胸外科手术并发症的防治.ppt
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参见附件(186kb)。
胸外科手术并发症的防治
5aysd
手术后胸腔出血
* 1428例肺部手术 剖胸止血率2.8%(40例)
7例因出血导致死亡
* 284例肺部手术 血胸的发生率2.1%
全肺切除 2.6%(3/117)
肺叶切除 1.8%(3/167)
胸腔感染化脓性疾病 60%
胸腔出血的来源
* 肋间血管
* 胸壁创面
* 粘连
* 肺部的大血管
* 支气管动脉或其分支
* 食管床动脉分支
* 肺实质
体循环
* 肋间血管
* 胸壁组织血管
* 食管床动脉分支
* 支气管动脉及其分支
引起胸腔大出血的重要因素
肺的大血管经结扎或缝扎后出现滑脱或撕裂
* 严重大出血的主要因素
* 40例术后血胸 8例为肺动脉
3例肺静脉
1例奇静脉
剖胸止血的指征
* 术后胸腔引流若每小时超过200毫升，并持续呈血性超过3-4小时
* 胸腔引流量少，但心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白指数低下，胸部摄片呈现大片致密阴影
剖胸止血前的治疗
* 备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足
* 中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿
* 血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱
* 凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下
肺栓塞
* 肺栓塞使肺血管床闭塞，导致肺动脉高压和肺通气血流失衡，产生急性肺性心衰和低氧血症
* 肺栓塞是引起胸部手术后患者死亡的一个重要因素，大约5-15%的术后死亡病例是源于严重的肺栓塞
* 进入肺动脉的栓子多是来源于体静脉的血栓
静脉血栓形成的诱因
* 凝血机能的亢进
* 血流缓慢
* 静脉血管受损 如股静脉穿刺
凝血机能亢进
* 手术创伤的应激反应使纤维蛋白溶解系统受到抑制
* 恶性肿瘤组织中可以分泌一些促进凝血机能的生物因子
* 术后入水量的不足亦可促进凝血机能
血流缓慢
* 术中、术后患者相对长时间的卧床
* 术中摆放体位的不当
* 固定器具的压迫
* 肥胖、高龄或合并下肢静脉曲张
防止肺栓塞的发生
* 固定患者体位时应避免器具的压迫
* 注意术中的保暖措施
* 尽可能避免下肢静脉的穿刺
* 定时充气袖带促进术中患者的双下肢的血液回流
* 及时补充入水量，防止患者脱水
* 鼓励患者在卧床期间积极下肢运动、定时翻身以及尽可能早期的下地活动
* 对年老体弱者予以下肢按摩，帮助血液循环
* 积极抗炎，预防败血症
肺栓塞的诊断
* 往往在患者术后经一段时间卧床后初次下地活动行走时突然发生
* 突然剧烈的胸痛、呼吸急促困难、心动过速、紫绀、晕厥，甚至猝死
* 症状的轻重与血栓的大小、栓塞的范围相关
肺栓塞的诊断
* ECG ST段的抬高或压低
* X-ray 由于肺动脉的扩大肺门饱满、肺野的
血管影减少而肺的透亮度增高、局域
肺不张等
* 血气分析 多有血氧分压的下降
以上检查无明显特异性
* 肺血流同位素扫描特别是肺动脉造影是明确诊断的重要手段
肺栓塞的治疗
对急性严重肺栓塞引起心肺功能突然
衰竭者实施紧急心肺复苏抢救外，肺栓塞的治疗不外乎
* 抗凝
* 溶栓
* 手术或介入方法取栓
* 下腔静脉滤网置放
肺栓塞的早期诊断正确率低，死亡率高，症状容易与成人呼吸窘迫综合症、心律失常、肺不张等其他术后并发症相混淆，值得引起广大胸外科医师的高度重视和对术后患者病情变化的深入观察
支气管胸膜瘘
支气管树与胸膜腔之间形成的交通
肺部手术后支气管胸膜瘘的产生
最为重要也是可以预防的因素
* 关闭支气管残端时外科操作细节上的疏忽或失败
其他相关联的因素
* 余肺扩张不全、感染、术前的化疗或放疗、过度的肿瘤清除导致支气管残端完全去血管化、术后过长的机械通气和气压伤等等
不可忽视的因素
* 支气管残端肿瘤的残余
支气管胸膜瘘的预防
* 保证支气管残端严密缝合关闭--关键
* 鼓励患者或使用多种辅助手段帮助患者有效排痰、促进肺部扩张 --必须注意
* 利用其他具有血供组织，如支气管残端周围的胸膜、带蒂的肋间肌肌瓣等覆盖残端
* 尽可能避免支气管残端肿瘤的残余
支气管胸膜瘘的诊断
* 咳嗽症状发生变化--体位、痰
* 胸片的随访--胸腔的液平面 、气管位置等
* 气管镜检查--瘘的大小和发生时间
支气管胸膜瘘的治疗原则
* 彻底引流胸腔积液，促进余肺及时扩张
* 择时关闭瘘口
* 消灭残腔
* 及时胸腔闭式引流
* 引流液--常规分析、细菌培养和药敏
* 针对性的积极抗炎治疗
* 明确瘘口大小及是否并发脓胸(对于尚未发生脓胸的早期较小的支气管胸膜瘘可以继续保持单纯的胸腔闭式引流，以期瘘口的自动愈合 )
已发生脓胸的支气管胸膜瘘的治疗步骤
A. 胸腔引流管引流
1. 抗感染
2. 全身支持
B. 关闭瘘口
1. 小的瘘口
a. 自动愈合
b. 气管镜辅助
2. 大的瘘口
a. 持续引流
b. 带蒂血管化组织的应用
c. 胸廓成形
d. 重新缝合残端
C. 处理脓胸
1. 持续引流
2. 消毒脓腔
3. 填充脓腔
4. 塌陷胸廓
肺部手术后的肺水肿
* 心源性--多由术后左心衰竭所引起
* 非心源性
* 肺部手术导致肺血管床的减少
* 手术对淋巴引流系统的损伤
* 输液量过多或输液速度过快
* 手术创伤的应激反应
* 低氧血症
* 败血症、尿毒血症和休克
肺部手术后的单侧肺水肿--特殊的肺水肿
* 术后突然余肺复张
* "the down lung"综合症 --术中或术后长时间处于某种侧卧位 ......
胸外科手术并发症的防治
5aysd
手术后胸腔出血
* 1428例肺部手术 剖胸止血率2.8%(40例)
7例因出血导致死亡
* 284例肺部手术 血胸的发生率2.1%
全肺切除 2.6%(3/117)
肺叶切除 1.8%(3/167)
胸腔感染化脓性疾病 60%
胸腔出血的来源
* 肋间血管
* 胸壁创面
* 粘连
* 肺部的大血管
* 支气管动脉或其分支
* 食管床动脉分支
* 肺实质
体循环
* 肋间血管
* 胸壁组织血管
* 食管床动脉分支
* 支气管动脉及其分支
引起胸腔大出血的重要因素
肺的大血管经结扎或缝扎后出现滑脱或撕裂
* 严重大出血的主要因素
* 40例术后血胸 8例为肺动脉
3例肺静脉
1例奇静脉
剖胸止血的指征
* 术后胸腔引流若每小时超过200毫升，并持续呈血性超过3-4小时
* 胸腔引流量少，但心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白指数低下，胸部摄片呈现大片致密阴影
剖胸止血前的治疗
* 备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足
* 中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿
* 血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱
* 凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下
肺栓塞
* 肺栓塞使肺血管床闭塞，导致肺动脉高压和肺通气血流失衡，产生急性肺性心衰和低氧血症
* 肺栓塞是引起胸部手术后患者死亡的一个重要因素，大约5-15%的术后死亡病例是源于严重的肺栓塞
* 进入肺动脉的栓子多是来源于体静脉的血栓
静脉血栓形成的诱因
* 凝血机能的亢进
* 血流缓慢
* 静脉血管受损 如股静脉穿刺
凝血机能亢进
* 手术创伤的应激反应使纤维蛋白溶解系统受到抑制
* 恶性肿瘤组织中可以分泌一些促进凝血机能的生物因子
* 术后入水量的不足亦可促进凝血机能
血流缓慢
* 术中、术后患者相对长时间的卧床
* 术中摆放体位的不当
* 固定器具的压迫
* 肥胖、高龄或合并下肢静脉曲张
防止肺栓塞的发生
* 固定患者体位时应避免器具的压迫
* 注意术中的保暖措施
* 尽可能避免下肢静脉的穿刺
* 定时充气袖带促进术中患者的双下肢的血液回流
* 及时补充入水量，防止患者脱水
* 鼓励患者在卧床期间积极下肢运动、定时翻身以及尽可能早期的下地活动
* 对年老体弱者予以下肢按摩，帮助血液循环
* 积极抗炎，预防败血症
肺栓塞的诊断
* 往往在患者术后经一段时间卧床后初次下地活动行走时突然发生
* 突然剧烈的胸痛、呼吸急促困难、心动过速、紫绀、晕厥，甚至猝死
* 症状的轻重与血栓的大小、栓塞的范围相关
肺栓塞的诊断
* ECG ST段的抬高或压低
* X-ray 由于肺动脉的扩大肺门饱满、肺野的
血管影减少而肺的透亮度增高、局域
肺不张等
* 血气分析 多有血氧分压的下降
以上检查无明显特异性
* 肺血流同位素扫描特别是肺动脉造影是明确诊断的重要手段
肺栓塞的治疗
对急性严重肺栓塞引起心肺功能突然
衰竭者实施紧急心肺复苏抢救外，肺栓塞的治疗不外乎
* 抗凝
* 溶栓
* 手术或介入方法取栓
* 下腔静脉滤网置放
肺栓塞的早期诊断正确率低，死亡率高，症状容易与成人呼吸窘迫综合症、心律失常、肺不张等其他术后并发症相混淆，值得引起广大胸外科医师的高度重视和对术后患者病情变化的深入观察
支气管胸膜瘘
支气管树与胸膜腔之间形成的交通
肺部手术后支气管胸膜瘘的产生
最为重要也是可以预防的因素
* 关闭支气管残端时外科操作细节上的疏忽或失败
其他相关联的因素
* 余肺扩张不全、感染、术前的化疗或放疗、过度的肿瘤清除导致支气管残端完全去血管化、术后过长的机械通气和气压伤等等
不可忽视的因素
* 支气管残端肿瘤的残余
支气管胸膜瘘的预防
* 保证支气管残端严密缝合关闭--关键
* 鼓励患者或使用多种辅助手段帮助患者有效排痰、促进肺部扩张 --必须注意
* 利用其他具有血供组织，如支气管残端周围的胸膜、带蒂的肋间肌肌瓣等覆盖残端
* 尽可能避免支气管残端肿瘤的残余
支气管胸膜瘘的诊断
* 咳嗽症状发生变化--体位、痰
* 胸片的随访--胸腔的液平面 、气管位置等
* 气管镜检查--瘘的大小和发生时间
支气管胸膜瘘的治疗原则
* 彻底引流胸腔积液，促进余肺及时扩张
* 择时关闭瘘口
* 消灭残腔
* 及时胸腔闭式引流
* 引流液--常规分析、细菌培养和药敏
* 针对性的积极抗炎治疗
* 明确瘘口大小及是否并发脓胸(对于尚未发生脓胸的早期较小的支气管胸膜瘘可以继续保持单纯的胸腔闭式引流，以期瘘口的自动愈合 )
已发生脓胸的支气管胸膜瘘的治疗步骤
A. 胸腔引流管引流
1. 抗感染
2. 全身支持
B. 关闭瘘口
1. 小的瘘口
a. 自动愈合
b. 气管镜辅助
2. 大的瘘口
a. 持续引流
b. 带蒂血管化组织的应用
c. 胸廓成形
d. 重新缝合残端
C. 处理脓胸
1. 持续引流
2. 消毒脓腔
3. 填充脓腔
4. 塌陷胸廓
肺部手术后的肺水肿
* 心源性--多由术后左心衰竭所引起
* 非心源性
* 肺部手术导致肺血管床的减少
* 手术对淋巴引流系统的损伤
* 输液量过多或输液速度过快
* 手术创伤的应激反应
* 低氧血症
* 败血症、尿毒血症和休克
肺部手术后的单侧肺水肿--特殊的肺水肿
* 术后突然余肺复张
* "the down lung"综合症 --术中或术后长时间处于某种侧卧位 ......
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