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    中国临床神经科学 200 6 年第 14 卷第 4 期

    摘要 吞咽困难是脑卒中后常见的症状，它对患者的康复有不良影响。本文综述了近年来脑卒中后吞咽困难的治疗

    进展，对各种治疗方法进行系统的分类、归纳和讨论，并展望了其发展前景。

    Treatment of Dysphagia After Stroke CHAI Yong -Hong ， ZHANG Jing -Jun Department of Neurology ，Affiliated Hospital of Taishan Medical College ， Taian 271000 ， China

    KEY WORDS dysphagia; stroke; treatment

    ABSTRACT Dysphagia is a common poststroke symptom with negative effects on recovery and rehabilitation. The

    progresses on treatment of dysphagia after stroke are introduced ， which are systematically classified ， induced ，discussed and prospected.

    1008-0678(2006)04-0426-04 [ 中图分类号] R743 [ 文献标识码] A

    柴永宏, 男(1971-) , 山东临沂人, 主治医师, 泰山医学院在读硕士生, 主要从事脑血管病的研究。

    柴永宏

    [ 文章编号]

    [ 作者简介]

    [ 通讯作者]

    脑卒中后吞咽困难的治疗进展

    柴永宏，张敬军

    ( 泰山医学院附属医院神经内科 271000)

    关键词 吞咽困难 ； 脑卒中 ； 治疗

    吞咽困难是脑卒中患者的常见问题。文献报道[1] 约

    22 %～65 %的住院脑卒中患者存在不同程度的吞咽困难。

    伴吞咽困难的脑卒中幸存者易出现并发症且死亡率较

    高[2] ，患者常发生呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平

    衡紊乱等，从而影响其整体功能恢复。因此，应充分重

    视脑卒中后吞咽困难的治疗。 目前多数学者主张采用系

    统化整体治疗模式， 尤其是临床治疗加康复训练常可取

    得良效。 现将有关脑卒中后吞咽困难的治疗进展综述如

    下，同时简述吞咽生理和吞咽困难的临床表现及其评估

    方法。

    吞咽生理

    吞咽是维持人生存的重要功能活动，通常分为3

    期，口腔期受意识控制，口咽以下各期则完全由反射调

    节，其中与脑卒中相关的是前两期。

    1. 口腔期：通过牙齿、舌、唇、颊肌的运动与

    感觉的协调作用形成咀嚼运动， 使食物在口腔内经过咀

    嚼、搅拌、由唾液湿润而形成食团，然后被推动至咽

    部。

    2. 咽期：此期的起始标志着吞咽动作反射的开始。

    腭帆提肌、腭帆张肌收缩上提软腭，舌骨上肌群收缩将

    舌骨前上提， 喉结构上提并沿纵轴向前旋转， 声带关闭，杓状肌与会厌接触封闭喉的入口， 杓状软骨内向运动关

    闭喉前庭。舌、咽缩肌收缩加上重力使食团通过环咽肌

    进入食管， 咽肌收缩使长轴缩短， 喉前庭与梨状隐窝消

    失，咽部括约肌顺序收缩推动食团或液体向下并清

    除食物残渣。 咽腔是吞咽和呼吸共用的通道， 因此这

    一期必须快速、 有效， 使呼吸仅有短暂的中断；再者， 必

    须保护气道，防止食团吸入气管。

    3. 食管期：在吞咽的食管期，食管上括约肌(UES)

    通过抑制咽部周围与咽部括约肌而舒张，并通过食道上

    1/3 处平滑肌和横纹肌的收缩产生的蠕动波以及食道下

    2/3 平滑肌的收缩，而使食物顺利通过食道而到达胃。

    正常吞咽的基本特征可总结如下：实现并维持对食427

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    团的控制；通过产生不同的压力，推动食团尽快通过咽

    部；最大限度地缩短呼吸暂停时间；防止食物或液体挤

    入鼻咽或喉部；防止食管排空过程中胃内容物返流；消

    除咽部和食管内食物残渣。

    吞咽困难的临床表现

    1. 口腔期吞咽困难：主要表现为流涎、食物在患

    侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或

    咳嗽。 伴发的征象有经鼻反流、 构音障碍， 以及味觉、 温

    度觉、触觉和实体觉的减退或丧失。 流涎的原因有2 种，一是唾液分泌超过了正常吞咽唾液的速度，出现瘀积，多余的唾液由口内流出；二是感觉减退，尤其是口前部

    和舌前部感觉减退，造成流涎。其他情况则因唇闭锁力

    与颊张力减退所致。

    2. 咽期吞咽困难：最常见的症状是呛咳，多因食

    物在会厌谷或梨状窝滞留积聚，在咽期吞咽吸入气管

    所致；还多伴有经鼻反流、误咽、误吸，则是因腭

    帆关闭不全、喉关闭及喉上升减少、咽蠕动减弱引

    起；而咽喉部感觉减退会导致呕吐反射减退或消失；

    出现构音障碍、弛缓不能或食物在咽喉部堵塞等是由

    于上食管括约肌功能障碍，环咽括约肌不能适当松

    弛，致使食团在输送过程中停滞。总之，上述异常是

    因参与该期肌肉运动的有效性和准确性遭到损害，造

    成吞咽时呼吸短暂停顿及气道保护障碍所致。

    3. 食管期吞咽困难 ： 是指食物已转运至食管后向下

    输送有困难。任何食管协调性收缩的障碍如环咽段松

    弛、蠕动减弱等都可以引起输送异常，出现食管无蠕

    动、食管倒流、食管痉挛。食管期吞咽困难的患者常出

    现食物反流导致误吸， 是因其食管推动力弱使吞咽物停

    留于食管，患者常能指出症状部位，但进流质食物通常

    无明显障碍。

    吞咽困难的评估

    1. 床旁评估：通过详细的临床检查，发现结构和

    功能损伤，明确吞咽困难的原因，从而判定出能经口

    进食的患者，再进行各种食物试验性吞咽检查，以便

    指导制定吞咽策略和选择康复方法，并筛选出需要进

    一步行仪器评估的患者。

    床旁检查包括：①详细询问与吞咽有关的病史：

    包括有无吞咽困难、体重下降和肺炎等；②一般情况

    检查：包括智能、言语交流状况和服药情况等；③

    口、咽部形态结构检查：口咽部黏膜和肌肉情况、反

    射和肌张力、语言协调能力、唾液控制等；④喉功能

    评定：屏气检查、发声检查和声带功能检查等；⑤吞

    咽临床评定：进行不给食物和给不同食物(不同的质

    和量)吞咽功能测试。

    2. 实验室检查：① 电视透视检查吞咽研究，可以

    精确定位钡剂聚集的部位，判断误吸是否发生、误吸

    的时间及其严重程度，误吸的机制、呼吸并发症的危

    险程度[3] ；尚可通过观察吞咽反应的延迟或缺乏，咽

    收缩的减弱( 预示高度误吸危险) 等来研究吞咽的口、 咽

    阶段的病理生理状况，并测量一些参数如食团通过时

    间，吞咽反射的延迟时间、吞咽时间的延长等；此检

    查还对安静误吸有较高的诊断价值。因此电视透视检

    查是目前公认的诊断吞咽困难的金标准。② 吞咽放射

    学检查，可以详细观察和研究与吞咽有关的各解剖结

    构的运动和食物运送的全过程，常用的放射学检查方

    法有2 种：视频X 线透视检查法和射线活动摄影术。③

    超声波是观察咽下时舌运动的好方法，肌电图、电声

    门图、吞咽压力测定、闪烁照相、CT 、MRI 、电子

    束CT 、核素扫描等也是很好的方法 ......