主动脉夹层的诊断和治疗.ppt
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主动脉夹层的诊断和治疗
病因
? 要使正常成年人主动脉壁内裂开需500mmHg以上的压力
? 造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷。在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者以弹性纤维的缺少为主。
病因
? 主动脉夹层的危险因素
*动脉粥样硬化(吸烟、脂质紊乱)
*长期高血压
*结缔组织病
*遗传性原纤维病MFS 、EDS
*遗传性血管病
*血管炎 巨细胞性动脉炎、多发性大动脉炎、白塞氏病、奥蒙德病
*减速创伤
*车辆事故、高空跌落
*医源性
主动脉夹层的分类
? De Bakey分类
* Ⅰ型：夹层起自升主动脉并延至降主动脉
* Ⅱ型：局限于升主动脉
* Ⅲ型：夹层起自降主动脉并向远端延伸
? Stanford分类
* A型：凡升主动脉受累者(包括De Bakey Ⅰ ，Ⅱ型)
* B型：降主动脉夹层病变在左锁骨下动脉开口远端(即 De Bakey Ⅲ型)
? 夹层发生2周以内为急性夹层，2周以后为慢性夹层。
临床特征
? 疼痛
? 高血压
? 心血管症状 主动脉瓣关闭不全、心衰、脉 搏改变、心包填塞、胸腔积液
? 神经症状 晕厥、昏迷、截瘫、肢体麻木、视力及大小便障碍
? 压迫症状 Horner综合征、声嘶、上腔静脉综合征、血尿、尿闭
辅助检查
? 心电图排除AMI
? X线疑有主动脉夹层的病例中60% ～ 90%有异常。可见上纵膈或主动脉弓影增宽，外形不规则，有局部隆起。主动脉钙化内膜向中央移位，壁厚≥10mm
辅助检查
? TTE/TEE
* 对诊断升主动脉夹层有重要意义，其敏感性和特异性分别为77%-85%和93%-96%，且易识别并发症。
* 对主动脉夹层的分型，破口定位及主动脉瓣返流的定量分析有重要的诊断价值。
* 对B型夹层的诊断较困难，不能看到夹层的全貌及分类是其主要缺陷。
* TEE对降主动脉夹层也有较高的敏感性和特异性。能诊断管壁血肿、斑块溃疡形成和主动脉创伤。
辅助检查
? CT
* 最常用于疑有主动脉夹层的病人，敏感性>90%，特异性>85%。
* 发现主动脉内膜钙化优于X线平片。
* 可评估主动脉夹层的范围、定位和侧支的受累情况，对主动脉返流、确定裂口部位有一定的局限性。
辅助检查
? MRI
* MRI的准确性、敏感性和特异性最高(近100%)，能极好发现内膜撕裂的位置，主动脉返流、侧支后管受累情况和并发症。
辅助检查
? 主动脉造影
*诊断主动脉夹层的特异性>95% ，但敏感性低于其它诊断技术，特别是不典型夹层。多结合介入治疗一起使用。
*对某些亚型如非交通性夹层、管壁内出血和血肿、斑块破裂的诊断仍有局限性
辅助检查
实验室检查
? 有助于排除其它疾病，可发现C-反应蛋白的增高，溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。
诊断和鉴别诊断
治 疗
治疗原则
? 封闭撕裂的入口，治疗因夹层造成的并发症。
? A型夹层的预后很差，首选外科手术治疗。
? B型夹层预后好于A型夹层，手术治疗引起脊髓损伤、出血等并发症较高。如无缺血并发症，血压可以控制，应首选内科保守治疗和介入治疗。
内科药物治疗
? 止痛用吗啡与镇静剂
? 补充血容量
? 降压收缩压降至100～120mmHg，但不影响心、脑、肾的灌注压。对合并有主动脉大分支阻塞的高血压 病人，因降压可使缺血加重。
*硝普钠开始剂量0.2～ 0.3ug/ (kg·min )， 逐渐增加剂量。血压得到控制后，可同时口服降压药。
内科药物治疗
? 血管扩张剂能增加左室射血速率，应与β阻滞剂联合应用。
*可静注心得安，第一次0.5mg ， 然后1-2mg/3-5min ， 直至心率达到60 ～ 70 次/min ， 或60 分钟内总量达到0.15mg/kg ， 以后每2-4h 静注同等剂量以维持心率。
*也可用美托洛尔或艾司洛尔。艾司洛尔首剂0.5mg/kg ，2-5min 推完，接着0.1 ～ 0.2mg/kg·min 静滴。
内膜造口术
? 适应症 降低假腔绝对压力和假腔与真腔之间的压力差。适用于假腔明显扩大并影响远端血流供应或假腔有破裂危险者。
? 早期的造口术主要用于降主动脉，但改善远端血流的作用有效，现已很少应用。
? 目前应用最多的是腹主动脉分叉处，以缓解急性下肢动脉缺血。
主动脉分支血管支架术
? 主动脉夹层导致分支动脉静态阻塞，主动脉腔与分支动脉存在明显的压力阶差时，是分支血管植入支架的指征。如果分支血管从假腔发出，且血流良好，即使真腔完全闭塞，也无需植入支架。
主动脉覆膜支架术
? 适应症 用带膜支架封闭原发撕裂口，并增大受压的真腔和改善血流，主要适用于B型夹层。如破口位于升主动脉或左锁骨下动脉以近则不合适。
主动脉覆膜支架术
? 介入技术 手术过程在全麻下进行，用硝酸甘油或硝普钠使收缩压降至70 ～ 80 mmHg。
*所选用的支架要有足够的支持力，否则覆膜支架容易变形甚至脱开；此外，人造血管本身要坚固，以免长期的搏动导致磨损和穿孔。
*目前国内使用的覆膜支架有Talent (Mectronic )和Zenith (Cook )。
? 破口封堵失败或封堵不完全
? 覆膜支架移位变形
? 截瘫
? 肾功能衰竭
? 发热
表6-1 主动脉夹层的外科手术、药物
和介入治疗的选择
表6-2 主动脉夹层的外科手术、药物
和介入治疗的选择
主动脉夹层的诊断和治疗
病因
? 要使正常成年人主动脉壁内裂开需500mmHg以上的压力
? 造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷。在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者以弹性纤维的缺少为主。
病因
? 主动脉夹层的危险因素
*动脉粥样硬化(吸烟、脂质紊乱)
*长期高血压
*结缔组织病
*遗传性原纤维病MFS 、EDS
*遗传性血管病
*血管炎 巨细胞性动脉炎、多发性大动脉炎、白塞氏病、奥蒙德病
*减速创伤
*车辆事故、高空跌落
*医源性
主动脉夹层的分类
? De Bakey分类
* Ⅰ型：夹层起自升主动脉并延至降主动脉
* Ⅱ型：局限于升主动脉
* Ⅲ型：夹层起自降主动脉并向远端延伸
? Stanford分类
* A型：凡升主动脉受累者(包括De Bakey Ⅰ ，Ⅱ型)
* B型：降主动脉夹层病变在左锁骨下动脉开口远端(即 De Bakey Ⅲ型)
? 夹层发生2周以内为急性夹层，2周以后为慢性夹层。
临床特征
? 疼痛
? 高血压
? 心血管症状 主动脉瓣关闭不全、心衰、脉 搏改变、心包填塞、胸腔积液
? 神经症状 晕厥、昏迷、截瘫、肢体麻木、视力及大小便障碍
? 压迫症状 Horner综合征、声嘶、上腔静脉综合征、血尿、尿闭
辅助检查
? 心电图排除AMI
? X线疑有主动脉夹层的病例中60% ～ 90%有异常。可见上纵膈或主动脉弓影增宽，外形不规则，有局部隆起。主动脉钙化内膜向中央移位，壁厚≥10mm
辅助检查
? TTE/TEE
* 对诊断升主动脉夹层有重要意义，其敏感性和特异性分别为77%-85%和93%-96%，且易识别并发症。
* 对主动脉夹层的分型，破口定位及主动脉瓣返流的定量分析有重要的诊断价值。
* 对B型夹层的诊断较困难，不能看到夹层的全貌及分类是其主要缺陷。
* TEE对降主动脉夹层也有较高的敏感性和特异性。能诊断管壁血肿、斑块溃疡形成和主动脉创伤。
辅助检查
? CT
* 最常用于疑有主动脉夹层的病人，敏感性>90%，特异性>85%。
* 发现主动脉内膜钙化优于X线平片。
* 可评估主动脉夹层的范围、定位和侧支的受累情况，对主动脉返流、确定裂口部位有一定的局限性。
辅助检查
? MRI
* MRI的准确性、敏感性和特异性最高(近100%)，能极好发现内膜撕裂的位置，主动脉返流、侧支后管受累情况和并发症。
辅助检查
? 主动脉造影
*诊断主动脉夹层的特异性>95% ，但敏感性低于其它诊断技术，特别是不典型夹层。多结合介入治疗一起使用。
*对某些亚型如非交通性夹层、管壁内出血和血肿、斑块破裂的诊断仍有局限性
辅助检查
实验室检查
? 有助于排除其它疾病，可发现C-反应蛋白的增高，溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。
诊断和鉴别诊断
治 疗
治疗原则
? 封闭撕裂的入口，治疗因夹层造成的并发症。
? A型夹层的预后很差，首选外科手术治疗。
? B型夹层预后好于A型夹层，手术治疗引起脊髓损伤、出血等并发症较高。如无缺血并发症，血压可以控制，应首选内科保守治疗和介入治疗。
内科药物治疗
? 止痛用吗啡与镇静剂
? 补充血容量
? 降压收缩压降至100～120mmHg，但不影响心、脑、肾的灌注压。对合并有主动脉大分支阻塞的高血压 病人，因降压可使缺血加重。
*硝普钠开始剂量0.2～ 0.3ug/ (kg·min )， 逐渐增加剂量。血压得到控制后，可同时口服降压药。
内科药物治疗
? 血管扩张剂能增加左室射血速率，应与β阻滞剂联合应用。
*可静注心得安，第一次0.5mg ， 然后1-2mg/3-5min ， 直至心率达到60 ～ 70 次/min ， 或60 分钟内总量达到0.15mg/kg ， 以后每2-4h 静注同等剂量以维持心率。
*也可用美托洛尔或艾司洛尔。艾司洛尔首剂0.5mg/kg ，2-5min 推完，接着0.1 ～ 0.2mg/kg·min 静滴。
内膜造口术
? 适应症 降低假腔绝对压力和假腔与真腔之间的压力差。适用于假腔明显扩大并影响远端血流供应或假腔有破裂危险者。
? 早期的造口术主要用于降主动脉，但改善远端血流的作用有效，现已很少应用。
? 目前应用最多的是腹主动脉分叉处，以缓解急性下肢动脉缺血。
主动脉分支血管支架术
? 主动脉夹层导致分支动脉静态阻塞，主动脉腔与分支动脉存在明显的压力阶差时，是分支血管植入支架的指征。如果分支血管从假腔发出，且血流良好，即使真腔完全闭塞，也无需植入支架。
主动脉覆膜支架术
? 适应症 用带膜支架封闭原发撕裂口，并增大受压的真腔和改善血流，主要适用于B型夹层。如破口位于升主动脉或左锁骨下动脉以近则不合适。
主动脉覆膜支架术
? 介入技术 手术过程在全麻下进行，用硝酸甘油或硝普钠使收缩压降至70 ～ 80 mmHg。
*所选用的支架要有足够的支持力，否则覆膜支架容易变形甚至脱开；此外，人造血管本身要坚固，以免长期的搏动导致磨损和穿孔。
*目前国内使用的覆膜支架有Talent (Mectronic )和Zenith (Cook )。
? 破口封堵失败或封堵不完全
? 覆膜支架移位变形
? 截瘫
? 肾功能衰竭
? 发热
表6-1 主动脉夹层的外科手术、药物
和介入治疗的选择
表6-2 主动脉夹层的外科手术、药物
和介入治疗的选择
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