胆道镜.ppt
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参见附件(2309kb)。
胆道镜
中南大学卫生部肝胆肠外科研究中心
何剪太
胆道镜分类
1.硬性胆道镜 (1 )胆管镜
(2)胆囊镜
2.软性胆道镜(纤维胆道镜)：
(1)纤维胆管镜
(2)子母镜
硬性胆道镜
(1)胆管镜：呈L形，壁长：18cm,横臂长7cm.
外径8mm
(2)胆囊镜：配有镜鞘，侧方有目镜，外径12mm，内有直径7.5mm孔道。
超声发生器工作频率27000Hz，超声探头：长400mm，外径5.5mm，中央孔道：4mm。
手术器械：
软性胆道镜(纤维胆道镜)
(1)子母镜：
1)、十二指肠镜：14.5mm，孔道5.5mm
2)、子镜：2.8~4.0mm，孔道1.7mm
双向转角，向上160度，向下100度
(2)纤维胆管镜：工作长35~45cm,外径3.5~4.9mm，孔道1.2~2.2mm，视野：120度，景深：3~50mm
胆镜技术分类
1、术前胆道镜(经皮经肝胆道镜)；
2、术中胆道镜；
3、术后胆道镜；
4、经口胆道镜(子母镜)。
一、术后胆道镜
(一)适应症
1、已知或可疑胆道残余结石；
2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；
3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄胆需胆镜下治疗；
4、胆道畸形或狭窄；
5、胆道蛔虫；
6、胆道出血；
7、胆道异物；
8、选择性胆管造影；
9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法
10、胆道动力学研究。
(二)、禁忌症
1、有明显出凝血机能异常者慎用；
2、有严重心肺功能不全者慎用；
3、胆道以外原因导致发热者
应暂停胆道镜检查。
(三)、术前准备
1、冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、 活检钳等附件；
4、准备16~26Fr 引流管(消毒备用)；
2、静脉输液器一套；
3静脉用生理盐水3000~5000ml(加抗生素)；
5、消毒铺巾及敷料等；
6、按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽 和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。
纤维胆道镜消毒：
可选择下列一种：
(1) 2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟；
(2)福尔马林气体熏法：适用于各种类
型的胆道镜，气熏时间4~12小时；
(3)氧化乙烯气熏12小时。
(4) 0.2%洗必泰液浸泡30分钟。
胆道镜的入路
1、经T型管窦
2、经U型管窦道；
3、胆囊造瘘术后窦道；
4、肝内胆管造瘘术后窦道
5、胆肠吻合口
6、空肠盲袢皮下造瘘术后窦道。
胆镜检查方法
先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。
将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。
先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。
胆镜通过狭窄部或Oddi 括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血， 亦可损伤胆镜。
(五)、检查注意事项
检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻。胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物或血块；
发现病变时应做相应处理。
胆镜下正常胆管粘膜图像
肝内胆管正常粘膜图像：粘膜光滑，淡红色，分支明显，管腔呈圆形或椭圆形，可见新鲜胆汁分泌。
肝外胆管正常粘膜图像：胆总管粘膜光滑，淡红色，末端粘膜呈绒毛状，开口可见舒缩运动，呈放射状。
胆囊管开口位于肝外胆管，呈半月形。
(七)、胆管病变
1.胆管炎：
充血，水肿，出血，糜烂，溃疡，脓液， 团块状絮状、慧星状物，管腔呈扁平状，不规则 状，扩张，狭窄。
硬化性胆管炎
胆管僵硬，无弹性，管腔不扩张，粘膜充血水肿。
3、胆管肿瘤
(1)息肉：
球形或半球形隆起，光滑，活检病理可确诊；
(2)胆管腺癌
1) 肿块型：呈菜花样，组织脆，触碰易出血，病理可确诊。
2)浸潤型：沿管壁浸潤性生长。
表现为胆管狭窄。
先天性胆总管囊肿
胆总管呈球囊状扩张，管腔宽大。光线暗淡，腔内见大量絮状物和结石。
肝内胆管亦呈囊状扩张。
左肝外叶切除术后改变
术后四周
粘膜充血水肿，吻合口有白苔、缝线头。
术后三月
胆肠吻合口：
下方为十二指肠，上方为胆管。
吻合口见有残存的缝线头。
胆管扩张
肝内胆管扩张：
正常胆管 ：
右肝管长8.8mm，管径3.5mm;
左肝管长14.9mm，管径3.3mm。
胆管扩张
肝外胆管扩张：
正常胆管 ：
肝总管长3~4cm
管径5mm;
胆总管长7~9cm,管径0.6~0.8cm
2、结石：
可确定胆石大小、形状、颜色、以及与胆管的关系、嵌顿。
(八)、胆镜取石
1、网篮取石法：发现胆石时，将取石篮自操作孔道插入，越过胆石再张开网篮，来回移动网篮，将胆石套住。再将取石篮和胆镜一起慢慢退出。胆镜术后继续放置胆道引流管。
术后处理
1、继续留置T管
2、告知病人注意保护好T管，以免脱出。
3、一周后复查
取石困难的常见原因及处理方法
1、胆石大：扩展窦道
碎石：
*手术钳碎石
*活检钳碎石
*激光碎石
*液电碎石
2、胆管狭窄 ；1)胆镜或小胆石扩张法
2)气囊扩张法
取石困难的常见原因及处理方法
3、小胆石不易入网：冲洗法
4、窦道过长、过细、弯曲：
5、胆肠吻合经皮空肠造瘘术后
胆镜取蛔虫
(九)、胆道镜术后并发症
1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。
2、窦道穿孔：多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。
预防：胆镜检查应在术后4周以后进行；
胆镜取石应在术后6周后进行。
3、恶心、呕吐：胆道镜检查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓
4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000ml左右，不宜过多。
5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰疡，取石后易致出血 ......
胆道镜
中南大学卫生部肝胆肠外科研究中心
何剪太
胆道镜分类
1.硬性胆道镜 (1 )胆管镜
(2)胆囊镜
2.软性胆道镜(纤维胆道镜)：
(1)纤维胆管镜
(2)子母镜
硬性胆道镜
(1)胆管镜：呈L形，壁长：18cm,横臂长7cm.
外径8mm
(2)胆囊镜：配有镜鞘，侧方有目镜，外径12mm，内有直径7.5mm孔道。
超声发生器工作频率27000Hz，超声探头：长400mm，外径5.5mm，中央孔道：4mm。
手术器械：
软性胆道镜(纤维胆道镜)
(1)子母镜：
1)、十二指肠镜：14.5mm，孔道5.5mm
2)、子镜：2.8~4.0mm，孔道1.7mm
双向转角，向上160度，向下100度
(2)纤维胆管镜：工作长35~45cm,外径3.5~4.9mm，孔道1.2~2.2mm，视野：120度，景深：3~50mm
胆镜技术分类
1、术前胆道镜(经皮经肝胆道镜)；
2、术中胆道镜；
3、术后胆道镜；
4、经口胆道镜(子母镜)。
一、术后胆道镜
(一)适应症
1、已知或可疑胆道残余结石；
2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；
3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄胆需胆镜下治疗；
4、胆道畸形或狭窄；
5、胆道蛔虫；
6、胆道出血；
7、胆道异物；
8、选择性胆管造影；
9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法
10、胆道动力学研究。
(二)、禁忌症
1、有明显出凝血机能异常者慎用；
2、有严重心肺功能不全者慎用；
3、胆道以外原因导致发热者
应暂停胆道镜检查。
(三)、术前准备
1、冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、 活检钳等附件；
4、准备16~26Fr 引流管(消毒备用)；
2、静脉输液器一套；
3静脉用生理盐水3000~5000ml(加抗生素)；
5、消毒铺巾及敷料等；
6、按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽 和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。
纤维胆道镜消毒：
可选择下列一种：
(1) 2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟；
(2)福尔马林气体熏法：适用于各种类
型的胆道镜，气熏时间4~12小时；
(3)氧化乙烯气熏12小时。
(4) 0.2%洗必泰液浸泡30分钟。
胆道镜的入路
1、经T型管窦
2、经U型管窦道；
3、胆囊造瘘术后窦道；
4、肝内胆管造瘘术后窦道
5、胆肠吻合口
6、空肠盲袢皮下造瘘术后窦道。
胆镜检查方法
先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。
将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。
先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。
胆镜通过狭窄部或Oddi 括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血， 亦可损伤胆镜。
(五)、检查注意事项
检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻。胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物或血块；
发现病变时应做相应处理。
胆镜下正常胆管粘膜图像
肝内胆管正常粘膜图像：粘膜光滑，淡红色，分支明显，管腔呈圆形或椭圆形，可见新鲜胆汁分泌。
肝外胆管正常粘膜图像：胆总管粘膜光滑，淡红色，末端粘膜呈绒毛状，开口可见舒缩运动，呈放射状。
胆囊管开口位于肝外胆管，呈半月形。
(七)、胆管病变
1.胆管炎：
充血，水肿，出血，糜烂，溃疡，脓液， 团块状絮状、慧星状物，管腔呈扁平状，不规则 状，扩张，狭窄。
硬化性胆管炎
胆管僵硬，无弹性，管腔不扩张，粘膜充血水肿。
3、胆管肿瘤
(1)息肉：
球形或半球形隆起，光滑，活检病理可确诊；
(2)胆管腺癌
1) 肿块型：呈菜花样，组织脆，触碰易出血，病理可确诊。
2)浸潤型：沿管壁浸潤性生长。
表现为胆管狭窄。
先天性胆总管囊肿
胆总管呈球囊状扩张，管腔宽大。光线暗淡，腔内见大量絮状物和结石。
肝内胆管亦呈囊状扩张。
左肝外叶切除术后改变
术后四周
粘膜充血水肿，吻合口有白苔、缝线头。
术后三月
胆肠吻合口：
下方为十二指肠，上方为胆管。
吻合口见有残存的缝线头。
胆管扩张
肝内胆管扩张：
正常胆管 ：
右肝管长8.8mm，管径3.5mm;
左肝管长14.9mm，管径3.3mm。
胆管扩张
肝外胆管扩张：
正常胆管 ：
肝总管长3~4cm
管径5mm;
胆总管长7~9cm,管径0.6~0.8cm
2、结石：
可确定胆石大小、形状、颜色、以及与胆管的关系、嵌顿。
(八)、胆镜取石
1、网篮取石法：发现胆石时，将取石篮自操作孔道插入，越过胆石再张开网篮，来回移动网篮，将胆石套住。再将取石篮和胆镜一起慢慢退出。胆镜术后继续放置胆道引流管。
术后处理
1、继续留置T管
2、告知病人注意保护好T管，以免脱出。
3、一周后复查
取石困难的常见原因及处理方法
1、胆石大：扩展窦道
碎石：
*手术钳碎石
*活检钳碎石
*激光碎石
*液电碎石
2、胆管狭窄 ；1)胆镜或小胆石扩张法
2)气囊扩张法
取石困难的常见原因及处理方法
3、小胆石不易入网：冲洗法
4、窦道过长、过细、弯曲：
5、胆肠吻合经皮空肠造瘘术后
胆镜取蛔虫
(九)、胆道镜术后并发症
1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。
2、窦道穿孔：多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。
预防：胆镜检查应在术后4周以后进行；
胆镜取石应在术后6周后进行。
3、恶心、呕吐：胆道镜检查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓
4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000ml左右，不宜过多。
5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰疡，取石后易致出血 ......
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