异基因造血细胞移植后白血病复发防治策略与进展 .doc
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异基因造血细胞移植后白血病复发防治策略与进展
达万明
(解放军总医院血液科)
造血细胞移植(Hematopoietic cell transplantation, HCT)是近年来临床医学创建的重大新技术之一。实践证实，它是一个涉及基础与临床多学科的医学工程，其进展在一定程度上也依赖于基础与临床多学科理论与方法的成果。近年来与HCT技术相关各学科新理论、新技术和新产品的不断进步，使HCT技术不断成熟，已成为治愈恶性血液病、某些实体瘤、遗传性疾病和免疫性疾的重要选择方法。据统计临床首次缓解的AML、ALL和CML患者接受HLA相合异基因HCT(allo-HCT)后的长期无病生存率分别在70%、65%和75%左右，无疑它是治疗恶性血液病的革命性的突破。然而分析移植后死亡原因，移植物抗宿主病(GVHD)、感染、疾病复发、多脏器功能衰竭等分别约占15%、25%、33%及14%等。新近在防治GVHD、感染及保护和改善脏器功能的临床探索实践中已取得了长足的进步，明显改善了HCT后患者的长期存活，这样移植后疾病的复发成了直接影响患者长期生存的主要因素。我们206例单倍型相合移植后死因分析中，死于疾病复发者近30%，特别是高危型急性白血病患者移植后复发率可高达40%或以上，占移植后死亡原因的首位(见表1)。因此探讨防治移植后复发的相关因素、预防策略及治疗方法是进一步提高allo-HCT治疗白血病疗效的迫切需要。
表1北京市道陪医院Haplo-HCT后复发情况
例 数复发例数1年复发率(%)2年复发率(%)3年复发率(%)4年复发率(%)5年复发率(%)标危7031.611.615.7110.9510.95高危791312.2817.4532.7832.7832.78挽救572539.8963.4468.6668.6668.66总2064116.4323.0230.7632.8032.80
一、异基因造血细胞移植后复发的相关因素
如上所述，HCT是一个涉及基础与临床多学科的医学工程，这一技术的一系列重要环节包括：受者移植前的准备和最佳时机的选择、HLA配型、供者及移植物的选择、移植前预处理方案、移植物抗宿主病(GVHD)防治、移植后近/远期并发症防治及复发防治等。每个技术环节的操作都对疗效产生重大影响，也与移植后复发密切相关：
1、受者因素：大量实践证实急性白血病各亚型、初诊时体内白血病细胞的负荷量、有无髓外病灶、患者白血病生物学特征等预后危险度分层都与移植后复发密切相关。特别是接受移植时的疾病状态是allo-HCT后复发的主要因素。AML患者首次缓解(CR1)、CR2或首次复发及疾病晚期移植后的复发率分别为15%、25%和85%左右，ALL患者CR1、CR2和疾病晚期移植后的复发率分别约为24%、30%和41%。
2、供者的因素：供受者之间关系及其HLA相合程度皆与移植后复发有关(相合同胞？不全合家族成员？相合非血缘？不全合非血缘？)。HLA相合非血缘供体移植的复发率低于相合同胞供者；供受者间KIR受体/HLA配体不相合异基因造血干细胞移植治疗髓性白血病，尤其是去T细胞的单倍型造血干细胞移植中，移植后复发率较低；另外供者年龄和性别也应注意，一般女供男时，移植后GVHD的发生率会高一些，常也伴有一定的移植物抗白血病效应。
3、移植物：通常临床所用的移植物有骨髓(BM)、动员的外周血干细胞(PBSC)和脐带血干细胞(CB)。临床结果表明PBSCT后的复发率较BMT者低(见图1)。CBT后的复发率尚有争议，多数学者认为可能会高一些。接受去T细胞的造血干细胞移植者复发率明显增高；
图1.PBSCT与BMT后复发率的比较
4、移植技术:首先是预处理方案,如清髓性方案的复发率低于减低强度或非清髓性方案，对ALL患者含TBI方案的复发率低于不含TBI方案等。在临床上根据患者的具体情况个体化探索更有效的预处理方案，对防治移植后复发有十分重要得意义，这方面的内容将在下文中重点讨论；预防GVHD方案对移植后复发也有一定影响, 如环孢菌素(CSA)的剂量过低容易导致复发(图2)。移植后急慢性GVHD的发生与否以及程度也与复发密切相关。通常认为移植后发生GVHD，特别是慢性GVHD者复发率低，这种关系在髓性白血病中十分明显，其实在ALL患者也较明显。图3例示了ALL接受HLA相合同胞HCT后有无GVHD对复发的影响；移植后应用免疫抑制剂的强度和时间对防止复发至关重要，为了克服供受者HLA不合屏障所采取的免疫抑制的适当应用至为关键。免疫抑制不足可导致致命的GVHD或移植物被排斥，免疫抑制过强(如移植物体外去T细胞)则有可能削弱移植物抗瘤效应，致使疾病复发。因此，如何综合的恰当的应用免疫抑制和调节剂，即要有效控制GVHD的发生，又要避免免疫抑制过度所至的各种感染并发症和疾病复发，是移植临床一直研究的焦点。
临床上对于具体患者，以上诸多因素中有一些有利因素是可以创造和选择的，然而有一些因素是难以改变的，如患者白血病细胞的生物学特征、或已产生耐药及理想供者缺如等。因此，在临床上医师的责任是尽可能的创造或选择有利于防治移植后复发的最佳条件、时机和组合，争取最好的结果。
图2.GVHD预防方案CSA用量与移植后复发的关系
图3 ALL接受HLA相合同胞HCT后有无GVHD对复发的影响
二、微小残留白血病细胞的检测
移植后微小残留白血病细胞的检测对监测移植后早期复发非常重要(图4)。虽然骨髓细胞形态学、白血病干细胞克隆性培养、白血病细胞表面异常分子的免疫学以及细胞内异常基因和相关蛋白的测定，皆为较特异的方法。但从临床应用的角度，多色流式细胞仪(FCM)和PCR测定移植后骨髓细胞表达表面异常分子和胞内异常白血病基因的残留克隆性细胞是较方便、快速和敏感方法(图5)。通常在1～2天内出结果，且敏感性达10-5以上。如果定期动态检测则意义更大，应当成为常规。值得一提的是少数患者常表现为髓外局灶性复发或形成白血病肉瘤，因此应定期影象学检查，如CT、MIR、PET或PET-CT等，特别对发生在中枢神经系统、骨膜下、浆膜腔、肺及肠道等者十分必要。新近我们用PET-CT发现了一些以髓外多部位白血病肉瘤复发患者，不但能早期诊断，且能准确定位，对定向清除治疗和随后的疗效评估都有肯定的帮助。
图4 微小残留病检测的方法及意义
图5多色细胞流式仪(FCM)和PCR测定移植后骨髓细胞中表达表面异常分子和胞内异常基因的残留克隆性白血病细胞是较方便、快速和敏感方法
三、异基因造血细胞移植后白血病复发防治策略
由此可见，异基因HCT后复发的防治是一项移植技术的重要内容和策略，贯穿从移植前及移植过程各重要环节的措施中。包括移植前对病情和复发因素的评估、供者和移植物及预处理方案的选择、免疫抑制移植剂的应用及免疫功能重建检测、GVHD的治疗、残留白血病细胞的监测等，特别对具复发倾向、早期或髓外复发者，应及时采取有效防治措施。图6所示为我们近年来防治异基因造血细胞移植后白血病复发的策略。其主要内容包括三个方面：
图6 异基因HCT治疗白血病后复发防治策略
1、预防性治疗的措施:
适应于所有患者。首先在移植前对患者的准备、供者和移植物及预处理方案的选择、免疫移植剂的应用等必须考虑到对复发的影响，并尽可能的组成预防复发的最佳技术条件。移植后及时检测残留白血病细胞、嵌合状态及免疫功能的重建等。
同时在严密控制GVHD发生的情况下尽早减停免疫抑制剂。
移植后定期密切监测患者的骨髓细胞形态学、免疫残留、细胞基因学、分子学及其嵌合状态十分必要，如发现有复发倾向及时采取抢先干预措施。
2.抢先干预
对于移植前具有复发高危因素的患者，移植后出现免疫残留细胞且大于或等于0.01%，或没有发生或仅出现轻微GVHD者，在减停免疫抑制剂的同时尽早给予供者淋巴细胞或G-CSF动员的外周血干祖细胞的输注(DLI/DSI)。
对复发高危患者，必要时适当应用免疫调节剂，如IL2、干扰素、胸腺肽等。通常可有效地增强GVL，部分可发生不同程度的GVHD。但对T细胞白血病应用IL2、胸腺肽或可同时刺激肿瘤细胞生长，应当避免。我们一例复发并合并中枢神经系统白血病T-ALL患者，allo-HCT移植两月后中枢神经系统及骨髓早期复发，停用免疫抑制剂后用干扰素皮下注射，残留白血病得到有效控制。
供者淋巴细胞及G-CSF动员的外周血干祖细胞的输注在治疗白血病allo-HCT后早期复发已应用多年，它主要是输注未经处理的供者T细胞以发挥GVL效应。临床证实可使约70%的慢性期CML患者重新达到血液学或分子遗传学的缓解，但仅使15%-40%的 AML者达完全缓解，而对ALL者疗效较差。其原因或与肿瘤细胞抗原表达的缺失、T细胞识别分子的改变以及难以克服肿瘤细胞快速生长的负荷有关。DLI也有促进完全供者嵌合体形成的作用，同时这种异源反应性T细胞的输入也存在着发生严重GVHD的风险。
通常DLI/DSI的应用方法有二种。即剂量渐进法和首次大剂量后渐减法。研究证实，通常诱发GVHD的DLI剂量在HLA相合同胞者约为CD3细胞1×107/公斤体重，在无血缘供体或半相合者则较低。为了改善DLI对ALL患者的疗效，选择特异的功能性T细胞亚群输注也是近年来研究的热点。在动物实验中证实，Tc2细胞、Th2细胞的输注具有更强的抗瘤效应，而极少产生GVHD。NIH新近I期临床实验证实，体外利用IL4、IL2与CD3/CD28共刺激培养的CD4Th2细胞，在给接受减低强度预处理方案HCT后的恶性血液病患者输注，能加速淋巴细胞的重建，有利于患者的长期存活。
Choi等应用G-CSF动员的DLI治疗10例ALL患者，7例获完全缓解，中位达CR时间为25天，其中1例DLI后无病生存2.5年，2例死于GVHD，余4例中位153天时再次复发。证实G-CSF激活DLI虽对ALL有一定的近期疗效，但单用时的长期疗效仍有限。为了进一步提高DLI的GVL效应而减轻GVHD，新近人们采用去除CD8+T细胞的DLI或G-CSF动员的移植物输注，即用抗CD8鼠单克隆抗体包裹的高密度微粒与分离的淋巴细胞体外混均沉淀，如此可去除约99%的CD8+T细胞，CD4+T细胞的回收率75%以上。临床治疗9例淋巴细胞肿瘤患者，全部获得完全分子生物学缓解，仅一例发生GVHD，没有一例发生输注毒性反应。
由于新的免疫原性肿瘤蛋白或肽的筛选或鉴定，体外制备识别这些肿瘤蛋白或肽的抗肿瘤特异性功能T细胞，是近年来防治移植后复发的新策略。急性白血病细胞的免疫原性分子靶位主要有：I、II类MHC分子相关肽，包括突变的原癌基因肽、染色体易位产生的肽以及次要组织相容抗原(mHA)等；T细胞表面克隆性TCR；还有B细胞肿瘤分泌的克隆性蛋白等。众所周知，供受者之间主要MHC的不同不仅引起GVHD,也可诱发GVL效应。而mHA也可成为供者T细胞识别的靶点，产生特异性抗受者白血病细胞的克隆性细胞毒T细胞(CTLs)。这些肿瘤抗原特异性或MHC抗原特异性CTLs移植后临床应用的早期试验和我们初步应用的结果是令人鼓舞的。体外制备和扩增细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)的成功应用，使其成为防治急性白血病移植后的复发的有效措施之一。CIK是利用IL2、IL3及γ干扰素等体外与外周血单个核细胞培养而成，其主要成分为CD3+CD56+细胞毒T细胞。体外证实它对于T、B淋巴细胞及髓系肿瘤细胞有较强的杀伤活性。我们的临床实践首先证实，对复发高危或移植后早期复发者，在免疫抑制剂减停后应用，不仅较为安全，疗效也是肯定的。如果用表达MHC抗原和共刺激分子(如CD28)的特异性抗原递呈细胞(APC) 或肿瘤细胞诱导T细胞活性，其疗效可进一步提高。当然这一结果需要更多病例和更长时间的观察。
3.临床治疗
一旦移植后免疫残留细胞或细胞形态学超过5%或有明确的髓外病灶时，应当采取治疗措施。
化疗治疗移植后临床复发的白血病也有不少成功的报告。通常患者对常规剂量的化疗耐受性较差，因此开始以小剂量治疗为宜。若患者能够耐受标准剂量的联合化疗，需及时调节剂量，如与免疫治疗等协同给予则疗效会更佳。
病例1患者邓××，F/39岁， 诊断"急性髓性白血病M2，肺部白血病侵犯"，CR2,2007年3月18日行非血缘HLA不全相合(9/10)造血干细胞移植，+ 46天出现CMV血症，可耐、更昔洛韦抗病毒治疗后转阴。2007年7月患者骨髓复发，原粒细胞20%，予CAG化疗1疗程后，予输注供者冻存的DSI 0.2×108/KG，其中CD34+细胞 3.86×106，CD3+细胞占2.0×108，输注后患者无明显反应，复查骨髓形态学缓解，免疫残留1.64%。E二周后第二次DLI输注总数MNC23×108， CD3+细胞占1.1×107/Kg。治疗后出现间质性肺炎、皮肤III度、肝脏的II度GVHD。此时复查骨髓免疫残留细胞转为0，血象升至正常，对症处理后症状控制,门诊继续观察二年余，至今CCR,免疫残留均为0(见图7)。
图7. 病例1移植后与免疫残留细胞与治疗关系
病例2刘×,F/32,MDS-M6(45,XX，-17，-19，+C),DA等三疗程后CR1，HLA相合无血缘供者HCT后27月复发。ACG化疗同时自体CIK二疗程后CCR(图8)。
对Ph+ALL也可以给予酪氨酸激酶抑制剂，如格列卫、达沙替尼等。新的更加高效低毒化学药物和制剂(如Clofarabine,脂质体阿糖胞苷等)及特异性靶向生物制剂(如FLT3的抑制剂Sunitinib，抗CD20的单克隆抗体等)的不断发现和应用，对部分临床复发患者有显著疗效。但是即便患者对这些治疗有较好的反应，多数最终仍复发，有条件者可行二次移植，且能避免严重的治疗相关毒性者，长期无病存活的机会可增加。
图8. 病例2 M6URMD移植27月后复发与治疗关系
病例3女性，22岁，急性淋巴细胞白血病-B细胞型， Ph(p210)染色体阳性，耐药复发状态行异基因造血细胞移植术。造血干细胞供者为HLA半相合的患者叔叔，BU+Cy+Ara-C+VM26方案预处理。移植后造血重建，骨髓细胞为完全供者型，Ph(p210)染色体消失。移植后11个月复发，原幼淋巴细胞40%以上，VMLP化疗达部分缓解，给予2次DLI及格列卫后达完全缓解。目前格列卫维持，CCR已持续一年余(见图9)。......（后略) ......
异基因造血细胞移植后白血病复发防治策略与进展
达万明
(解放军总医院血液科)
造血细胞移植(Hematopoietic cell transplantation, HCT)是近年来临床医学创建的重大新技术之一。实践证实，它是一个涉及基础与临床多学科的医学工程，其进展在一定程度上也依赖于基础与临床多学科理论与方法的成果。近年来与HCT技术相关各学科新理论、新技术和新产品的不断进步，使HCT技术不断成熟，已成为治愈恶性血液病、某些实体瘤、遗传性疾病和免疫性疾的重要选择方法。据统计临床首次缓解的AML、ALL和CML患者接受HLA相合异基因HCT(allo-HCT)后的长期无病生存率分别在70%、65%和75%左右，无疑它是治疗恶性血液病的革命性的突破。然而分析移植后死亡原因，移植物抗宿主病(GVHD)、感染、疾病复发、多脏器功能衰竭等分别约占15%、25%、33%及14%等。新近在防治GVHD、感染及保护和改善脏器功能的临床探索实践中已取得了长足的进步，明显改善了HCT后患者的长期存活，这样移植后疾病的复发成了直接影响患者长期生存的主要因素。我们206例单倍型相合移植后死因分析中，死于疾病复发者近30%，特别是高危型急性白血病患者移植后复发率可高达40%或以上，占移植后死亡原因的首位(见表1)。因此探讨防治移植后复发的相关因素、预防策略及治疗方法是进一步提高allo-HCT治疗白血病疗效的迫切需要。
表1北京市道陪医院Haplo-HCT后复发情况
例 数复发例数1年复发率(%)2年复发率(%)3年复发率(%)4年复发率(%)5年复发率(%)标危7031.611.615.7110.9510.95高危791312.2817.4532.7832.7832.78挽救572539.8963.4468.6668.6668.66总2064116.4323.0230.7632.8032.80
一、异基因造血细胞移植后复发的相关因素
如上所述，HCT是一个涉及基础与临床多学科的医学工程，这一技术的一系列重要环节包括：受者移植前的准备和最佳时机的选择、HLA配型、供者及移植物的选择、移植前预处理方案、移植物抗宿主病(GVHD)防治、移植后近/远期并发症防治及复发防治等。每个技术环节的操作都对疗效产生重大影响，也与移植后复发密切相关：
1、受者因素：大量实践证实急性白血病各亚型、初诊时体内白血病细胞的负荷量、有无髓外病灶、患者白血病生物学特征等预后危险度分层都与移植后复发密切相关。特别是接受移植时的疾病状态是allo-HCT后复发的主要因素。AML患者首次缓解(CR1)、CR2或首次复发及疾病晚期移植后的复发率分别为15%、25%和85%左右，ALL患者CR1、CR2和疾病晚期移植后的复发率分别约为24%、30%和41%。
2、供者的因素：供受者之间关系及其HLA相合程度皆与移植后复发有关(相合同胞？不全合家族成员？相合非血缘？不全合非血缘？)。HLA相合非血缘供体移植的复发率低于相合同胞供者；供受者间KIR受体/HLA配体不相合异基因造血干细胞移植治疗髓性白血病，尤其是去T细胞的单倍型造血干细胞移植中，移植后复发率较低；另外供者年龄和性别也应注意，一般女供男时，移植后GVHD的发生率会高一些，常也伴有一定的移植物抗白血病效应。
3、移植物：通常临床所用的移植物有骨髓(BM)、动员的外周血干细胞(PBSC)和脐带血干细胞(CB)。临床结果表明PBSCT后的复发率较BMT者低(见图1)。CBT后的复发率尚有争议，多数学者认为可能会高一些。接受去T细胞的造血干细胞移植者复发率明显增高；
图1.PBSCT与BMT后复发率的比较
4、移植技术:首先是预处理方案,如清髓性方案的复发率低于减低强度或非清髓性方案，对ALL患者含TBI方案的复发率低于不含TBI方案等。在临床上根据患者的具体情况个体化探索更有效的预处理方案，对防治移植后复发有十分重要得意义，这方面的内容将在下文中重点讨论；预防GVHD方案对移植后复发也有一定影响, 如环孢菌素(CSA)的剂量过低容易导致复发(图2)。移植后急慢性GVHD的发生与否以及程度也与复发密切相关。通常认为移植后发生GVHD，特别是慢性GVHD者复发率低，这种关系在髓性白血病中十分明显，其实在ALL患者也较明显。图3例示了ALL接受HLA相合同胞HCT后有无GVHD对复发的影响；移植后应用免疫抑制剂的强度和时间对防止复发至关重要，为了克服供受者HLA不合屏障所采取的免疫抑制的适当应用至为关键。免疫抑制不足可导致致命的GVHD或移植物被排斥，免疫抑制过强(如移植物体外去T细胞)则有可能削弱移植物抗瘤效应，致使疾病复发。因此，如何综合的恰当的应用免疫抑制和调节剂，即要有效控制GVHD的发生，又要避免免疫抑制过度所至的各种感染并发症和疾病复发，是移植临床一直研究的焦点。
临床上对于具体患者，以上诸多因素中有一些有利因素是可以创造和选择的，然而有一些因素是难以改变的，如患者白血病细胞的生物学特征、或已产生耐药及理想供者缺如等。因此，在临床上医师的责任是尽可能的创造或选择有利于防治移植后复发的最佳条件、时机和组合，争取最好的结果。
图2.GVHD预防方案CSA用量与移植后复发的关系
图3 ALL接受HLA相合同胞HCT后有无GVHD对复发的影响
二、微小残留白血病细胞的检测
移植后微小残留白血病细胞的检测对监测移植后早期复发非常重要(图4)。虽然骨髓细胞形态学、白血病干细胞克隆性培养、白血病细胞表面异常分子的免疫学以及细胞内异常基因和相关蛋白的测定，皆为较特异的方法。但从临床应用的角度，多色流式细胞仪(FCM)和PCR测定移植后骨髓细胞表达表面异常分子和胞内异常白血病基因的残留克隆性细胞是较方便、快速和敏感方法(图5)。通常在1～2天内出结果，且敏感性达10-5以上。如果定期动态检测则意义更大，应当成为常规。值得一提的是少数患者常表现为髓外局灶性复发或形成白血病肉瘤，因此应定期影象学检查，如CT、MIR、PET或PET-CT等，特别对发生在中枢神经系统、骨膜下、浆膜腔、肺及肠道等者十分必要。新近我们用PET-CT发现了一些以髓外多部位白血病肉瘤复发患者，不但能早期诊断，且能准确定位，对定向清除治疗和随后的疗效评估都有肯定的帮助。
图4 微小残留病检测的方法及意义
图5多色细胞流式仪(FCM)和PCR测定移植后骨髓细胞中表达表面异常分子和胞内异常基因的残留克隆性白血病细胞是较方便、快速和敏感方法
三、异基因造血细胞移植后白血病复发防治策略
由此可见，异基因HCT后复发的防治是一项移植技术的重要内容和策略，贯穿从移植前及移植过程各重要环节的措施中。包括移植前对病情和复发因素的评估、供者和移植物及预处理方案的选择、免疫抑制移植剂的应用及免疫功能重建检测、GVHD的治疗、残留白血病细胞的监测等，特别对具复发倾向、早期或髓外复发者，应及时采取有效防治措施。图6所示为我们近年来防治异基因造血细胞移植后白血病复发的策略。其主要内容包括三个方面：
图6 异基因HCT治疗白血病后复发防治策略
1、预防性治疗的措施:
适应于所有患者。首先在移植前对患者的准备、供者和移植物及预处理方案的选择、免疫移植剂的应用等必须考虑到对复发的影响，并尽可能的组成预防复发的最佳技术条件。移植后及时检测残留白血病细胞、嵌合状态及免疫功能的重建等。
同时在严密控制GVHD发生的情况下尽早减停免疫抑制剂。
移植后定期密切监测患者的骨髓细胞形态学、免疫残留、细胞基因学、分子学及其嵌合状态十分必要，如发现有复发倾向及时采取抢先干预措施。
2.抢先干预
对于移植前具有复发高危因素的患者，移植后出现免疫残留细胞且大于或等于0.01%，或没有发生或仅出现轻微GVHD者，在减停免疫抑制剂的同时尽早给予供者淋巴细胞或G-CSF动员的外周血干祖细胞的输注(DLI/DSI)。
对复发高危患者，必要时适当应用免疫调节剂，如IL2、干扰素、胸腺肽等。通常可有效地增强GVL，部分可发生不同程度的GVHD。但对T细胞白血病应用IL2、胸腺肽或可同时刺激肿瘤细胞生长，应当避免。我们一例复发并合并中枢神经系统白血病T-ALL患者，allo-HCT移植两月后中枢神经系统及骨髓早期复发，停用免疫抑制剂后用干扰素皮下注射，残留白血病得到有效控制。
供者淋巴细胞及G-CSF动员的外周血干祖细胞的输注在治疗白血病allo-HCT后早期复发已应用多年，它主要是输注未经处理的供者T细胞以发挥GVL效应。临床证实可使约70%的慢性期CML患者重新达到血液学或分子遗传学的缓解，但仅使15%-40%的 AML者达完全缓解，而对ALL者疗效较差。其原因或与肿瘤细胞抗原表达的缺失、T细胞识别分子的改变以及难以克服肿瘤细胞快速生长的负荷有关。DLI也有促进完全供者嵌合体形成的作用，同时这种异源反应性T细胞的输入也存在着发生严重GVHD的风险。
通常DLI/DSI的应用方法有二种。即剂量渐进法和首次大剂量后渐减法。研究证实，通常诱发GVHD的DLI剂量在HLA相合同胞者约为CD3细胞1×107/公斤体重，在无血缘供体或半相合者则较低。为了改善DLI对ALL患者的疗效，选择特异的功能性T细胞亚群输注也是近年来研究的热点。在动物实验中证实，Tc2细胞、Th2细胞的输注具有更强的抗瘤效应，而极少产生GVHD。NIH新近I期临床实验证实，体外利用IL4、IL2与CD3/CD28共刺激培养的CD4Th2细胞，在给接受减低强度预处理方案HCT后的恶性血液病患者输注，能加速淋巴细胞的重建，有利于患者的长期存活。
Choi等应用G-CSF动员的DLI治疗10例ALL患者，7例获完全缓解，中位达CR时间为25天，其中1例DLI后无病生存2.5年，2例死于GVHD，余4例中位153天时再次复发。证实G-CSF激活DLI虽对ALL有一定的近期疗效，但单用时的长期疗效仍有限。为了进一步提高DLI的GVL效应而减轻GVHD，新近人们采用去除CD8+T细胞的DLI或G-CSF动员的移植物输注，即用抗CD8鼠单克隆抗体包裹的高密度微粒与分离的淋巴细胞体外混均沉淀，如此可去除约99%的CD8+T细胞，CD4+T细胞的回收率75%以上。临床治疗9例淋巴细胞肿瘤患者，全部获得完全分子生物学缓解，仅一例发生GVHD，没有一例发生输注毒性反应。
由于新的免疫原性肿瘤蛋白或肽的筛选或鉴定，体外制备识别这些肿瘤蛋白或肽的抗肿瘤特异性功能T细胞，是近年来防治移植后复发的新策略。急性白血病细胞的免疫原性分子靶位主要有：I、II类MHC分子相关肽，包括突变的原癌基因肽、染色体易位产生的肽以及次要组织相容抗原(mHA)等；T细胞表面克隆性TCR；还有B细胞肿瘤分泌的克隆性蛋白等。众所周知，供受者之间主要MHC的不同不仅引起GVHD,也可诱发GVL效应。而mHA也可成为供者T细胞识别的靶点，产生特异性抗受者白血病细胞的克隆性细胞毒T细胞(CTLs)。这些肿瘤抗原特异性或MHC抗原特异性CTLs移植后临床应用的早期试验和我们初步应用的结果是令人鼓舞的。体外制备和扩增细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)的成功应用，使其成为防治急性白血病移植后的复发的有效措施之一。CIK是利用IL2、IL3及γ干扰素等体外与外周血单个核细胞培养而成，其主要成分为CD3+CD56+细胞毒T细胞。体外证实它对于T、B淋巴细胞及髓系肿瘤细胞有较强的杀伤活性。我们的临床实践首先证实，对复发高危或移植后早期复发者，在免疫抑制剂减停后应用，不仅较为安全，疗效也是肯定的。如果用表达MHC抗原和共刺激分子(如CD28)的特异性抗原递呈细胞(APC) 或肿瘤细胞诱导T细胞活性，其疗效可进一步提高。当然这一结果需要更多病例和更长时间的观察。
3.临床治疗
一旦移植后免疫残留细胞或细胞形态学超过5%或有明确的髓外病灶时，应当采取治疗措施。
化疗治疗移植后临床复发的白血病也有不少成功的报告。通常患者对常规剂量的化疗耐受性较差，因此开始以小剂量治疗为宜。若患者能够耐受标准剂量的联合化疗，需及时调节剂量，如与免疫治疗等协同给予则疗效会更佳。
病例1患者邓××，F/39岁， 诊断"急性髓性白血病M2，肺部白血病侵犯"，CR2,2007年3月18日行非血缘HLA不全相合(9/10)造血干细胞移植，+ 46天出现CMV血症，可耐、更昔洛韦抗病毒治疗后转阴。2007年7月患者骨髓复发，原粒细胞20%，予CAG化疗1疗程后，予输注供者冻存的DSI 0.2×108/KG，其中CD34+细胞 3.86×106，CD3+细胞占2.0×108，输注后患者无明显反应，复查骨髓形态学缓解，免疫残留1.64%。E二周后第二次DLI输注总数MNC23×108， CD3+细胞占1.1×107/Kg。治疗后出现间质性肺炎、皮肤III度、肝脏的II度GVHD。此时复查骨髓免疫残留细胞转为0，血象升至正常，对症处理后症状控制,门诊继续观察二年余，至今CCR,免疫残留均为0(见图7)。
图7. 病例1移植后与免疫残留细胞与治疗关系
病例2刘×,F/32,MDS-M6(45,XX，-17，-19，+C),DA等三疗程后CR1，HLA相合无血缘供者HCT后27月复发。ACG化疗同时自体CIK二疗程后CCR(图8)。
对Ph+ALL也可以给予酪氨酸激酶抑制剂，如格列卫、达沙替尼等。新的更加高效低毒化学药物和制剂(如Clofarabine,脂质体阿糖胞苷等)及特异性靶向生物制剂(如FLT3的抑制剂Sunitinib，抗CD20的单克隆抗体等)的不断发现和应用，对部分临床复发患者有显著疗效。但是即便患者对这些治疗有较好的反应，多数最终仍复发，有条件者可行二次移植，且能避免严重的治疗相关毒性者，长期无病存活的机会可增加。
图8. 病例2 M6URMD移植27月后复发与治疗关系
病例3女性，22岁，急性淋巴细胞白血病-B细胞型， Ph(p210)染色体阳性，耐药复发状态行异基因造血细胞移植术。造血干细胞供者为HLA半相合的患者叔叔，BU+Cy+Ara-C+VM26方案预处理。移植后造血重建，骨髓细胞为完全供者型，Ph(p210)染色体消失。移植后11个月复发，原幼淋巴细胞40%以上，VMLP化疗达部分缓解，给予2次DLI及格列卫后达完全缓解。目前格列卫维持，CCR已持续一年余(见图9)。......（后略) ......
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