无创通气.ppt
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参见附件(176KB)。
无创通气
概述
* 定义：
无创通气(NIV,non-invasivventilation)是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。此处NIV主要是指经鼻面罩进行的正压通气。
概述
长期以来，在治疗呼吸衰竭时经气管插管或气管切开连接呼吸机一直是机械通气治疗的首选途径，NIV并未受到重视和发展。至20世纪70年代后期和80年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人-机连接界面材料的不断改进，经面罩实施CPAP和间歇正压通气(IPPV)的应用才逐渐增多。特别是20世纪90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NIV的有效性和可依从性，认为NIV在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为急性呼衰(特别是COPD呼衰)患者的一线治疗方法。
适应症
* 以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭；
* 心源性肺水肿；
* 对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时NIV也可起到一定的作用；
* 对严重的肺部感染和ARDS患者早期应用NIV可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件；
* NIV还可用于重症支气管哮喘、拔管后的急性呼吸衰竭、手术后呼吸衰竭、创伤后呼吸衰竭、肺不张及肺部感染合并呼吸衰竭时的治疗。
适应症
临床上在掌握NIV适应症时应根据患者病情轻重，患者对NIV的接受和配合应用情况及使用者对NIV技术操作的熟悉程度等因素综合判断。对大多数患者来说并没有绝对的适应证和禁忌证，不同原因导致的急性呼吸衰竭应区别对待，着重观察对NIV治疗的反应。如病例选择得当，操作技术规范正确，绝大多数急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免气管插管。
禁忌症
* 心跳、呼吸骤停；
* 血流动力学不稳定(存在休克、严重的心律失常等)者；
* 需要保护气道者(如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血)；
* 严重脑病患者(应注意神志障碍不是COPD高碳酸血症呼吸衰竭的禁忌证)；
* 面部手术、创伤或畸形；
* 上气道阻塞。
禁忌症
COPD二氧化碳潴留引起的意识障碍不是NIV的禁忌证，经有效的无创辅助通气后绝大多数患者神志状况会明显改善，当伴有严重的肺感染或心功能不全，呼吸道分泌物多且排出困难时多需首先气管插管，待感染控制，分泌物减少后及早拔管，用无创通气代替有创通气，使疲劳的呼吸肌得到进一步恢复和休息，这种有创到无创的序贯治疗可明显缩短住ICU的时间、减少呼吸机相关肺炎的发生率，降低医疗费用。
NIV治疗的优缺点
优点：避免了插管的并发症，如：局部创伤、需要 镇静剂、呼吸机相关肺炎、痛苦不适；声带 功能完好，可以说话，咳痰，进食，不需考 虑紧急插管。
缺点：面部受压、皮肤坏死；面目漏气；有误吸的 危险；可引起腹胀；连接脱落后导致低氧血 症或CO2潴留；一般缺少完整的监测装置有 时病人难以接受。
NIV的实施方法
* 1.人-机界面的选择
鼻罩的优缺点：优点为死腔小(约105m1)，发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等。缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗效，对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻累通气，无效时换用鼻面罩。
鼻面罩的优缺点：优点为漏气较少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼吸衰竭时应首选鼻面罩。缺点为死腔较大(约250m1左右)，进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸，当面罩内压力>25cmH2O时胃肠胀气发生率高。
NIV的实施方法
无论采取那种面罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，对吸入气体的加温和加湿功能并末受到很大影响.因此，气道湿化一般不存在很大问题，可连接湿化器，但不需通电加热。由面罩引起的不适是患者不能耐受NIV治疗的主要原因。因此面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降，固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激。当有明显的胃肠胀气时应降低压力并插胃管，可用胶带密封胃管与面罩的交界处。
NIV的实施方法
* 2. 呼吸机和通气模式的选择、参数设定及监测
呼吸机的选择：
常规急救用呼吸机和专门为NIV设计的便携式小型无创通气机都可用于进行NIV治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备是其优点，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。目前先进的新型呼吸机都具备有创和无创通气的双重功能，以便在无创治疗无效时便利地转换为有创通气。无创通气机(BiPAP，PB-335等)内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。具体选择哪种呼吸机应根据现有条件、医护人员接受训练的情况和习惯等确定，不论哪种呼吸机，如应用得当均能取得良好效果。
NIV的实施方法
* 模式选择：
压力控制(PCV)
压力支持(PSV)
PSV十CPAP
NIV的实施方法
* 参数设置：
O2:Sa02>90%
CPAP:3-5cmH 2O
PSV:(每次递增2-3cmH20，不超过25cmH20
RR:25次/min
VT(呼出):7m1/kg
NIV的实施方法
当使用PSV十CPAP存在明显的漏气时应做如下处理：
1.确定是否有呼气潮气量的改
2.重新调整面罩的位置并固定头带；
3.用防护罩或胶带密封漏气处；
4.在允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平;
5.换用密封效果好的面罩；
6.经上述处理仍存在严重的漏气或通气效果不佳时应采 用PCV、A/C、IMV、SIMV，压力报警限小40cmH2O。
NIV的实施方法
治疗期间主要的监侧内容包括：
1.患者的主观反应(呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等)
2.主要生命体征的客观反应(呼吸频率、血压、心率的改善)；
3.呼吸生理指标的变化(无创血氧饱和度监测、呼气潮气量及动脉血气改善)；
4.面罩情况(是否合适、有无漏气及舒适度)；
5.有无并发症发生(胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等)；
NIV的实施方法
6. 通过视诊和触诊确定有无辅助呼吸肌(胸锁乳突肌及胸腹部肌肉的收缩)参与呼吸；
7.及时评估患者对治疗的反应，经有效的NIV治疗，大多数轻、中度二氧化碳潴留性呼吸衰竭在4-6h后病情会明显好转。NIV治疗的时间可根据病情灵活掌握，病情重时通气时间应长，有的甚至还需要夜间通气.通气间歇期间可排痰、进食或进行气雾剂吸入治疗等。
NIV在COPD呼吸衰竭患者中的应用
* COPD呼吸衰竭的主要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性PEEP(PEEPi)，呼吸肌疲劳等。
* 早期应用NIV辅助患者自主呼吸可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率。
NIV在COPD呼吸衰竭患者中的应用
* NIV正成为COPD呼哀患者的一线治疗方法，联合应用PSV十CPAP疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心力衰竭时效果差，多需有创通气。
* NIV利用率极低，造成这一现象的主要原因是医务人员缺乏训练、资金缺乏及怀疑NIV的疗效，因此需对病例及治疗时机的选择、治疗方案等问题建立可供参考的标准。
NIV在重症哮喘中的应用
* 哮喘患者存在着严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气(PEEPi平均为9-19cmH2O)，使呼吸功明显增加、后期出现呼吸肌疲劳、低血压，心律失常、呼吸性酸中毒及意识障碍等表现。
* 应用有创通气发生气压伤等呼吸机相关并发症的概率高，而大多数有插管指征的哮喘持续状态患者经面罩辅助通气和强化药物治疗都能避免气管插管，因此，NIV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。
NIV在重症哮喘中的应用
作用机制：
1.扩张支气管，降低气道阻力，7cmH20的CPAP可使小支气管的直径增加1mm，而使中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力；
2.使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；
3.使呼吸肌得到休息、抵消PEEPi，减少呼吸功，认为治疗哮喘时的最佳CPAP水平为5.3土 2.8cmH2O；
4.减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。
NIV在心源性水肿中的应用
* NIV在心源性肺水肿中应用的适应征
1.急性心源性肺水肿无休克、严重的心律失常和心肌缺血存在时；
2.慢性充血性心力衰竭。
NIV在心源性水肿中的应用
* NIV治疗心力衰竭的机制为：心脏和周围循环系统对正压机械通气(特别是应用CPAP/PEEP时)的反应受多因素的影响，胸腔内压增高后能否改善心排出量主要取决于静脉回心血量和心脏射血功能两方面的平衡，自主神经功能、肺内血管的顺应性等有时也起很重要的作用。应用CPAP/PEEP后回心血量降低，但另一方面升高的胸内压可传递至胸主动脉，使胸主动脉内压力较外周动脉压力相对增高，减轻了心脏的后负荷，改善心功能，这种作用在胸主动脉顺应性好的青年人更为突出。其他机制还包括改善气体交换，减少呼吸肌做功从而降低了心肌氧耗量，降低交感神经张力，减轻缩血管效应等。
NIV在术后呼吸衰竭
和术后肺不张中的应用
* 胸部和上腹部手术后的主要呼吸生理改变为功能残气量、用力肺活量及Pa02降低。术后应用面罩CPAP可明显增加功能残气量，改善气体交换，术后早期应用，多数患者能取得良好效果，避免气管插管。
* PSV可取得与CPAP类似的效果。
NIV在术后呼吸衰竭
和术后肺不张中的应用
* 传统预防和治疗术后肺不张的方法为用力呼吸、深咳嗽等，需病人神志清醒、积极配合。
* 在自主呼吸时间段应用CPAP也可预防和治疗术后肺不张，7.5cmH2O的CPAP可加快术后功能残气量的恢复，减少肺不张的发生率。对已发生肺不张者，30cmH2O的CPAP能很快改善患者的气体交换功能，消除肺部影像学异常，减少插管率。CPAP对术后肺不张的疗效优于常规方法。
NIV在拨管后呼吸衰竭中的应用
* 当引起呼吸衰竭的原因被纠正后，及早拔管用无创通气的方法代替有创通气是可行的。对拔管后患者迅速用NIV续贯治疗或选择拔管后出现呼吸衰竭的患者进行NIV辅助呼吸都能取得良好效果。
* 无创通气手段有助于早期撤机，特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰竭撤机中的意义有待于进一步验证。
小结
NIV对多种类型的急性呼吸衰竭具有良好作用，只要病例选择得当，耐心对病人进行教育，细致操作和调节呼吸机，能使很大一部分患者避免气管插管。NIV值得临床医生重视和应用。
谢 谢 !......（后略) ......
无创通气
概述
* 定义：
无创通气(NIV,non-invasivventilation)是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。此处NIV主要是指经鼻面罩进行的正压通气。
概述
长期以来，在治疗呼吸衰竭时经气管插管或气管切开连接呼吸机一直是机械通气治疗的首选途径，NIV并未受到重视和发展。至20世纪70年代后期和80年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人-机连接界面材料的不断改进，经面罩实施CPAP和间歇正压通气(IPPV)的应用才逐渐增多。特别是20世纪90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NIV的有效性和可依从性，认为NIV在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为急性呼衰(特别是COPD呼衰)患者的一线治疗方法。
适应症
* 以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭；
* 心源性肺水肿；
* 对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时NIV也可起到一定的作用；
* 对严重的肺部感染和ARDS患者早期应用NIV可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件；
* NIV还可用于重症支气管哮喘、拔管后的急性呼吸衰竭、手术后呼吸衰竭、创伤后呼吸衰竭、肺不张及肺部感染合并呼吸衰竭时的治疗。
适应症
临床上在掌握NIV适应症时应根据患者病情轻重，患者对NIV的接受和配合应用情况及使用者对NIV技术操作的熟悉程度等因素综合判断。对大多数患者来说并没有绝对的适应证和禁忌证，不同原因导致的急性呼吸衰竭应区别对待，着重观察对NIV治疗的反应。如病例选择得当，操作技术规范正确，绝大多数急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免气管插管。
禁忌症
* 心跳、呼吸骤停；
* 血流动力学不稳定(存在休克、严重的心律失常等)者；
* 需要保护气道者(如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血)；
* 严重脑病患者(应注意神志障碍不是COPD高碳酸血症呼吸衰竭的禁忌证)；
* 面部手术、创伤或畸形；
* 上气道阻塞。
禁忌症
COPD二氧化碳潴留引起的意识障碍不是NIV的禁忌证，经有效的无创辅助通气后绝大多数患者神志状况会明显改善，当伴有严重的肺感染或心功能不全，呼吸道分泌物多且排出困难时多需首先气管插管，待感染控制，分泌物减少后及早拔管，用无创通气代替有创通气，使疲劳的呼吸肌得到进一步恢复和休息，这种有创到无创的序贯治疗可明显缩短住ICU的时间、减少呼吸机相关肺炎的发生率，降低医疗费用。
NIV治疗的优缺点
优点：避免了插管的并发症，如：局部创伤、需要 镇静剂、呼吸机相关肺炎、痛苦不适；声带 功能完好，可以说话，咳痰，进食，不需考 虑紧急插管。
缺点：面部受压、皮肤坏死；面目漏气；有误吸的 危险；可引起腹胀；连接脱落后导致低氧血 症或CO2潴留；一般缺少完整的监测装置有 时病人难以接受。
NIV的实施方法
* 1.人-机界面的选择
鼻罩的优缺点：优点为死腔小(约105m1)，发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等。缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗效，对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻累通气，无效时换用鼻面罩。
鼻面罩的优缺点：优点为漏气较少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼吸衰竭时应首选鼻面罩。缺点为死腔较大(约250m1左右)，进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸，当面罩内压力>25cmH2O时胃肠胀气发生率高。
NIV的实施方法
无论采取那种面罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，对吸入气体的加温和加湿功能并末受到很大影响.因此，气道湿化一般不存在很大问题，可连接湿化器，但不需通电加热。由面罩引起的不适是患者不能耐受NIV治疗的主要原因。因此面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降，固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激。当有明显的胃肠胀气时应降低压力并插胃管，可用胶带密封胃管与面罩的交界处。
NIV的实施方法
* 2. 呼吸机和通气模式的选择、参数设定及监测
呼吸机的选择：
常规急救用呼吸机和专门为NIV设计的便携式小型无创通气机都可用于进行NIV治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备是其优点，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。目前先进的新型呼吸机都具备有创和无创通气的双重功能，以便在无创治疗无效时便利地转换为有创通气。无创通气机(BiPAP，PB-335等)内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。具体选择哪种呼吸机应根据现有条件、医护人员接受训练的情况和习惯等确定，不论哪种呼吸机，如应用得当均能取得良好效果。
NIV的实施方法
* 模式选择：
压力控制(PCV)
压力支持(PSV)
PSV十CPAP
NIV的实施方法
* 参数设置：
O2:Sa02>90%
CPAP:3-5cmH 2O
PSV:(每次递增2-3cmH20，不超过25cmH20
RR:25次/min
VT(呼出):7m1/kg
NIV的实施方法
当使用PSV十CPAP存在明显的漏气时应做如下处理：
1.确定是否有呼气潮气量的改
2.重新调整面罩的位置并固定头带；
3.用防护罩或胶带密封漏气处；
4.在允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平;
5.换用密封效果好的面罩；
6.经上述处理仍存在严重的漏气或通气效果不佳时应采 用PCV、A/C、IMV、SIMV，压力报警限小40cmH2O。
NIV的实施方法
治疗期间主要的监侧内容包括：
1.患者的主观反应(呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等)
2.主要生命体征的客观反应(呼吸频率、血压、心率的改善)；
3.呼吸生理指标的变化(无创血氧饱和度监测、呼气潮气量及动脉血气改善)；
4.面罩情况(是否合适、有无漏气及舒适度)；
5.有无并发症发生(胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等)；
NIV的实施方法
6. 通过视诊和触诊确定有无辅助呼吸肌(胸锁乳突肌及胸腹部肌肉的收缩)参与呼吸；
7.及时评估患者对治疗的反应，经有效的NIV治疗，大多数轻、中度二氧化碳潴留性呼吸衰竭在4-6h后病情会明显好转。NIV治疗的时间可根据病情灵活掌握，病情重时通气时间应长，有的甚至还需要夜间通气.通气间歇期间可排痰、进食或进行气雾剂吸入治疗等。
NIV在COPD呼吸衰竭患者中的应用
* COPD呼吸衰竭的主要呼吸生理改变为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性PEEP(PEEPi)，呼吸肌疲劳等。
* 早期应用NIV辅助患者自主呼吸可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率。
NIV在COPD呼吸衰竭患者中的应用
* NIV正成为COPD呼哀患者的一线治疗方法，联合应用PSV十CPAP疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心力衰竭时效果差，多需有创通气。
* NIV利用率极低，造成这一现象的主要原因是医务人员缺乏训练、资金缺乏及怀疑NIV的疗效，因此需对病例及治疗时机的选择、治疗方案等问题建立可供参考的标准。
NIV在重症哮喘中的应用
* 哮喘患者存在着严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气(PEEPi平均为9-19cmH2O)，使呼吸功明显增加、后期出现呼吸肌疲劳、低血压，心律失常、呼吸性酸中毒及意识障碍等表现。
* 应用有创通气发生气压伤等呼吸机相关并发症的概率高，而大多数有插管指征的哮喘持续状态患者经面罩辅助通气和强化药物治疗都能避免气管插管，因此，NIV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。
NIV在重症哮喘中的应用
作用机制：
1.扩张支气管，降低气道阻力，7cmH20的CPAP可使小支气管的直径增加1mm，而使中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力；
2.使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；
3.使呼吸肌得到休息、抵消PEEPi，减少呼吸功，认为治疗哮喘时的最佳CPAP水平为5.3土 2.8cmH2O；
4.减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。
NIV在心源性水肿中的应用
* NIV在心源性肺水肿中应用的适应征
1.急性心源性肺水肿无休克、严重的心律失常和心肌缺血存在时；
2.慢性充血性心力衰竭。
NIV在心源性水肿中的应用
* NIV治疗心力衰竭的机制为：心脏和周围循环系统对正压机械通气(特别是应用CPAP/PEEP时)的反应受多因素的影响，胸腔内压增高后能否改善心排出量主要取决于静脉回心血量和心脏射血功能两方面的平衡，自主神经功能、肺内血管的顺应性等有时也起很重要的作用。应用CPAP/PEEP后回心血量降低，但另一方面升高的胸内压可传递至胸主动脉，使胸主动脉内压力较外周动脉压力相对增高，减轻了心脏的后负荷，改善心功能，这种作用在胸主动脉顺应性好的青年人更为突出。其他机制还包括改善气体交换，减少呼吸肌做功从而降低了心肌氧耗量，降低交感神经张力，减轻缩血管效应等。
NIV在术后呼吸衰竭
和术后肺不张中的应用
* 胸部和上腹部手术后的主要呼吸生理改变为功能残气量、用力肺活量及Pa02降低。术后应用面罩CPAP可明显增加功能残气量，改善气体交换，术后早期应用，多数患者能取得良好效果，避免气管插管。
* PSV可取得与CPAP类似的效果。
NIV在术后呼吸衰竭
和术后肺不张中的应用
* 传统预防和治疗术后肺不张的方法为用力呼吸、深咳嗽等，需病人神志清醒、积极配合。
* 在自主呼吸时间段应用CPAP也可预防和治疗术后肺不张，7.5cmH2O的CPAP可加快术后功能残气量的恢复，减少肺不张的发生率。对已发生肺不张者，30cmH2O的CPAP能很快改善患者的气体交换功能，消除肺部影像学异常，减少插管率。CPAP对术后肺不张的疗效优于常规方法。
NIV在拨管后呼吸衰竭中的应用
* 当引起呼吸衰竭的原因被纠正后，及早拔管用无创通气的方法代替有创通气是可行的。对拔管后患者迅速用NIV续贯治疗或选择拔管后出现呼吸衰竭的患者进行NIV辅助呼吸都能取得良好效果。
* 无创通气手段有助于早期撤机，特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰竭撤机中的意义有待于进一步验证。
小结
NIV对多种类型的急性呼吸衰竭具有良好作用，只要病例选择得当，耐心对病人进行教育，细致操作和调节呼吸机，能使很大一部分患者避免气管插管。NIV值得临床医生重视和应用。
谢 谢 !......（后略) ......
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