库溴铵具有升高血压的作用，在CBF 自动调节机制损害和颅内病变病人，可明显增加CBF和ICP。
? 琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩，可增加CBF1.5倍，并持续15分钟。在CBF增加的同时伴ICP升高。脑电图显示有唤醒反应，可能系肌梭的传入兴奋所致。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 全麻是一个复合状态，由四部分组成：
? 神志消失：机体暂时失去思维、记忆和回忆功能；
? 无疼痛：机体无疼痛的感觉；
? 骨骼肌松弛；
? 无明显的应激反应：机体对伤害性及非伤害性刺激暂时失去反应或反应明显减弱。
? 全麻的过程一般分为三个阶段：麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉诱导和气管插管
? 理想的麻醉诱导应具备如下条件：
? 诱导迅速，给药后神志在1-2分钟内消失，病人对插管过程无记忆；
? 对心血管功能抑制较轻；
? 下颌松弛充分，声门完全开放，利于气管插管；
? 无明显的气管插管反应(血压升高、心率增快、心律失常、心肌缺血、颅内压升高、呛咳等)。
? 镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉诱导和气管插管
? 镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药
¤ 芬太尼4-8微克/kg、维库溴胺0.1 -0.12mg/kg、硫喷妥钠6-8 mg/kg或异丙酚2 mg/kg或依托咪酯0.4-0.5 mg/kg，肌肉完全松弛放置喉镜时静注艾司洛尔1 mg/kg，显露声门后，咽喉及气管内喷雾1%丁卡因2 ml，然后行气管插管。力争整个插管过程在20秒内完成。
¤ 如果插管困难，每次操作不要超过20秒。需要时加用艾司洛尔30-50 mg和尼卡地平0.5 mg。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉维持
? 吸入维持：
¤ 1-1.3 MAC吸入麻醉药。推荐1MAC。
¤ 癫痫病人要避免吸入安氟醚。
¤ N2O有增加CBF和CMRO2、脑兴奋、扩张脑血管、增加颅内压等作用，不适合用于神经外科手术。
? 静脉维持：
¤ 与静脉诱导合用，呈全凭静脉麻醉(TIVA)。
¤ 将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合使用，达到所需的麻醉状态。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 理想的TIVA药物应具备如下条件：
¤ 易通过血脑屏障，与受体特异性结合效价高，作用部位-血浆药物平衡时间短，作用起效快；
¤ 持续时间短，量-效直线相关，连续给药，可调性强，代谢产物无作用；
¤ 无蓄积作用，作用消失迅速而干净；
¤ 对脏器功能影响小，无毒性作用。
? 常用的TIVA方法：
¤ 持续短效止痛药，间断中长效镇静药；
¤ 持续短效镇静药，间断止痛药；
¤ 持续镇静、止痛，间断调节；
¤ 持续镇静、止痛，间断血管活性药。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? TIVA的主要优点：
(可吸入高浓度O2，对于脑缺血病人较好；
(心血管抑制较轻；
(不需吸入麻药的设备，可用于战时、贫穷的地区；
(对N2O、吸入麻药禁忌者可用；
(无诱发恶性高热的危险；
(术后恶心、呕吐的发生率较低；
(空气污染小。
? 静吸复合维持：
低浓度(0.5-0.8 MAC)吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合，可以取长补短，常用于神经外科麻醉。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 麻醉苏醒
? 要求迅速而平稳，利于神经功能的观察。
? 避免吸入麻醉苏醒过程的副反应如高血压、精神症状、兴奋不安、寒战等。
? 为了防止麻醉后恶心呕吐，减少误吸的危险性，麻醉前可给予抗酸药。
? 保证通气量，防止二氧化碳过度蓄积。
? 避免剧烈的呛咳。
常用的神经外科麻醉方法
全身麻醉
? 术后需要保留气管导管的情况：
? 脑干实质及邻近区域手术后有呼吸功能障碍者；
? 有后组颅神经损伤出现吞咽困难或/和呛咳反射明显减弱者；
? 颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者；；
? 严重颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏或/和口鼻出血者；
? 经蝶窦垂体手术或经口斜坡手术后压迫止血或渗血较多，而病人没有完全清醒者。
? 其它原因的呼吸功能不良术后需要呼吸机支持者。
常用的神经外科麻醉方法
神经安定镇痛麻醉
? 优点：
(循环功能稳定，周围组织灌注良好；
(可使颅内压下降；
(降低脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力；
(术后苏醒快，苏醒后仍可耐受气管内导管，安静而不躁动，恶心呕吐发生率低等。
? 适应证：
? 病人合作的短小手术：如颅骨成型术、清创缝合术、颅内外血管吻合术、凸面颅内肿瘤切除术等。
常用的神经外科麻醉方法
针刺镇痛辅助麻醉
? 方式：
¤ 针刺或经皮穴位电刺激(TAES)。
¤ 复合局麻镇痛：对合谷、鱼腰、风池穴位给予2Hz和100Hz的交替刺激，辅以氟哌啶-芬太尼合剂，用于开颅手术效果较好。
¤ 复合全麻：TAES和全麻复合，可以减少全麻药用量30-50%。
? 优点：
¤ 取长补短，强化镇痛，减少副作用。
¤ 电刺激复合全麻时，利于观察肌松作用。
神经外科麻醉监测方法
基本监测方法
> 心电图
> 无创或/和有创血压
> 脉搏血氧饱和度
> 胸前听诊器
> 呼末二氧化碳
> 体温(食道或鼻咽部)
> 血色素或红细胞压积
神经外科麻醉监测方法
特殊监测方法
> 脑电图
> 诱发电位(听觉或/和体感)
> 中心静脉(右心房、肺动脉)置管测压
> 心前多普勒
> 食道听诊器
> 食道超声心动图
> 脑血流(CBF)
> 颅内压
> 脑代谢
> 血浆渗透压
神经外科麻醉监测方法
脑血流监测
? 测量方法：
? 133xenon(133氙):定性。
? Stablexenon-CT：定位和定性。
? Single photon emission computerised tomography (SPECT)：定量和定性。
? Transcranial Doppler Sonography (TCD)：通过测定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑血流。术中头位的变化对精确度有一定影响。CBFV也可用于手术中直接监测主要脑动脉。......（后略) ......
相关资料1：