垂体瘤的诊断与治疗.ppt
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垂体瘤的诊断与治疗
垂体瘤的诊断与治疗
? 垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占10~15%。长征医院神经外科统计为14%。小孩发病率为0.8%。尸检发现可达27%。
? Hall等报告，100例志愿者行高分辨率的Gd-DTPA增强MRI扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。
垂体瘤的诊断与治疗
? 可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，70%的病例发生在30~40岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。
? 垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。
垂体瘤的诊断与治疗
一 垂体瘤的病理学分类
传统光镜检查，临床上分：
嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。
此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据。
垂体瘤的病理学分类
电镜分：
Kavacs分类：
1 生长激素细胞瘤 2 催乳素脑瘤
3 促皮质激素细胞腺瘤 4 促甲状腺细胞腺瘤
5 促性腺激素细胞腺瘤 6 无功能性细胞腺瘤
7 多激素腺瘤
垂体瘤的诊断与治疗
二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
A、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，前部为后叶，前叶体积大，约 占整个垂体的65~70%。(即神经垂体与腺垂体)。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
前叶：远部、主时、鞍内部
腺垂体结节部：近部、漏斗叶、漏斗部
、漏斗盖膜、鞍上部
垂体中间叶：中间部、中间带、中叶
神经垂体 前叶：远部、漏斗突、神经部
、鞍内部
漏斗：近中、鞍上部(包括
下中隆起和漏斗柄)
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。
神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动脉进颅，后者来自岩大神经。
垂体激素的分泌
促肾上腺皮质激素(ACTH)
黑色素细胞刺激素(MSH)
生长激素 (GH)
催乳激素(PRL)
促甲状腺素(TSH)
促性腺激素
促黄体生成素、促卵泡素(LH、FSH)
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两 侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。
窝两侧为颈内动脉与海窦、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
据前后床窦间距不同，蝶鞍分：
开放型(间距〉5mm，占39%)
半开放型(界于两 者间，占40%)
闭锁型(间距〈2mm，占21%)
垂体窝(蝶窦的正常大小)：
矢状位 10~12mm
深位6~9mm
横位12~14mm
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为2~11mm，真正覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 视交叉池位于鞍隔上5~11mm。与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长8mm，宽10mm，厚3~5mm。
? 根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：
正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方。占87%
前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%
后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占
10%
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。
? 2岁前的蝶骨甲介形成阶段。
? 3~5岁时，初期蝶窦形成阶段。
? 8~20岁时，固有蝶窦形成阶段。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。
- 其容积最大可达30ml，最小仅0.5ml，增均为5~7.5ml。亦有实性者。
- 蝶窦气化，按Hammen`s分型：
- 甲介型1~2%
- 鞍前型 12%
- 全鞍型 86~87%
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内
侧壁、外侧壁。
前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后
壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口
，在蝶窦开口下方扩大骨窗是
鞍前的。
后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载
有垂体腺，前有视交叉，视神经管
位于上壁及外侧壁的交角处。
下壁：是鼻咽部的顶。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。
外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦
、颈内动脉、眼动脉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对颅神经有关，且有
小静脉穿过此壁与海绵窦相连。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。
? 筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：
Ⅰ型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。
Ⅱ型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。
Ⅲ型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上
方，称蝶上筛房。
垂体瘤的诊断与治疗
三、垂体腺的症状与体征
? 一般症状：
双颞、前额头痛、头昏、少具有癫痫发病者，颅内压增高，脑干症状、乳房疼痛。
男性有乳房发育者。
垂体瘤的诊断与治疗
内分泌障碍症状
? 垂体功能低下，神经内分泌检查低下。
? Forbes-Albmght 综合症
? 肢端肥大症，巨人症
? Cushing`s 肥胖生殖无能症
? 垂体怕恶病质--水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变，低下，多饮多尿，血糖高，意识不清，呈高渗性脑水肿。
垂体瘤的诊断与治疗
视力、视野障碍
视力下降。
双颞侧偏盲。
原发性视神经萎缩。
垂体瘤的诊断与治疗
神经放射学变化
? x-hay--鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。
? TubelculumAngle变小，可由钝角→直角→锐角(正常110℃)
? 海绵间窦造影 MRA DSA
神经放射学变化
? CT扫描：低密度区或高密度区，囊
性变坏死、出血。
增强扫描，低密度区，或
高密度区，诊垂体腺瘤
影像学垂体腺瘤分五级( Ⅰ级中又分a与b期 )
神经放射学变化
? MRI扫描：T1T2加权成像中，肿
瘤信号与脑灰质为同
步变化或略低，微腺
瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出
血为高信号区。
垂体瘤的诊断与治疗
四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断
症状、体征 + 神经内分泌检查 + 影像学检查→确诊。
垂体瘤的诊断与治疗
鉴别诊断
? 颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤
? 鞍区异位松果体瘤
? 视神经与视交叉胶质瘤
? 鞍区血管瘤 ，鞍内动脉瘤
? 视交叉蛛网膜炎
? 蝶骨肿瘤，球后视神经炎
? 原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿
? 脑积水
垂体瘤的诊断与治疗
垂体腺瘤的治疗
? 一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，术后辅以放射治疗，或药物治疗。
手术治疗：
颅内手术：Oandy`s， Yasangil`S入路
颅外手术：经蝶手术 口-鼻-蝶手术
鼻-蝶手术
筛窦-蝶窦手术
经蝶手术的历史
大体分五个阶段
? 经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段
? 经蝶窦垂体瘤切除术临床初试阶段
? 开颅切除垂体瘤的移行阶段
? 经蝶切除垂体瘤的发展阶段
? 应用显微外科技术，经蝶切除垂体瘤 的较成熟阶段
经蝶手术的历史
还有经内窥镜，或直接由鼻腔入路
为加强手术治疗效果，临床应用酒精，Parlodel或用促使肿瘤下塌切除等
? 蝶额联合切除术
蝶窦分型
? 甲介型(3%)鞍前型(11%)鞍型(86%)
? 手术适应证
? 手术禁忌证
? 手术注意事项与手术方法
药物治疗
- 微腺瘤的a期，不能手术者，肢端肥大症，或术前Sandostatin Parlodel Periactin
垂体瘤的诊断与治疗
放疗
? 垂体腺瘤不论呈单一放疗或术后辅以放疗，都是有效的。
? 对垂体腺的长期损害是轻微的，并发症是低的
? 268例研究(单一放疗108例，术后放疗160例，单一放疗疗效为77%，术放疗疗效为88%，视力障碍只占1~3%)
放疗
? 另一组肢体肥大症，1~6年放疗研究，经放疗后GH下降至正常水平。
放疗时机：术后15~30天为妥。
放疗剂量：1.84GY/D，总量45~50.4 GY为宜，? 若超量会造成脑组织坏死，视神经，垂体功能损害。
放疗方式
? 外照与植入照射
? r-刀治疗，中心剂量为30~50GY，平均为38.7GY，边缘剂量为9~20GY，平均为14.8GY，视神经受照剂量<10GY
放疗
? 40年来采用r-刀，x-ray-刀，质子刀或重粒子刀等治疗，效果良好
- 在美国，有用质子，小粒子治疗，效果好
- 在英国，HammenSmith 医院用立体定向技术,成功将90Y，198An植入垂体，达到治疗目的，效果理想
垂体卒中
? 发病率3～7%
? 文献报告中，绝大多数发生在嫌色细胞瘤中，其次为肢端肥大症
- 男：女＝2：1男性居多
- 典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，脑膜刺激症状(+)，复视，眼肌麻痒，意识障碍 →猝死
垂体卒中
Bill`s报告:
- 头痛95%，呕吐69%，眼肌麻痒78%
- 视力障碍64%
- CT检出率公占46%
- 总死亡率为30%
一般在既往有垂体腺瘤病史，加上典型症状，确诊不难
结束语
一旦确诊，外科手术治疗越快越好，若迟至一周后再行手术，会延误视力功能和恢复。
垂体瘤的诊断与治疗
垂体瘤的诊断与治疗
? 垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占10~15%。长征医院神经外科统计为14%。小孩发病率为0.8%。尸检发现可达27%。
? Hall等报告，100例志愿者行高分辨率的Gd-DTPA增强MRI扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。
垂体瘤的诊断与治疗
? 可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，70%的病例发生在30~40岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。
? 垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。
垂体瘤的诊断与治疗
一 垂体瘤的病理学分类
传统光镜检查，临床上分：
嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。
此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据。
垂体瘤的病理学分类
电镜分：
Kavacs分类：
1 生长激素细胞瘤 2 催乳素脑瘤
3 促皮质激素细胞腺瘤 4 促甲状腺细胞腺瘤
5 促性腺激素细胞腺瘤 6 无功能性细胞腺瘤
7 多激素腺瘤
垂体瘤的诊断与治疗
二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
A、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，前部为后叶，前叶体积大，约 占整个垂体的65~70%。(即神经垂体与腺垂体)。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
前叶：远部、主时、鞍内部
腺垂体结节部：近部、漏斗叶、漏斗部
、漏斗盖膜、鞍上部
垂体中间叶：中间部、中间带、中叶
神经垂体 前叶：远部、漏斗突、神经部
、鞍内部
漏斗：近中、鞍上部(包括
下中隆起和漏斗柄)
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。
神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动脉进颅，后者来自岩大神经。
垂体激素的分泌
促肾上腺皮质激素(ACTH)
黑色素细胞刺激素(MSH)
生长激素 (GH)
催乳激素(PRL)
促甲状腺素(TSH)
促性腺激素
促黄体生成素、促卵泡素(LH、FSH)
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两 侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。
窝两侧为颈内动脉与海窦、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
据前后床窦间距不同，蝶鞍分：
开放型(间距〉5mm，占39%)
半开放型(界于两 者间，占40%)
闭锁型(间距〈2mm，占21%)
垂体窝(蝶窦的正常大小)：
矢状位 10~12mm
深位6~9mm
横位12~14mm
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为2~11mm，真正覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 视交叉池位于鞍隔上5~11mm。与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长8mm，宽10mm，厚3~5mm。
? 根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：
正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方。占87%
前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%
后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占
10%
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。
? 2岁前的蝶骨甲介形成阶段。
? 3~5岁时，初期蝶窦形成阶段。
? 8~20岁时，固有蝶窦形成阶段。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。
- 其容积最大可达30ml，最小仅0.5ml，增均为5~7.5ml。亦有实性者。
- 蝶窦气化，按Hammen`s分型：
- 甲介型1~2%
- 鞍前型 12%
- 全鞍型 86~87%
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内
侧壁、外侧壁。
前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后
壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口
，在蝶窦开口下方扩大骨窗是
鞍前的。
后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载
有垂体腺，前有视交叉，视神经管
位于上壁及外侧壁的交角处。
下壁：是鼻咽部的顶。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。
外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦
、颈内动脉、眼动脉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对颅神经有关，且有
小静脉穿过此壁与海绵窦相连。
垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
? 后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。
? 筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：
Ⅰ型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。
Ⅱ型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。
Ⅲ型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上
方，称蝶上筛房。
垂体瘤的诊断与治疗
三、垂体腺的症状与体征
? 一般症状：
双颞、前额头痛、头昏、少具有癫痫发病者，颅内压增高，脑干症状、乳房疼痛。
男性有乳房发育者。
垂体瘤的诊断与治疗
内分泌障碍症状
? 垂体功能低下，神经内分泌检查低下。
? Forbes-Albmght 综合症
? 肢端肥大症，巨人症
? Cushing`s 肥胖生殖无能症
? 垂体怕恶病质--水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变，低下，多饮多尿，血糖高，意识不清，呈高渗性脑水肿。
垂体瘤的诊断与治疗
视力、视野障碍
视力下降。
双颞侧偏盲。
原发性视神经萎缩。
垂体瘤的诊断与治疗
神经放射学变化
? x-hay--鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。
? TubelculumAngle变小，可由钝角→直角→锐角(正常110℃)
? 海绵间窦造影 MRA DSA
神经放射学变化
? CT扫描：低密度区或高密度区，囊
性变坏死、出血。
增强扫描，低密度区，或
高密度区，诊垂体腺瘤
影像学垂体腺瘤分五级( Ⅰ级中又分a与b期 )
神经放射学变化
? MRI扫描：T1T2加权成像中，肿
瘤信号与脑灰质为同
步变化或略低，微腺
瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出
血为高信号区。
垂体瘤的诊断与治疗
四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断
症状、体征 + 神经内分泌检查 + 影像学检查→确诊。
垂体瘤的诊断与治疗
鉴别诊断
? 颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤
? 鞍区异位松果体瘤
? 视神经与视交叉胶质瘤
? 鞍区血管瘤 ，鞍内动脉瘤
? 视交叉蛛网膜炎
? 蝶骨肿瘤，球后视神经炎
? 原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿
? 脑积水
垂体瘤的诊断与治疗
垂体腺瘤的治疗
? 一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，术后辅以放射治疗，或药物治疗。
手术治疗：
颅内手术：Oandy`s， Yasangil`S入路
颅外手术：经蝶手术 口-鼻-蝶手术
鼻-蝶手术
筛窦-蝶窦手术
经蝶手术的历史
大体分五个阶段
? 经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段
? 经蝶窦垂体瘤切除术临床初试阶段
? 开颅切除垂体瘤的移行阶段
? 经蝶切除垂体瘤的发展阶段
? 应用显微外科技术，经蝶切除垂体瘤 的较成熟阶段
经蝶手术的历史
还有经内窥镜，或直接由鼻腔入路
为加强手术治疗效果，临床应用酒精，Parlodel或用促使肿瘤下塌切除等
? 蝶额联合切除术
蝶窦分型
? 甲介型(3%)鞍前型(11%)鞍型(86%)
? 手术适应证
? 手术禁忌证
? 手术注意事项与手术方法
药物治疗
- 微腺瘤的a期，不能手术者，肢端肥大症，或术前Sandostatin Parlodel Periactin
垂体瘤的诊断与治疗
放疗
? 垂体腺瘤不论呈单一放疗或术后辅以放疗，都是有效的。
? 对垂体腺的长期损害是轻微的，并发症是低的
? 268例研究(单一放疗108例，术后放疗160例，单一放疗疗效为77%，术放疗疗效为88%，视力障碍只占1~3%)
放疗
? 另一组肢体肥大症，1~6年放疗研究，经放疗后GH下降至正常水平。
放疗时机：术后15~30天为妥。
放疗剂量：1.84GY/D，总量45~50.4 GY为宜，? 若超量会造成脑组织坏死，视神经，垂体功能损害。
放疗方式
? 外照与植入照射
? r-刀治疗，中心剂量为30~50GY，平均为38.7GY，边缘剂量为9~20GY，平均为14.8GY，视神经受照剂量<10GY
放疗
? 40年来采用r-刀，x-ray-刀，质子刀或重粒子刀等治疗，效果良好
- 在美国，有用质子，小粒子治疗，效果好
- 在英国，HammenSmith 医院用立体定向技术,成功将90Y，198An植入垂体，达到治疗目的，效果理想
垂体卒中
? 发病率3～7%
? 文献报告中，绝大多数发生在嫌色细胞瘤中，其次为肢端肥大症
- 男：女＝2：1男性居多
- 典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，脑膜刺激症状(+)，复视，眼肌麻痒，意识障碍 →猝死
垂体卒中
Bill`s报告:
- 头痛95%，呕吐69%，眼肌麻痒78%
- 视力障碍64%
- CT检出率公占46%
- 总死亡率为30%
一般在既往有垂体腺瘤病史，加上典型症状，确诊不难
结束语
一旦确诊，外科手术治疗越快越好，若迟至一周后再行手术，会延误视力功能和恢复。
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