中耳炎有关问题讨论1.ppt
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中耳炎有关问题的讨论
中耳炎的分类和分型(2004年，西安)
* 一、急性中耳炎
* 1.急性非化脓性中耳炎
* 2.急性化脓性中耳炎
* 3.急性坏死性中耳炎
* 4.急性乳突炎
* 二、慢性中耳炎
* 1.慢性非化脓性中耳炎
中耳炎的分类和分型(2004年，西安)
* 2.慢性化脓性中耳炎(含乳突炎)
* 三、胆脂瘤中耳炎(不含先天性中耳胆脂瘤)
* 1.后天性原发性胆脂瘤
* 2.后天性继发性胆脂瘤
* 四、中耳炎后遗症
* 1.鼓膜穿孔
* 2.粘连性中耳炎
* 3.鼓室硬化
中耳炎分型
北京铁路总医院李健东博士建议
* A 非化脓性中耳炎
* 1 鼓室负压：耳闷、纯音听力检查常见轻度传导聋、鼓室压图C型或B型、穿刺无液体但常诉穿刺后听力转好。可能是耳咽管、鼓室功能异常，可能是不典型的分泌性中耳炎。临床用药与渗出性中耳炎一致且有一定效果。
中耳炎分型
北京铁路总医院李健东博士建议
* 2 渗出性中耳炎SOM：含浆液、黏液、胶耳等等。
* 3 粘连性中耳炎(鼓膜膨胀不全)：鼓膜与砧骨、镫骨、鼓岬等任何一处(或以上)有粘连。暂不宜分度。
中耳炎分型
北京铁路总医院 李健东博士建议
* B 化脓性中耳炎 COM
* C 胆脂瘤型中耳炎:诊断时注明侵犯范围,如 左胆脂瘤型中耳炎：上鼓室，后鼓室，鼓窦入口
* D 隐蔽性中耳乳突炎
中耳炎分型
北京铁路总医院 李健东博士建议
* E 中耳炎遗迹：定义应为中耳炎晚期某种不宜手术处理的状态，如鼓室纤维化、鼓膜穿孔伴全鼓室鳞状上皮化生等等。这类患者一般会长期干耳，并不发生感染或其它并发症，医学会应明确表示哪些情况不适宜手术，建议配助听器，避免医师们都去走弯路。
* 中耳炎分期应参照传统病理学时间分类：急性(<4Week)、亚急性(4-12Week)、慢性(>12Week)、中耳炎遗迹。
中耳炎手术方法分型
(2004年，西安)
* 一、鼓室成形术
* I型:(1)Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导(听力级)提高到30 dB 以内，或听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；②Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。
中耳炎手术方法分型
* II型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。
* III型：①IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；②IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
* IV型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
中耳炎手术方法分型
* 二、乳突病变切除术
* 1.乳突根治术
* 2.改良乳突根治术
* 3.单纯乳突凿开术
* 三、乳突病变切除+鼓室成形术
慢性中耳炎手术历史演变
* 控制感染乳突凿开术
*
* 根除病灶乳突根治术
* 根除病灶保留听力乳突改良根治术
* 根除病灶恢复听力鼓室成形术
中耳手术的基本要求
* 一、彻底清除病变 ：
*是中耳手术最为重要的部分。
*术式有：留桥、移桥、断桥。
*留桥术式远期复发率高，手术时间长，手术视野较小。
*国际流行趋势：断桥式为主 。
中耳手术的基本要求
* 二、通畅引流：
*中耳通气系统三个关键部位
*①咽鼓管：决定整个中耳、乳突腔的通气。
*②上鼓室前后峡部：决定上鼓室通气。③鼓窦入口：决定乳突腔的通气。
* ※ 此三部位病变情况决定手术范围和术式。
中耳手术的基本要求
* 三、功能重建
*听力重建
*外耳道后壁重建
听力重建的基本要求
* ※ 要有两窗的振动，即卵圆窗和圆窗活动正常。
* ※ 镫骨底板固定：镫骨底板或鼓岬/水平半规管开窗，一般为二期手术。
* ※ 听骨赝复物的角度和大小对术后听力有影响。
* ※ 自体听小骨很少使用。
*
外耳道后壁重建
*外耳道后壁重建与否取决于：
*乳突气化情况
*病变范围
*乙状窦是否前移
*术后能否保证随访复查
* ※※尽量恢复正常解剖形态
手术切口与径路
* 手术切口：
* 耳道内切口
* 耳内切口
* 耳后切口
* 扩大耳后切口
*※耳内切口、耳后切口最常采用。
耳道内切口
* 适应症：①镫骨手术以及用于暴露两窗及听小骨的鼓室成形术；②鼓膜修补术。
* 优点 ：外面无切口，较为美观。
* 缺点：手术在耳镜下进行，视野受限，操作麻烦，术后有时皮瓣不容易压住。
* ※现在很少采用。
耳内切口
* 适应症：
*鼓膜修补术、不伴有乳突开放的鼓室成形术、耳硬化症手术、病变局限的乳突手术。
* 优点：视野好，径路直接，下鼓室、鼓室窦暴露好。
* 缺点：不能变通。
耳后切口
* 适应症： ★外耳道前壁突起不能看清鼓 膜前缘者。
*★病变范围较大的乳突开放术。
* 优点： ★视野好，易行扩大乳突开放 术，能用肌瓣。
* 缺点：下鼓室、鼓室窦暴露差，到上鼓室较远。
* ※乳突手术的常用切口。
*
手术径路
* 1.经乳突皮质骨入路
*
* 2.经外耳道径路
* 有经验者采用，小乳突、乙状窦前移、硬化型乳突、鼓窦狭窄此径路有明显优点。
*
是开放还是封闭？
* 开放技术：
*※适应症：病变范围较小、小乳突、乙状窦明显前移、硬化型乳突、难以随访者。
* ※方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖或不盖。
* ◆◆ ◆只有当整个术腔都能通畅地引流到外耳道时，才考虑使用开放技术。
是开放还是封闭？
* 封闭技术：
* 适应症：①乳突气化良好或过度气化术后留大术腔者；②能定期随访者。
*方法：①断桥式 填塞 重建
*②留桥式
乳突根治术后术腔的处理
* 1外耳道后壁重建.
* 2.乳突封闭术或缩窄术
* 3.乳突开放
* 4.裸露骨面的处理
分期手术的目的
* ★保证病灶完全清除
* ★获得一个完全由黏膜覆盖的中耳腔
* ★获得稳定的听力改善
胆脂瘤的特殊性
* ★只要在中耳腔内出现上皮就有可能变成胆脂瘤--复发可能。
* ★胆脂瘤上皮的处理原则：或者彻底清除，或者完全敞开，通畅引流。
* ★Smyth建议随访10年。
* ★IBM术后2年须再次手术探查。
* ★侵入迷路者按恶性肿瘤处理。
鼓室成形术的一些体会
* 1.术式选择因人而异，合理施治。
* 2.干耳时间
* 3.咽鼓管功能不良不影响手术效果。
* 4.移植物
* 5.鼓膜成形术的方法：①②③
* 6.迷路瘘管
完壁式手术
中耳炎有关问题的讨论
中耳炎的分类和分型(2004年，西安)
* 一、急性中耳炎
* 1.急性非化脓性中耳炎
* 2.急性化脓性中耳炎
* 3.急性坏死性中耳炎
* 4.急性乳突炎
* 二、慢性中耳炎
* 1.慢性非化脓性中耳炎
中耳炎的分类和分型(2004年，西安)
* 2.慢性化脓性中耳炎(含乳突炎)
* 三、胆脂瘤中耳炎(不含先天性中耳胆脂瘤)
* 1.后天性原发性胆脂瘤
* 2.后天性继发性胆脂瘤
* 四、中耳炎后遗症
* 1.鼓膜穿孔
* 2.粘连性中耳炎
* 3.鼓室硬化
中耳炎分型
北京铁路总医院李健东博士建议
* A 非化脓性中耳炎
* 1 鼓室负压：耳闷、纯音听力检查常见轻度传导聋、鼓室压图C型或B型、穿刺无液体但常诉穿刺后听力转好。可能是耳咽管、鼓室功能异常，可能是不典型的分泌性中耳炎。临床用药与渗出性中耳炎一致且有一定效果。
中耳炎分型
北京铁路总医院李健东博士建议
* 2 渗出性中耳炎SOM：含浆液、黏液、胶耳等等。
* 3 粘连性中耳炎(鼓膜膨胀不全)：鼓膜与砧骨、镫骨、鼓岬等任何一处(或以上)有粘连。暂不宜分度。
中耳炎分型
北京铁路总医院 李健东博士建议
* B 化脓性中耳炎 COM
* C 胆脂瘤型中耳炎:诊断时注明侵犯范围,如 左胆脂瘤型中耳炎：上鼓室，后鼓室，鼓窦入口
* D 隐蔽性中耳乳突炎
中耳炎分型
北京铁路总医院 李健东博士建议
* E 中耳炎遗迹：定义应为中耳炎晚期某种不宜手术处理的状态，如鼓室纤维化、鼓膜穿孔伴全鼓室鳞状上皮化生等等。这类患者一般会长期干耳，并不发生感染或其它并发症，医学会应明确表示哪些情况不适宜手术，建议配助听器，避免医师们都去走弯路。
* 中耳炎分期应参照传统病理学时间分类：急性(<4Week)、亚急性(4-12Week)、慢性(>12Week)、中耳炎遗迹。
中耳炎手术方法分型
(2004年，西安)
* 一、鼓室成形术
* I型:(1)Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导(听力级)提高到30 dB 以内，或听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；②Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。
中耳炎手术方法分型
* II型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。
* III型：①IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；②IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
* IV型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
中耳炎手术方法分型
* 二、乳突病变切除术
* 1.乳突根治术
* 2.改良乳突根治术
* 3.单纯乳突凿开术
* 三、乳突病变切除+鼓室成形术
慢性中耳炎手术历史演变
* 控制感染乳突凿开术
*
* 根除病灶乳突根治术
* 根除病灶保留听力乳突改良根治术
* 根除病灶恢复听力鼓室成形术
中耳手术的基本要求
* 一、彻底清除病变 ：
*是中耳手术最为重要的部分。
*术式有：留桥、移桥、断桥。
*留桥术式远期复发率高，手术时间长，手术视野较小。
*国际流行趋势：断桥式为主 。
中耳手术的基本要求
* 二、通畅引流：
*中耳通气系统三个关键部位
*①咽鼓管：决定整个中耳、乳突腔的通气。
*②上鼓室前后峡部：决定上鼓室通气。③鼓窦入口：决定乳突腔的通气。
* ※ 此三部位病变情况决定手术范围和术式。
中耳手术的基本要求
* 三、功能重建
*听力重建
*外耳道后壁重建
听力重建的基本要求
* ※ 要有两窗的振动，即卵圆窗和圆窗活动正常。
* ※ 镫骨底板固定：镫骨底板或鼓岬/水平半规管开窗，一般为二期手术。
* ※ 听骨赝复物的角度和大小对术后听力有影响。
* ※ 自体听小骨很少使用。
*
外耳道后壁重建
*外耳道后壁重建与否取决于：
*乳突气化情况
*病变范围
*乙状窦是否前移
*术后能否保证随访复查
* ※※尽量恢复正常解剖形态
手术切口与径路
* 手术切口：
* 耳道内切口
* 耳内切口
* 耳后切口
* 扩大耳后切口
*※耳内切口、耳后切口最常采用。
耳道内切口
* 适应症：①镫骨手术以及用于暴露两窗及听小骨的鼓室成形术；②鼓膜修补术。
* 优点 ：外面无切口，较为美观。
* 缺点：手术在耳镜下进行，视野受限，操作麻烦，术后有时皮瓣不容易压住。
* ※现在很少采用。
耳内切口
* 适应症：
*鼓膜修补术、不伴有乳突开放的鼓室成形术、耳硬化症手术、病变局限的乳突手术。
* 优点：视野好，径路直接，下鼓室、鼓室窦暴露好。
* 缺点：不能变通。
耳后切口
* 适应症： ★外耳道前壁突起不能看清鼓 膜前缘者。
*★病变范围较大的乳突开放术。
* 优点： ★视野好，易行扩大乳突开放 术，能用肌瓣。
* 缺点：下鼓室、鼓室窦暴露差，到上鼓室较远。
* ※乳突手术的常用切口。
*
手术径路
* 1.经乳突皮质骨入路
*
* 2.经外耳道径路
* 有经验者采用，小乳突、乙状窦前移、硬化型乳突、鼓窦狭窄此径路有明显优点。
*
是开放还是封闭？
* 开放技术：
*※适应症：病变范围较小、小乳突、乙状窦明显前移、硬化型乳突、难以随访者。
* ※方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖或不盖。
* ◆◆ ◆只有当整个术腔都能通畅地引流到外耳道时，才考虑使用开放技术。
是开放还是封闭？
* 封闭技术：
* 适应症：①乳突气化良好或过度气化术后留大术腔者；②能定期随访者。
*方法：①断桥式 填塞 重建
*②留桥式
乳突根治术后术腔的处理
* 1外耳道后壁重建.
* 2.乳突封闭术或缩窄术
* 3.乳突开放
* 4.裸露骨面的处理
分期手术的目的
* ★保证病灶完全清除
* ★获得一个完全由黏膜覆盖的中耳腔
* ★获得稳定的听力改善
胆脂瘤的特殊性
* ★只要在中耳腔内出现上皮就有可能变成胆脂瘤--复发可能。
* ★胆脂瘤上皮的处理原则：或者彻底清除，或者完全敞开，通畅引流。
* ★Smyth建议随访10年。
* ★IBM术后2年须再次手术探查。
* ★侵入迷路者按恶性肿瘤处理。
鼓室成形术的一些体会
* 1.术式选择因人而异，合理施治。
* 2.干耳时间
* 3.咽鼓管功能不良不影响手术效果。
* 4.移植物
* 5.鼓膜成形术的方法：①②③
* 6.迷路瘘管
完壁式手术
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