肺栓塞的诊治及监护.ppt
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参见附件(3643kb)。
肺栓塞的诊治及监护
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京呼吸疾病研究所
杨媛华
相关概念
* 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
* 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
* 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
流行病学特点
? 多发性-发病率高
? 少诊断-漏诊与误诊率高
? 多学科性-病人分布的多学科性
-诊断治疗的多学科性
? 死亡率高
肺栓塞的发病率高-朝阳医院示例
死亡率情况
? 11%的急性PTE病人在1h内死亡
? 在40 000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死
? 猝死病例中，有2-15%的PTE
? 暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡
静脉血栓形成的危险因素
* 静脉血栓形成三要素-Virchow 三要素
? 血液淤滞
? 血液高凝
? 血管壁损伤
肺栓塞的发病过程
肺栓塞的病理生理学变化
* 肺循环血流动力学改变
? 机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。
* 呼吸功能改变
? 肺通气/血流比例失常
? 肺通气量降低
? 肺萎陷-- 导致缺氧和二氧化碳排出障碍
肺栓塞临床分型
* 大面积PTE：临床表现休克或低血压
? 标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。
* 非大面积PTE
? 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱
临床表现
* 症状
? 呼吸困难--劳力性呼吸困难
? 胸痛
* 胸膜炎性胸痛
* 心绞痛样胸痛
? 晕厥
? 休克--心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性
? 烦躁不安、惊恐
? 其他
临床表现
* 体征--呼吸/肺部体征
? 呼吸频率增加
? 紫绀
? 细湿罗音， 哮鸣音
? 胸膜炎 / 胸水的体征
胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间
血性胸水时提示肺梗塞
? 肺野血管杂音
? 肺实变 / 肺不张征
临床表现
* 体征--心血管体征
? 心动过速
? 右心扩大征
? 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂
? 收缩期喷射性杂音
? 三尖瓣返流性杂音
? 右心室奔马律
? 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿
临床表现
* 体征--下肢静脉
? 下肢深静脉血栓形成(DVT)是肺栓塞的标志(marker)
? 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。
? 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。
? 约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。
动脉血气分析特点
* 低氧血症
PaO2 <50mmHg 占13%
50～59mmHg 19%
60～80mmHg 55%
>80mmHg 13%
* 低碳酸血症
* 肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大
心电图
* SⅠQⅢTⅢ征
* V1-2 T波改变和ST段异常
* 肺型P波
* 完全或不完全性右束支传导阻滞
* 动态观察心电图的变化
* 非特异性改变，需与病情相结合进行分析
胸部X线平片
? 肺血管纹理变细、稀疏或消失
? 肺野局部浸润影
? 以胸膜为基底的实变影 (Hampton's 隆起)
? 患侧膈肌抬高
? 胸腔积液
? 右下肺动脉干增宽或伴截断征
? 肺动脉段膨隆
? 右心室增大
超声心动图
* 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。
* 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值
* 观察肺栓塞的间接征象
? 右心室壁局部运动幅度降低
? 右心室和(或)右心房扩大
? 室间隔左移和运动异常，左心室变小
? 近端肺动脉扩张
? 三尖瓣反流速度增快
? 估测肺动脉收缩压增高
? 下腔静脉扩张
血浆D-二聚体
* 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物
* 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L
* 敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。
* 溶栓治疗过程中，DD升高-疗效判断指标
* 陈旧血栓，DD不升高-新旧血栓判断
肺通气灌注扫描
* 无创、安全、有价值
* 包括肺灌注(Q)和肺通气(V)显像
* 肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。
螺旋CT
* 敏感性70-100%，特异性76-100%
* 不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等
* 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④"轨道征"即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀(纵隔窗)。
* 间接征象：①"马赛克"征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全
磁共振成像
* 敏感性为75-100%，特异性为95-100%
* 对亚肺段栓塞的诊断受限
* 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影 ......
肺栓塞的诊治及监护
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京呼吸疾病研究所
杨媛华
相关概念
* 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
* 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
* 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
流行病学特点
? 多发性-发病率高
? 少诊断-漏诊与误诊率高
? 多学科性-病人分布的多学科性
-诊断治疗的多学科性
? 死亡率高
肺栓塞的发病率高-朝阳医院示例
死亡率情况
? 11%的急性PTE病人在1h内死亡
? 在40 000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死
? 猝死病例中，有2-15%的PTE
? 暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡
静脉血栓形成的危险因素
* 静脉血栓形成三要素-Virchow 三要素
? 血液淤滞
? 血液高凝
? 血管壁损伤
肺栓塞的发病过程
肺栓塞的病理生理学变化
* 肺循环血流动力学改变
? 机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。
* 呼吸功能改变
? 肺通气/血流比例失常
? 肺通气量降低
? 肺萎陷-- 导致缺氧和二氧化碳排出障碍
肺栓塞临床分型
* 大面积PTE：临床表现休克或低血压
? 标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。
* 非大面积PTE
? 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱
临床表现
* 症状
? 呼吸困难--劳力性呼吸困难
? 胸痛
* 胸膜炎性胸痛
* 心绞痛样胸痛
? 晕厥
? 休克--心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性
? 烦躁不安、惊恐
? 其他
临床表现
* 体征--呼吸/肺部体征
? 呼吸频率增加
? 紫绀
? 细湿罗音， 哮鸣音
? 胸膜炎 / 胸水的体征
胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间
血性胸水时提示肺梗塞
? 肺野血管杂音
? 肺实变 / 肺不张征
临床表现
* 体征--心血管体征
? 心动过速
? 右心扩大征
? 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂
? 收缩期喷射性杂音
? 三尖瓣返流性杂音
? 右心室奔马律
? 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿
临床表现
* 体征--下肢静脉
? 下肢深静脉血栓形成(DVT)是肺栓塞的标志(marker)
? 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。
? 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。
? 约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。
动脉血气分析特点
* 低氧血症
PaO2 <50mmHg 占13%
50～59mmHg 19%
60～80mmHg 55%
>80mmHg 13%
* 低碳酸血症
* 肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大
心电图
* SⅠQⅢTⅢ征
* V1-2 T波改变和ST段异常
* 肺型P波
* 完全或不完全性右束支传导阻滞
* 动态观察心电图的变化
* 非特异性改变，需与病情相结合进行分析
胸部X线平片
? 肺血管纹理变细、稀疏或消失
? 肺野局部浸润影
? 以胸膜为基底的实变影 (Hampton's 隆起)
? 患侧膈肌抬高
? 胸腔积液
? 右下肺动脉干增宽或伴截断征
? 肺动脉段膨隆
? 右心室增大
超声心动图
* 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。
* 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值
* 观察肺栓塞的间接征象
? 右心室壁局部运动幅度降低
? 右心室和(或)右心房扩大
? 室间隔左移和运动异常，左心室变小
? 近端肺动脉扩张
? 三尖瓣反流速度增快
? 估测肺动脉收缩压增高
? 下腔静脉扩张
血浆D-二聚体
* 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物
* 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L
* 敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。
* 溶栓治疗过程中，DD升高-疗效判断指标
* 陈旧血栓，DD不升高-新旧血栓判断
肺通气灌注扫描
* 无创、安全、有价值
* 包括肺灌注(Q)和肺通气(V)显像
* 肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。
螺旋CT
* 敏感性70-100%，特异性76-100%
* 不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等
* 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④"轨道征"即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀(纵隔窗)。
* 间接征象：①"马赛克"征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全
磁共振成像
* 敏感性为75-100%，特异性为95-100%
* 对亚肺段栓塞的诊断受限
* 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影 ......
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