结缔组织病.ppt
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参见附件(162kb)。
结缔组织病和风湿病
* 风湿(rheumatism)是指骨骼肌肉的慢性疼痛。 风湿性疾病是泛指累及骨，关节及其周围软组织的一组疾病，而无论其病因是什么(感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退行性，地理环境性，遗传性，肿瘤性)都包括在内，范围相当广泛，根据美国风湿病学会编著的《风湿病概要》一书将风湿病分为十大类，弥漫性结缔组织病(CTD)只是其中的一类。
* 结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。
一.结缔组织病的共同临床特点
* (一)大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节，肌肉，皮肤或内脏疼痛。
* (二)病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作-缓解-发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。
* (三)同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。
* (四)都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素 作用下，机体丧失了正常的免疫 耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。
* 1.可检出多种自身抗体：①抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。②抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷酯抗体。③抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。
* 抗核抗体谱：抗核抗体(ANA)是所有抗核成分抗体的综合试验，其敏感性高而特异性差，作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。ANA谱分以下四类：
* (1) 抗DNA抗体： 抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。
* (2) 抗组蛋白抗体： 组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性LE时出现。
* (3) 抗非组蛋白抗体：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。
* ①抗SM抗体：以病人SMITH而命名。来源于脾脏。抗SM被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。
* ②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同SS有关，抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并于口，眼干燥症状有关，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。
* ③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在PSS病人，且分子量为70KD，故得名。其为PSS的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。
* 抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。
* 抗着丝点抗体(ACA)：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于PSS的CREST型(软组织钙化，雷诺现象，食管功能低下，指端硬化，毛细血管扩张)，阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。(现发现特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。)
* 2.CTD是一种免疫复合物病：IC激活补体后是CTD导致组织损伤的主要机理。在SLE病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗体构成。
* 3.免疫调节异常：CTD病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，T细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体。
* 五。治疗上往往都可以用消炎药，激素，和免疫抑制剂，但个体差异性很大。
二.弥漫性结缔组织病分类
(一)类风湿性关节炎(RA)：
* 是一组侵及关节，以慢性，对称性，多关节炎为主是临床表现的全身性自身免疫性疾病。
* 1.病因。不明，认为感染是其的诱发或启动因素，而某些遗传因素和易感因素是发病的内因。
* 2.机理。自身免疫性疾病，被活化的病原体抗原沉积在关节的滑膜等部位，并诱导产生抗体(IgM？)，从而激活补体，在免疫反应中导致滑膜炎。
* 3.病理。基本改变是滑膜炎，早期滑膜充血水肿，浆液渗出及以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，中期滑膜增生，滑膜绒毛变粗大，肉芽组织形成和毛细血管增生使滑膜高度增生变厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破坏骨质，后期关节纤维化，骨质疏松和破坏，关节僵直畸形。
* 4.临床。女性多见，多数慢性起病，以对称性关节炎为主要表现的全身性疾病，受累的关节以双手关节，尤其以近端指间关节，腕，膝，足关节最为多见，典型早期的体征是近端指关节的梭形肿胀，关节晨僵现象持续一小时，到晚期掌指关节半脱位和尺侧偏斜，若合并腕关节的桡侧偏斜，使手成"之"字畸形式，以及指间关节呈"天鹅颈"或"钮扣孔"样畸形。部分病人尚有关节外症状如皮下结节，血管炎，心脏损害等。
* 5.特殊类型：(1)Felty综合症：类风，脾肿大，中性粒减少三联症，并多佯淋巴结肿大，贫血，血小板减少，发热。(2)成人起病的Still病：发热和关节炎为主要表现，伴皮疹和白细胞增加(亚败)。
* 6.诊断：ARA标准(4/7)：(1)晨僵至少1小时并≥6周；(2)3个以上的关节肿≥6周；(3)腕，指掌，指间关节肿≥6周；(4)关节肿对称性(5)皮下结节；(6)RF阳性-IgM抗体；(7)手X线：骨侵蚀及脱钙。
(二)系统性红斑狼疮(SLE)
(三)系统性硬化症(硬皮病)(PSS)
* 是一种结缔组织异常纤维化的系统性病变，病变常侵犯皮肤，血管，滑膜及骨骼肌，还可侵犯食道，胃肠道，肺，心，肾等器官。表现为雷诺现象，皮肤病变分水肿期，硬化期，萎缩期。可伴晨僵，皮肤变硬如皮革，不易捏起，不起皱纹，手呈屈曲畸形为爪形手，面呈蜡样光泽，假面具形，张口困难，吞咽困难，肺纤维化和肾衰。
(四)多肌炎和皮肌炎(PM/DM)
* 是横纹肌的弥漫性病变，引起进行性肢带肌，颈肌，和咽部肌肉软弱无力和萎缩。伴典型皮疹者称皮肌炎。对称性近侧肌群软弱为特征，卧位和坐位起身困难，上楼困难，步态不稳，梳头和两臂抬举不能，咽下和发音困难，早期肌肉疼痛，晚期萎缩。特征性皮疹(Gottron皮疹)为微隆起的暗红色斑块，略脱屑，多见于肘和手足的背侧，及膝和踝。40%病人上眼睑有一种均匀淡紫色肿胀称向阳性皮疹。实验室检查中血肌酸增高、尿肌酸增多、血清CPK明显增高。
(五)系统性坏死性血管炎 ......
结缔组织病和风湿病
* 风湿(rheumatism)是指骨骼肌肉的慢性疼痛。 风湿性疾病是泛指累及骨，关节及其周围软组织的一组疾病，而无论其病因是什么(感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退行性，地理环境性，遗传性，肿瘤性)都包括在内，范围相当广泛，根据美国风湿病学会编著的《风湿病概要》一书将风湿病分为十大类，弥漫性结缔组织病(CTD)只是其中的一类。
* 结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。
一.结缔组织病的共同临床特点
* (一)大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节，肌肉，皮肤或内脏疼痛。
* (二)病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作-缓解-发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。
* (三)同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。
* (四)都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素 作用下，机体丧失了正常的免疫 耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。
* 1.可检出多种自身抗体：①抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。②抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷酯抗体。③抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。
* 抗核抗体谱：抗核抗体(ANA)是所有抗核成分抗体的综合试验，其敏感性高而特异性差，作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。ANA谱分以下四类：
* (1) 抗DNA抗体： 抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。
* (2) 抗组蛋白抗体： 组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性LE时出现。
* (3) 抗非组蛋白抗体：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。
* ①抗SM抗体：以病人SMITH而命名。来源于脾脏。抗SM被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。
* ②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同SS有关，抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并于口，眼干燥症状有关，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。
* ③抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在PSS病人，且分子量为70KD，故得名。其为PSS的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。
* 抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。
* 抗着丝点抗体(ACA)：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于PSS的CREST型(软组织钙化，雷诺现象，食管功能低下，指端硬化，毛细血管扩张)，阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。(现发现特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。)
* 2.CTD是一种免疫复合物病：IC激活补体后是CTD导致组织损伤的主要机理。在SLE病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗体构成。
* 3.免疫调节异常：CTD病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，T细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体。
* 五。治疗上往往都可以用消炎药，激素，和免疫抑制剂，但个体差异性很大。
二.弥漫性结缔组织病分类
(一)类风湿性关节炎(RA)：
* 是一组侵及关节，以慢性，对称性，多关节炎为主是临床表现的全身性自身免疫性疾病。
* 1.病因。不明，认为感染是其的诱发或启动因素，而某些遗传因素和易感因素是发病的内因。
* 2.机理。自身免疫性疾病，被活化的病原体抗原沉积在关节的滑膜等部位，并诱导产生抗体(IgM？)，从而激活补体，在免疫反应中导致滑膜炎。
* 3.病理。基本改变是滑膜炎，早期滑膜充血水肿，浆液渗出及以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，中期滑膜增生，滑膜绒毛变粗大，肉芽组织形成和毛细血管增生使滑膜高度增生变厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破坏骨质，后期关节纤维化，骨质疏松和破坏，关节僵直畸形。
* 4.临床。女性多见，多数慢性起病，以对称性关节炎为主要表现的全身性疾病，受累的关节以双手关节，尤其以近端指间关节，腕，膝，足关节最为多见，典型早期的体征是近端指关节的梭形肿胀，关节晨僵现象持续一小时，到晚期掌指关节半脱位和尺侧偏斜，若合并腕关节的桡侧偏斜，使手成"之"字畸形式，以及指间关节呈"天鹅颈"或"钮扣孔"样畸形。部分病人尚有关节外症状如皮下结节，血管炎，心脏损害等。
* 5.特殊类型：(1)Felty综合症：类风，脾肿大，中性粒减少三联症，并多佯淋巴结肿大，贫血，血小板减少，发热。(2)成人起病的Still病：发热和关节炎为主要表现，伴皮疹和白细胞增加(亚败)。
* 6.诊断：ARA标准(4/7)：(1)晨僵至少1小时并≥6周；(2)3个以上的关节肿≥6周；(3)腕，指掌，指间关节肿≥6周；(4)关节肿对称性(5)皮下结节；(6)RF阳性-IgM抗体；(7)手X线：骨侵蚀及脱钙。
(二)系统性红斑狼疮(SLE)
(三)系统性硬化症(硬皮病)(PSS)
* 是一种结缔组织异常纤维化的系统性病变，病变常侵犯皮肤，血管，滑膜及骨骼肌，还可侵犯食道，胃肠道，肺，心，肾等器官。表现为雷诺现象，皮肤病变分水肿期，硬化期，萎缩期。可伴晨僵，皮肤变硬如皮革，不易捏起，不起皱纹，手呈屈曲畸形为爪形手，面呈蜡样光泽，假面具形，张口困难，吞咽困难，肺纤维化和肾衰。
(四)多肌炎和皮肌炎(PM/DM)
* 是横纹肌的弥漫性病变，引起进行性肢带肌，颈肌，和咽部肌肉软弱无力和萎缩。伴典型皮疹者称皮肌炎。对称性近侧肌群软弱为特征，卧位和坐位起身困难，上楼困难，步态不稳，梳头和两臂抬举不能，咽下和发音困难，早期肌肉疼痛，晚期萎缩。特征性皮疹(Gottron皮疹)为微隆起的暗红色斑块，略脱屑，多见于肘和手足的背侧，及膝和踝。40%病人上眼睑有一种均匀淡紫色肿胀称向阳性皮疹。实验室检查中血肌酸增高、尿肌酸增多、血清CPK明显增高。
(五)系统性坏死性血管炎 ......
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