顽固性腹水的诊治.ppt
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参见附件(215KB)。
顽固性腹水的诊治
(refractory ascites)
定 义
* 很难为顽固性腹水下定义,一般认为尽管限制摄盐至1～2g/d或50～100mmol/d以及大剂量利尿药治疗6周(速尿120～160mg/d或安体舒通400～600mg/d),腹水仍大量且腹壁紧张,则称之为顽固性腹水或难治性腹水。
* 但是对于持续时间等有不同的说法。
常见病 因
* 肝硬化失代偿期
* 肝癌门静脉受压或/和腹膜转移
* 重型肝炎
* 腹膜肿瘤
* 心血管疾病
* 肾脏疾病
最常见的病因为肝病晚期
发病机制
* 门静脉高压
* 低蛋百血症
* 腹水感染
* 不能及时有效调整利尿剂和控制钠、水摄入等医源性因素也是不容忽视的问题；
* 患者因大量腹水往往死于腹水感染、肝肾综合征或肝性脑病。
注意寻找并纠正下列因素
* 1.有效血容量不足
* 2.电解质紊乱
* 3.心功能障碍
治 疗
卧床休息
* 直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄，卧床休息可增加肾灌注和钠排泄，增加患者对利尿剂的敏感性
支持治疗
* 有效的支持治疗尤为重要
* 严格低盐饮食
限制钠盐摄入是首要的和基本的治疗，在血钠正常的情况下日摄入量< 2 g,如血钠低于125mmol/L，则只需限制水分摄入。
* 限制水入量(不超过1500ml/天)
支持治疗
补充人体白蛋百
* 白蛋百能提高胶体渗透压，促进腹水吸收，改善肾灌注，白蛋百与利尿剂联合应用能增加利尿剂的效果，对于顽固性腹水患者建议隔日补充10-20g。
支持治疗
* 适时调整利尿剂的品种及剂量
* 对于顽固性腹水患者，多主张安体舒通与速尿联合应用，既可协同作用，又可减少电解质紊乱，最佳的比例为安体舒通：速尿＝100：40，其最大剂量分别为400mg/d和160mg/d，大量使用利尿剂可诱发肝肾综合征。
治疗措施
* 1.扩充血容量，恢复肾小管对利尿剂的敏感性
临床上常因顾及扩容后门静脉压力增高引起食管静脉破裂出血而放弃，但患者大量体液被阻隔在第三间隙，存在明显的血容量不足，肾小球滤过率降低；扩容方法：20%甘露醇250ml+20%人体白蛋百50ml 快速静脉滴注。速尿在甘露醇的协同作用下阻止钠水重吸收。
2.腹腔穿刺放液
* 在积极支持治疗下，放腹水对于那些因腹部高度膨隆而影响呼吸的患者，仍是一种应急的治疗措施；
* 一般每次放2000-3000ml，可重复进行，但每周不宜超过3次；
* 放腹水应与补充人体白蛋百同时进行。
3.前列腺素PGE1治疗
* PGE1可使肾血管扩张，增加肾血流量；
* PGE1有细胞保护作用
4.生长抑素治疗
* 生长抑素及其衍生物能显著降低门静脉压力；
* 可同时增加动脉压，改善肾功能；
5.腹水超滤浓缩回输腹腔
* 已成为目前治疗顽固性腹水的主要方法之一
* 腹水超滤回输静脉因潜在感染、对体循环干扰大而被取代
但是，对于腹腔内有感染，或者肿瘤患者不应进行腹水浓缩回输!
6.经颈静脉肝内门-腔静脉分流术(TIPS)
* 可明显降低门静脉压力，还可预防或治疗食道静脉曲张破裂大出血
*但治疗费用昂贵，易发生肝性脑病
7.腹腔-颈静脉分流术
* 将装有特殊压力感受器和单向阀门的硅胶管一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入上腔静脉，吸气时单向阀门开启，腹水流入体循环，呼气时阀门关闭。
* 但是可能存在阀门失灵及堵塞，上腔静脉血栓形成、明显干扰血液动力学等缺点。
8.人工肝支持系统
* 血浆置换加血浆吸附加高通量透析
* 对毒素、肿瘤坏死因子、白细胞介素有明显的吸附作用
* 腹水中的蛋白质被回输入体循环，血浆胶体渗透压明显提高
* 清除了抗凝物质，解决了大量腹水回输时可诱发的出血，对心血管影响小。
9.结合中药治疗
* 泽泻、茯苓、车前子为良好的利尿剂
* 活血化淤健脾利尿等等。
10. 对于自发性细菌性腹膜炎的治疗
诊断
* 临床表现如发热、腹痛、肌紧张、肝性脑病及肾功能衰竭等；实验室检查发现酸中毒及外周血白细胞计数增多；腹水培养阳性；腹水中性粒细胞计数升高(>250个/mm3)
10. 对于自发性细菌性腹膜炎的治疗
治疗
* 抗感染治疗，抗生素应选择对革兰氏阴性菌有效的药物，首选第三代头孢
* 同时要补充白蛋百
11.肝移植
* 顽固性腹水患者在综合治疗的过程中有条件可积极争取肝移植
* 有报道肝硬化患者发生顽固性腹水，其2年生存率低于50%，行肝移植术后5年生存率高达70%。
顽固性腹水的诊治
(refractory ascites)
定 义
* 很难为顽固性腹水下定义,一般认为尽管限制摄盐至1～2g/d或50～100mmol/d以及大剂量利尿药治疗6周(速尿120～160mg/d或安体舒通400～600mg/d),腹水仍大量且腹壁紧张,则称之为顽固性腹水或难治性腹水。
* 但是对于持续时间等有不同的说法。
常见病 因
* 肝硬化失代偿期
* 肝癌门静脉受压或/和腹膜转移
* 重型肝炎
* 腹膜肿瘤
* 心血管疾病
* 肾脏疾病
最常见的病因为肝病晚期
发病机制
* 门静脉高压
* 低蛋百血症
* 腹水感染
* 不能及时有效调整利尿剂和控制钠、水摄入等医源性因素也是不容忽视的问题；
* 患者因大量腹水往往死于腹水感染、肝肾综合征或肝性脑病。
注意寻找并纠正下列因素
* 1.有效血容量不足
* 2.电解质紊乱
* 3.心功能障碍
治 疗
卧床休息
* 直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄，卧床休息可增加肾灌注和钠排泄，增加患者对利尿剂的敏感性
支持治疗
* 有效的支持治疗尤为重要
* 严格低盐饮食
限制钠盐摄入是首要的和基本的治疗，在血钠正常的情况下日摄入量< 2 g,如血钠低于125mmol/L，则只需限制水分摄入。
* 限制水入量(不超过1500ml/天)
支持治疗
补充人体白蛋百
* 白蛋百能提高胶体渗透压，促进腹水吸收，改善肾灌注，白蛋百与利尿剂联合应用能增加利尿剂的效果，对于顽固性腹水患者建议隔日补充10-20g。
支持治疗
* 适时调整利尿剂的品种及剂量
* 对于顽固性腹水患者，多主张安体舒通与速尿联合应用，既可协同作用，又可减少电解质紊乱，最佳的比例为安体舒通：速尿＝100：40，其最大剂量分别为400mg/d和160mg/d，大量使用利尿剂可诱发肝肾综合征。
治疗措施
* 1.扩充血容量，恢复肾小管对利尿剂的敏感性
临床上常因顾及扩容后门静脉压力增高引起食管静脉破裂出血而放弃，但患者大量体液被阻隔在第三间隙，存在明显的血容量不足，肾小球滤过率降低；扩容方法：20%甘露醇250ml+20%人体白蛋百50ml 快速静脉滴注。速尿在甘露醇的协同作用下阻止钠水重吸收。
2.腹腔穿刺放液
* 在积极支持治疗下，放腹水对于那些因腹部高度膨隆而影响呼吸的患者，仍是一种应急的治疗措施；
* 一般每次放2000-3000ml，可重复进行，但每周不宜超过3次；
* 放腹水应与补充人体白蛋百同时进行。
3.前列腺素PGE1治疗
* PGE1可使肾血管扩张，增加肾血流量；
* PGE1有细胞保护作用
4.生长抑素治疗
* 生长抑素及其衍生物能显著降低门静脉压力；
* 可同时增加动脉压，改善肾功能；
5.腹水超滤浓缩回输腹腔
* 已成为目前治疗顽固性腹水的主要方法之一
* 腹水超滤回输静脉因潜在感染、对体循环干扰大而被取代
但是，对于腹腔内有感染，或者肿瘤患者不应进行腹水浓缩回输!
6.经颈静脉肝内门-腔静脉分流术(TIPS)
* 可明显降低门静脉压力，还可预防或治疗食道静脉曲张破裂大出血
*但治疗费用昂贵，易发生肝性脑病
7.腹腔-颈静脉分流术
* 将装有特殊压力感受器和单向阀门的硅胶管一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入上腔静脉，吸气时单向阀门开启，腹水流入体循环，呼气时阀门关闭。
* 但是可能存在阀门失灵及堵塞，上腔静脉血栓形成、明显干扰血液动力学等缺点。
8.人工肝支持系统
* 血浆置换加血浆吸附加高通量透析
* 对毒素、肿瘤坏死因子、白细胞介素有明显的吸附作用
* 腹水中的蛋白质被回输入体循环，血浆胶体渗透压明显提高
* 清除了抗凝物质，解决了大量腹水回输时可诱发的出血，对心血管影响小。
9.结合中药治疗
* 泽泻、茯苓、车前子为良好的利尿剂
* 活血化淤健脾利尿等等。
10. 对于自发性细菌性腹膜炎的治疗
诊断
* 临床表现如发热、腹痛、肌紧张、肝性脑病及肾功能衰竭等；实验室检查发现酸中毒及外周血白细胞计数增多；腹水培养阳性；腹水中性粒细胞计数升高(>250个/mm3)
10. 对于自发性细菌性腹膜炎的治疗
治疗
* 抗感染治疗，抗生素应选择对革兰氏阴性菌有效的药物，首选第三代头孢
* 同时要补充白蛋百
11.肝移植
* 顽固性腹水患者在综合治疗的过程中有条件可积极争取肝移植
* 有报道肝硬化患者发生顽固性腹水，其2年生存率低于50%，行肝移植术后5年生存率高达70%。
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