脑卒中紧急诊治规范.ppt
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参见附件(246KB)。
脑卒中紧急诊治规范
中山大学附属一院脑血管科
苏镇培
脑卒中的紧急诊断
诊断关键：综合临床信息
时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。
1.临床检查：
OCSP分型法(重点TACI和POCI)。与评分法结合。
2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的金标准(梗塞24小时内不肯定)。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。
3.TCD判断MCA、BA血流状态。
诊断方法的集成、整合 -临床实用诊断系统
? 临床表现为主(OCSP分型)。
? 集成整合快速、简便、经济的辅助检查方法(CT、TCD、监护)。
? 时间：选择合适检查时间，注意动态、时效性。
? 其实是信息的综合集成。
大、中、小脑梗塞
临床OCSP分型法
(采用Bamford等提出的)
1.全前循环梗塞(TACI) 2.部分前循环梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞(LACI)
4.后循环梗塞(POCI)
传统OCSP分型标准
? 全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。
? 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。
? 后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞
? 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。
NIH卒中评分
卒中快速OCSP分型法
皮层症状 长束症状
? TACS (≥1项)(3部位)
? PACS (≥1项)(2或1部位)
? LACS (0)(纯3或2部位)
? POCS (0或≥1项) (交叉体征)
二、超出时间窗期者
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
信息(评估项目)
呼吸ABC
心率ABC
1. 全身情况血压 ABC
体温ABC
意识意识障碍A清醒 C
2 . OCSP分型 TACIA
PACIB
LACIC
POCIABC
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
治疗决策
分型为C者： 1.24小时后CT； 2.维持血压稳定； 3.不用特异治疗。
分型为A，B者：1.补液，查血常规(HCT) 、血糖、血生化、凝血三项。
2.急查CT
3.重症监护和脱水降颅压治疗。
4.维持生命体征稳定。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
紧急处理
急重型
? 1. 保证气道通畅不缺氧
? 2. 血压、血容量稳定(输液，同时查血常规，生化)。
? 3. 处理急性颅高压
? 4. 送检查CT(疑SAH需抬送)
轻型24小时后CT；观察、对症
影像诊断检查
CT
? 是最重要、最有用的首项检查。
? 尽可能早做以排除出血性卒中。
? CT对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网膜下腔出血可达95%。
? 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释(除外陈旧病灶)。
? 急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。
脑水肿、颅高压严重程度评估
? 意识障碍程度
? CT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度；有无脑疝。
? TCD：动态监测血流速度与搏动指数可定性反映颅内压。
? 脱水降颅压试验治疗
CT后处理(多科会诊)
? 是否送SCU，紧急溶栓？
? 是否请脑外科处理？
? 必要的化验检查
? 维持生命体征稳定
? 脱水和降压治疗要慎重。
静脉溶栓规范
适应证：
? 年龄：<75岁，一般情况可。
无昏睡、昏迷等明显意识障碍。
? 时间窗内(前循环<6小时，后循环<12小时)
? OCSP分型属TACI、PACI和POCI。
? CT除外有明显新鲜低密度灶。
? 家属知情同意。
禁忌证
? 有出血病史；
? 近6个月脑梗塞史。
? 未控制的高血压>180/100或收缩压<100mmHg。
? 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。
方法
? 尿激酶(UK)150万U(体重较轻者可用100万U)，溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。(先查或同时查血常规、凝血三项)。
? 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。
? 一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。
? 可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。
扩容稳压治疗规范
? 适应证 适用型、期
1.急重型-时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。
6-12小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。
2.小梗塞、腔梗-急性期。
实施方法
? 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml；
? 时间窗分型、分期，判断是否适应证；
? 扩容药物：
等渗盐水
胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。
6%贺斯(羟乙基淀粉)或4%琥珀酰
明胶(佳乐施)500ml, 30-40min内输完。
如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。
观察指标
? 血压(维持150-170mmHg，或较原血压升高10%)；
? HCT(维持在30~40%)
? 平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。
? CVP(维持于8～12cmH2o)。
? TCD动态测MCA血流变化可视为血流量改变。
? 潜在危险：
过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、心衰等危险，应严格监测。
脱水降颅压治疗规范
适应证和禁忌证
? 有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征或前循环病变有明显意识障碍者。
? CT 证实有较大病灶并有水肿或占位效应者。
? 伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫正。
? 严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。
实施方法(视严重程度选用)
? (1)20%甘露醇125ml ~250mlq6h~24h 快速滴入；
(2)速尿 40mgq6h~q24h静注。可交替使用。
? 对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治疗的头1~2天，应适当控制补液量，一般要求24小时的入量应少于液体总排出量的500~1000ml左右，处于轻度脱水状态；第3~4天后，若颅内高压基本缓解，则应尽可能使24小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜的。
? 粗略的计算方法为：每日总入量=生理维持量=总一天尿量+500ml。
注意事项
? 总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压和损害心、肾功能。
? 属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实际病情个体化处理。
? 观察指标：
血压、HCT、血渗透压、平均每小时尿量和24小时尿量，静脉充盁度。
CVP(维持于8～10cmH2o)。
脑卒中紧急诊治规范
中山大学附属一院脑血管科
苏镇培
脑卒中的紧急诊断
诊断关键：综合临床信息
时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。
1.临床检查：
OCSP分型法(重点TACI和POCI)。与评分法结合。
2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的金标准(梗塞24小时内不肯定)。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。
3.TCD判断MCA、BA血流状态。
诊断方法的集成、整合 -临床实用诊断系统
? 临床表现为主(OCSP分型)。
? 集成整合快速、简便、经济的辅助检查方法(CT、TCD、监护)。
? 时间：选择合适检查时间，注意动态、时效性。
? 其实是信息的综合集成。
大、中、小脑梗塞
临床OCSP分型法
(采用Bamford等提出的)
1.全前循环梗塞(TACI) 2.部分前循环梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞(LACI)
4.后循环梗塞(POCI)
传统OCSP分型标准
? 全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。
? 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。
? 后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞
? 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。
NIH卒中评分
卒中快速OCSP分型法
皮层症状 长束症状
? TACS (≥1项)(3部位)
? PACS (≥1项)(2或1部位)
? LACS (0)(纯3或2部位)
? POCS (0或≥1项) (交叉体征)
二、超出时间窗期者
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信息(评估项目)
呼吸ABC
心率ABC
1. 全身情况血压 ABC
体温ABC
意识意识障碍A清醒 C
2 . OCSP分型 TACIA
PACIB
LACIC
POCIABC
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治疗决策
分型为C者： 1.24小时后CT； 2.维持血压稳定； 3.不用特异治疗。
分型为A，B者：1.补液，查血常规(HCT) 、血糖、血生化、凝血三项。
2.急查CT
3.重症监护和脱水降颅压治疗。
4.维持生命体征稳定。
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紧急处理
急重型
? 1. 保证气道通畅不缺氧
? 2. 血压、血容量稳定(输液，同时查血常规，生化)。
? 3. 处理急性颅高压
? 4. 送检查CT(疑SAH需抬送)
轻型24小时后CT；观察、对症
影像诊断检查
CT
? 是最重要、最有用的首项检查。
? 尽可能早做以排除出血性卒中。
? CT对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网膜下腔出血可达95%。
? 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释(除外陈旧病灶)。
? 急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。
脑水肿、颅高压严重程度评估
? 意识障碍程度
? CT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度；有无脑疝。
? TCD：动态监测血流速度与搏动指数可定性反映颅内压。
? 脱水降颅压试验治疗
CT后处理(多科会诊)
? 是否送SCU，紧急溶栓？
? 是否请脑外科处理？
? 必要的化验检查
? 维持生命体征稳定
? 脱水和降压治疗要慎重。
静脉溶栓规范
适应证：
? 年龄：<75岁，一般情况可。
无昏睡、昏迷等明显意识障碍。
? 时间窗内(前循环<6小时，后循环<12小时)
? OCSP分型属TACI、PACI和POCI。
? CT除外有明显新鲜低密度灶。
? 家属知情同意。
禁忌证
? 有出血病史；
? 近6个月脑梗塞史。
? 未控制的高血压>180/100或收缩压<100mmHg。
? 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。
方法
? 尿激酶(UK)150万U(体重较轻者可用100万U)，溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。(先查或同时查血常规、凝血三项)。
? 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。
? 一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。
? 可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。
扩容稳压治疗规范
? 适应证 适用型、期
1.急重型-时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。
6-12小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。
2.小梗塞、腔梗-急性期。
实施方法
? 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml；
? 时间窗分型、分期，判断是否适应证；
? 扩容药物：
等渗盐水
胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。
6%贺斯(羟乙基淀粉)或4%琥珀酰
明胶(佳乐施)500ml, 30-40min内输完。
如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。
观察指标
? 血压(维持150-170mmHg，或较原血压升高10%)；
? HCT(维持在30~40%)
? 平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。
? CVP(维持于8～12cmH2o)。
? TCD动态测MCA血流变化可视为血流量改变。
? 潜在危险：
过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、心衰等危险，应严格监测。
脱水降颅压治疗规范
适应证和禁忌证
? 有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征或前循环病变有明显意识障碍者。
? CT 证实有较大病灶并有水肿或占位效应者。
? 伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫正。
? 严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。
实施方法(视严重程度选用)
? (1)20%甘露醇125ml ~250mlq6h~24h 快速滴入；
(2)速尿 40mgq6h~q24h静注。可交替使用。
? 对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治疗的头1~2天，应适当控制补液量，一般要求24小时的入量应少于液体总排出量的500~1000ml左右，处于轻度脱水状态；第3~4天后，若颅内高压基本缓解，则应尽可能使24小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜的。
? 粗略的计算方法为：每日总入量=生理维持量=总一天尿量+500ml。
注意事项
? 总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压和损害心、肾功能。
? 属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实际病情个体化处理。
? 观察指标：
血压、HCT、血渗透压、平均每小时尿量和24小时尿量，静脉充盁度。
CVP(维持于8～10cmH2o)。
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