慢性肾脏损害患者的降压治疗.ppt
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南方医科大学南方医院心内科
CKD对高血压患者预后的影响
慢性肾脏病患者降压治疗目的
National Kidney Foundation-K/DOQI Clinical Practice Guidelines (2004)
* 降低血压
* 延缓肾脏病进展
* 降低心血管疾病风险
蛋白尿的变化可能是反映降压效果的最佳指标
慢性肾损害患者的降压治疗
* 慢性肾损害患者的目标血压?
* 慢性肾损害患者选择何种降压药?
* 慢性肾损害患者如何联合应用降压药？
The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study
入选慢性肾脏病患者例数 (n=840)
血压较低组：
目标平均血压≤92mmHg (年龄 ≤60y)
≤98mmHg (年龄 >60y)
常规目标血压组：
目标平均血压 <107mmHg (年龄 ≤60y)
≤113mmHg (年龄 >60y)
MDRD:较低血压目标值与延缓肾小球滤过率下降密切相关
收缩压和蛋白尿与肾脏病进展风险
African American Study of Kidney Disease (AASK)-A Post Hoc Analysis
更低的目标血压(<92mmHg) 对蛋白尿> 1.0g/d的患者肾功能有明显的保护作用
蛋白尿在制定目标血压中的作用
* 目前的治疗指南均推荐慢性肾脏病患者的目标血压应小于 130/80mmHg
* 蛋白尿大于1.0g/d的患者血压应更低 (<125/75mmHg)
慢性肾损害患者的降压治疗
* 慢性肾损害患者的目标血压?
* 慢性肾损害患者选择何种降压药?
* 慢性肾损害患者如何联合应用降压药？
慢性肾损害患者降压药物治疗
ACEI 和 ARB 对慢性肾脏病患者的降蛋白尿和延缓肾功能进展作用已得到广泛证实
慢性肾损害患者降压治疗的临床研究
ACEI对晚期肾脏病患者肾功能的保护作用
基线尿蛋白水平决定RASI的治疗效果
AIPRI
贝那普利的肾功能保护作用对蛋白尿大于1.0g/d 的患者效果最明显
REIN
雷米普利治疗对蛋白尿较多的患者肾脏保护作用更明显
Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses (ROAD) Study
360 非糖尿病肾病患者 (平均 Scr 2.8mg/dl, 平均尿蛋白排泄率2.0g/d)
* 贝那普利常规剂量 (10mg/d)
* 根据蛋白尿下降程度逐步加量 (10~40mg/d)
* 氯沙坦常规剂量 (50mg/d)
* 根据蛋白尿下降程度逐步加量 (50~200mg/d)
平均随访 3.7年
ROAD: 达到主要肾终点的患者百分数
ROAD: 血压和尿蛋白排泄改变情况
RASI:慢性肾损害患者的一线降压药物
* ACEI 和ARB 有非血压依赖性降蛋白尿作用，其改善肾脏和心血管疾病预后的效应已得到证实
* 蛋白尿越多，抑制RAS得到的益处也越多
* ACEI 和 ARB对蛋白尿和晚期肾脏病患者的肾保护作用基本相似
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
利尿剂对慢性肾损害患者的作用
* 噻嗪类利尿剂没有超出降压作用之外的降蛋白尿效应
* 由于大多数CKD患者需要≥2种降压药以使BP达标，且肾功能减退者常伴有水钠潴留，故如RASI不能使BP达标应首先加用利尿剂
* GFR<40ml/min/1.73m2用袢利尿剂(2～3次/d)
β-阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
* β-阻滞剂被推荐作为合并蛋白尿患者的第三线降压药
* 尚无直接证据表明常规β-阻滞剂具有降压之外的肾保护作用
* 近期研究表明，伴高血压的2型糖尿病患者，卡维地洛较倍他乐克更显著地减少发生微量白蛋白尿的危险
α-阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
* α-阻滞剂不能减少2型糖尿病患者的蛋白尿
* α-阻滞剂不能降低已有心衰患者的心血管事件率
* 对于有良性前列腺肥大和排尿障碍的老年患者可作为第三线用药
慢性肾损害患者的降压治疗
* 慢性肾损害患者的目标血压?
* 慢性肾损害患者选择何种降压药?
* 慢性肾损害患者如何联合应用降压药？
联合应用降压药物降低蛋白尿
* 合用 ACEI 和ARB降低蛋白尿及延缓肾功能进展的效应比单用 ACEI或 ARB 强
* ACEI 或 ARB与醛固酮受体拮抗剂(安体舒通， eplerenone)合用进一步降低尿蛋白排泄率，但需注意血钾水平
* ACEI和非二氢吡啶钙离子通道阻滞剂合用降蛋白尿效果比单用 ACEI强
* 如血压控制不理想，噻唑类利尿剂 (GFR>40ml/min) 或髓袢利尿剂 (GFR<40ml/min)应作为ACEI 或 ARB之后第一线降压药物
结 论
* CKD和蛋白尿是肾功能恶化和发生心血管病的危险因素
* 为最大限度地降低风险，对蛋白尿排泄率大于0.3g/d的CKD患者，目标血压应<130/80
* 由于ACEI和 ARB有血压非依赖的降蛋白尿和肾保护作用，这两类药应为CKD和蛋白尿患者的一线降压药物
* 为了进一步降低蛋白尿，可考虑ACEI 和 ARB或与其他具有减少蛋白尿作用的药物联用
南方医科大学南方医院心内科
CKD对高血压患者预后的影响
慢性肾脏病患者降压治疗目的
National Kidney Foundation-K/DOQI Clinical Practice Guidelines (2004)
* 降低血压
* 延缓肾脏病进展
* 降低心血管疾病风险
蛋白尿的变化可能是反映降压效果的最佳指标
慢性肾损害患者的降压治疗
* 慢性肾损害患者的目标血压?
* 慢性肾损害患者选择何种降压药?
* 慢性肾损害患者如何联合应用降压药？
The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study
入选慢性肾脏病患者例数 (n=840)
血压较低组：
目标平均血压≤92mmHg (年龄 ≤60y)
≤98mmHg (年龄 >60y)
常规目标血压组：
目标平均血压 <107mmHg (年龄 ≤60y)
≤113mmHg (年龄 >60y)
MDRD:较低血压目标值与延缓肾小球滤过率下降密切相关
收缩压和蛋白尿与肾脏病进展风险
African American Study of Kidney Disease (AASK)-A Post Hoc Analysis
更低的目标血压(<92mmHg) 对蛋白尿> 1.0g/d的患者肾功能有明显的保护作用
蛋白尿在制定目标血压中的作用
* 目前的治疗指南均推荐慢性肾脏病患者的目标血压应小于 130/80mmHg
* 蛋白尿大于1.0g/d的患者血压应更低 (<125/75mmHg)
慢性肾损害患者的降压治疗
* 慢性肾损害患者的目标血压?
* 慢性肾损害患者选择何种降压药?
* 慢性肾损害患者如何联合应用降压药？
慢性肾损害患者降压药物治疗
ACEI 和 ARB 对慢性肾脏病患者的降蛋白尿和延缓肾功能进展作用已得到广泛证实
慢性肾损害患者降压治疗的临床研究
ACEI对晚期肾脏病患者肾功能的保护作用
基线尿蛋白水平决定RASI的治疗效果
AIPRI
贝那普利的肾功能保护作用对蛋白尿大于1.0g/d 的患者效果最明显
REIN
雷米普利治疗对蛋白尿较多的患者肾脏保护作用更明显
Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses (ROAD) Study
360 非糖尿病肾病患者 (平均 Scr 2.8mg/dl, 平均尿蛋白排泄率2.0g/d)
* 贝那普利常规剂量 (10mg/d)
* 根据蛋白尿下降程度逐步加量 (10~40mg/d)
* 氯沙坦常规剂量 (50mg/d)
* 根据蛋白尿下降程度逐步加量 (50~200mg/d)
平均随访 3.7年
ROAD: 达到主要肾终点的患者百分数
ROAD: 血压和尿蛋白排泄改变情况
RASI:慢性肾损害患者的一线降压药物
* ACEI 和ARB 有非血压依赖性降蛋白尿作用，其改善肾脏和心血管疾病预后的效应已得到证实
* 蛋白尿越多，抑制RAS得到的益处也越多
* ACEI 和 ARB对蛋白尿和晚期肾脏病患者的肾保护作用基本相似
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
钙通道阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
利尿剂对慢性肾损害患者的作用
* 噻嗪类利尿剂没有超出降压作用之外的降蛋白尿效应
* 由于大多数CKD患者需要≥2种降压药以使BP达标，且肾功能减退者常伴有水钠潴留，故如RASI不能使BP达标应首先加用利尿剂
* GFR<40ml/min/1.73m2用袢利尿剂(2～3次/d)
β-阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
* β-阻滞剂被推荐作为合并蛋白尿患者的第三线降压药
* 尚无直接证据表明常规β-阻滞剂具有降压之外的肾保护作用
* 近期研究表明，伴高血压的2型糖尿病患者，卡维地洛较倍他乐克更显著地减少发生微量白蛋白尿的危险
α-阻滞剂对慢性肾损害患者的作用
* α-阻滞剂不能减少2型糖尿病患者的蛋白尿
* α-阻滞剂不能降低已有心衰患者的心血管事件率
* 对于有良性前列腺肥大和排尿障碍的老年患者可作为第三线用药
慢性肾损害患者的降压治疗
* 慢性肾损害患者的目标血压?
* 慢性肾损害患者选择何种降压药?
* 慢性肾损害患者如何联合应用降压药？
联合应用降压药物降低蛋白尿
* 合用 ACEI 和ARB降低蛋白尿及延缓肾功能进展的效应比单用 ACEI或 ARB 强
* ACEI 或 ARB与醛固酮受体拮抗剂(安体舒通， eplerenone)合用进一步降低尿蛋白排泄率，但需注意血钾水平
* ACEI和非二氢吡啶钙离子通道阻滞剂合用降蛋白尿效果比单用 ACEI强
* 如血压控制不理想，噻唑类利尿剂 (GFR>40ml/min) 或髓袢利尿剂 (GFR<40ml/min)应作为ACEI 或 ARB之后第一线降压药物
结 论
* CKD和蛋白尿是肾功能恶化和发生心血管病的危险因素
* 为最大限度地降低风险，对蛋白尿排泄率大于0.3g/d的CKD患者，目标血压应<130/80
* 由于ACEI和 ARB有血压非依赖的降蛋白尿和肾保护作用，这两类药应为CKD和蛋白尿患者的一线降压药物
* 为了进一步降低蛋白尿，可考虑ACEI 和 ARB或与其他具有减少蛋白尿作用的药物联用
相关资料1：