2007年ＮＣＣＮ乳腺癌治疗指南述评.doc
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参见附件(57KB)。
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2007年NCCN乳腺癌治疗指南述评
杨名添 连臻强
在乳腺癌治疗中，应合理、规范地运用各种治疗手段以期达到最好的治疗效
果，又尽可能减少副作用。美国国家综合癌症中心(NCCN)出版的乳腺癌治疗临
床指南一直都受到临床医生的推崇。2007年，NCCN乳腺癌临床指南又作了修
订，很值得认真学习并结合我们的临床实践经验加以研究。由于NCCN乳腺癌临
床指南的范围广、内容多，本文仅介绍其部分内容并提出一些粗浅的看法，供同道
匡正。
1 非浸润性乳腺癌的治疗
1.1 小叶原位癌的治疗
小叶原位癌首次治疗可选择临床观察。对绝经前患者行三苯氧胺治疗，对绝
经后患者行三苯氧胺或雷洛昔芬治疗，以降低其危险性。在特殊的情况下，可作
双侧乳腺切除，有条件行乳腺重建。
评：
●在我国，对小叶原位癌一般都作患侧乳腺切除(可I期重建)；病灶孤立者
可作区段切除后选择临床观察。带瘤观察较难接受，双侧乳腺切除更难接受，因
我国的乳腺癌发病率毕竟比西方国家低，双侧乳腺癌更少。
●小叶原位癌如果选择临床观察，NCCN乳腺癌临床指南未提及激素受体状
况，对受体阴性者内分泌治疗的效果如何，值得考虑。
●雷洛昔芬首次被NCCN临床指南列为预防乳腺癌的用药。雷洛昔芬起初
是用于治疗绝经后妇女骨质疏松，但后来发现其可以降低妇女患乳腺癌的风险，其优点是不会引起子宫内膜增厚和子宫内膜癌。这是很令人感兴趣的研究成果。
1.2 导管内癌(DCIS)的治疗
1.2.1 区段切除，无需行腋窝清扫，术后应作放疗。
1.2.2 全乳腺切除，无需行腋窝清扫，有条件可作乳房重建术。
1.2.3 如果肿瘤<0.5cm，且为单个病灶，组织学分级较低，也可单纯行区段切
除术。
作者单位：510060广州，华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心胸科
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
在行保乳手术时，若切缘阳性，可行再切除以达到切缘阴性；若切缘不能达到
阴性，应行全乳腺切除。
放疗时，行全乳腺放疗及对瘤床行追加剂量放疗，对于50岁以下的年轻患者
尤其要追加剂量放疗。目前，部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研
究。前瞻性的研究表明，对于DCIS的患者来说，全乳腺放疗可降低同侧乳腺癌
的局部复发率。部分DCIS患者可单行区段切除术(尤其对愿意接受局部复发率
较高者)，术后不行放疗，但此部分患者要根据局部复发的危险性、年龄、伴随的
疾病、肿瘤大小、组织学分级及切缘的情况进行选择。
一般来说，对单纯DCIS的患者是无需作腋窝淋巴结分期的。但部分DCIS
的患者在术中可能会发现有浸润性癌的成分。因此，可考虑行前哨淋巴结活检，以判断腋窝淋巴结的状态。
评：
●DCIS常为多发，必须将临床可疑病灶都包括在切除范围内。
●临床上偶见DCIS有腋窝淋巴结甚至远处转移(约2%)，可能对DCIS的诊
断有误或其有特殊的生物学行为。因此，对DCIS的诊断要非常慎重(常需多层
切片)，手术后同样要严格随诊。
2 可手术的浸润性乳腺癌(包括Ⅰ期、Ⅱ期和T3N1M0)的治疗
2.1 区段切除及腋窝淋巴结分期
如果术后淋巴结阴性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗。如果有1～3个
淋巴结阳性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗，也可考虑行锁骨上区和内乳区
行放疗。如果4个或以上淋巴结阳性，行全乳腺、瘤床追加剂量及锁骨上区放疗，可考虑行内乳淋巴结放疗。如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴
结放疗。部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研究。放疗可和CMF方
案化疗同时进行，也可于化疗后进行。
对于70岁或以上、ER阳性、淋巴结阴性、T1的患者，术后如果接受内分泌治
疗，可免行术后放疗。
2.2 全乳腺切除及腋窝淋巴结分期
淋巴结阴性，肿瘤≤5cm，阴性切缘≥1mm，术后无需放疗；如果肿瘤≤5
cm，但切缘<1mm，建议行胸壁放疗；如果肿瘤>5cm，或切缘阳性，术后应行胸
壁放疗，可考虑对锁骨上区及内乳区行放疗。
淋巴结阳性：若1～3个淋巴结阳性，可考虑化疗后对胸壁和锁骨上区行放
疗，同时可考虑包括内乳区的放疗；若4个或以上的淋巴结阳性，应在化疗后行胸
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
壁及锁骨上区放疗，可考虑行内乳区放疗。
如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。
2.3 腋窝淋巴结分期的临床方法
2.3.1前哨淋巴结活检活检条件为：临床Ⅰ、Ⅱ患者且腋窝淋巴结阴性(包括
临床考虑淋巴结阳性，但细针穿刺活检阴性)；术前未行放、化疗；具备有相当经
验行腋窝淋巴结活检术的专业队伍(包括外科医生、影像医生、放射核医学医生
和病理医生)。
术中如果前哨淋巴结阴性，可免除腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫；如果前哨淋巴结阳
性或状态不明确，行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫。
2.3.2 腋窝淋巴结清扫如果不符合腋窝前哨淋巴结活检术的条件，则行腋
窝第Ⅰ、Ⅱ水平的清扫。如果术中第Ⅱ水平淋巴结肉眼估计有癌转移，腋窝清扫
范围应扩大至第Ⅲ水平。
评：
●显然，对可手术的浸润性乳腺癌的外科治疗，NCCN乳腺癌临床指南已摒
弃了传统根治术。然而，当行腋窝第Ⅱ、Ⅲ水平清扫时，在确保清扫干净的前提
下，必须保护好胸内、外侧神经，方能收到保留胸大、小肌的效果。另外，偶在手术
时会碰见肿瘤已侵犯胸大肌。评者认为，在这种情况下作传统根治术仍然是最好
的选择。
●指南提及临床考虑淋巴结阳性时作细针穿刺活检的问题，在国内还很少作
这方面的研究，是否会出现针道种植、医院源性播散，值得考虑。
●对临床考虑乳腺癌并拟作区段切除时，最好在相关条件较好、有一定经验
的医院治疗。手术中应对切缘作冰冻切片检查，尽量避免再次手术(当然，要以
石蜡切片报告为准)。另外，如果手术前作穿刺活检，应注意严格遵从操作程序，避免血肿。否则，会将小肿瘤变为大肿块，影响手术、影响外观，甚至影响预后。
●对腋窝淋巴结阳性但无内乳淋巴结临床上或病理学阳性的证据时，指南认
为"可考虑"内乳淋巴结的放疗。显然，内乳淋巴结的放疗问题仍然是研究热点，有待更多的临床研究资料来证实。
2.4 除肿瘤大小外，符合行保乳手术条件的T2、T3患者
可先行术前化疗，对HER2过度表达者可行化疗与Trastuzumab联合治疗。
对绝经后患者也可考虑术前内分泌治疗。新辅助治疗后，达到保乳条件者方行保
乳手术。
2.5 保乳治疗的禁忌征
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
2.5.1 绝对禁忌征乳腺或胸壁已行放疗；妊娠期妇女；弥散性的可疑或恶性
的微小钙化灶；广泛的病灶，不能通过用一个手术切口完全切除而达到切缘阴性
和良好的外形者；病理切缘阳性。
2.5.2 相对禁忌征涉及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和红斑狼
疮)；肿瘤>5cm；局部切缘阳性；≤35岁的绝经前患者并伴有BRCA1/2突变。
注：保乳手术过程中，若某一切缘阳性，可行再次切除以达到阴性切缘；但多
个切缘阳性，则应行全乳切除。显微镜下切缘局灶性阳性仍可考虑保乳，但此阳
性灶不含有广泛的导管内癌成分(广泛的导管内癌成分定义为：在浸润性癌中，超过25%的肿瘤成分为DCIS，且DCIS延伸至正常乳腺基质)，此部分患者的瘤
床追加剂量应提高。
评：
●本指南首次提及≤35岁的绝经前并伴有BRCA1/2突变者为保乳治疗的
相对禁忌征，其主要理由是此类患者的同侧复发和对侧发生乳腺癌的比率较高。
我国尚未普遍开展BRCA1/2的检测，仅对有明显家族史者加以慎重考虑保乳
治疗。
3 系统性的辅助治疗
3.1 pN0和pN1mic患者
3.1.1 组织学为管样癌或胶样癌若肿瘤<1cm，无需辅助治疗。若肿瘤1
～2.9cm，可考虑辅助化疗和内分泌治疗(ER/PR阳性)。若肿瘤≥3cm，应行辅
助化疗和内分泌治疗(ER/PR阳性)。
3.1.2 其他类型的癌如果ER或PR阳性：肿瘤≤0.5cm，或微浸润，或肿瘤
0.6～1.0cm且分化好，pN0的患者无需辅助治疗，pN1mic的患者可考虑辅助内
分泌治疗；肿瘤0.6～1.0cm但分化差，其他生物学指标不良时(包括血管淋巴管
浸润，核分裂和组织学分级较高)，应予内分泌治疗，可加上辅助性化疗；肿瘤>1
cm时，要内分泌治疗和辅助化疗。
如果ER或PR阴性：肿瘤≤0.5cm或微浸润时，pN0的患者无需辅助治疗，pN1mic的患者可考虑辅助化疗；肿瘤0.6～1.0cm可考虑辅助化疗；若肿瘤>1
cm，予辅助化疗。
3.2 淋巴结阳性(而且淋巴结转移灶>2mm)
激素受体阴性时，予辅助化疗，激素受体阳性时，予辅助化疗和内分泌治疗。
3.3 HER2过度表达
肿瘤>1cm或淋巴结阳性患者，术后建议行Trastuzumab治疗。
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
注：内分泌治疗应该在化疗完成后进行。化疗及内分泌的获益是相加的，但
来自于化疗的绝对获益比内分泌的获益相对较小。因此，需要行内分泌治疗患
者，特别对于≥60岁、预后相对较好的患者，是否都要行化疗应个体化处理。对
70岁以上的患者，无足够资料显示要行辅助性化疗。对于此部分患者，是否行辅
助化疗，应结合患者身体情况个体化处理。
评：
●对微浸润患者的手术后处理是临床上很尴尬的问题。NCCN指南已经明
确表明：微浸润、pN0的患者无需辅助治疗，pN1mic的患者可考虑辅助内分泌治
疗。这就要求临床应该多与病理沟通，常需做多层切片，严格掌握微浸润的标准
(浸润≤0.1cm，可多处微浸润，但微浸润长度不能相加)。
●本指南指出，若肿瘤>1cm的浸润癌(管样癌或胶样癌除外)都需作系统
性的辅助治疗。但2005年St.Gakken的共识认为低危者不需作辅助化疗，甚至认
为肿瘤>2cm而属中危、受体阳性时仍可考虑不作化疗而仅作单纯的内分泌治
疗。显然，不同的研究、不同的设计会有不尽相同的结果。临床医师必须参阅多
种资料，结合自已的经验和患者的具体状况制定治疗方案。
●Trastuzumab对HER2过度表达者的效果已被公认，可称之为乳腺癌靶向
治疗的里程碑式药物。然而，Trastuzumab的价格非常昂贵，尚未有影响远期总生
存率的大宗资料，其最佳用药时间也尚未确定(多主张用1年)。目前，在我国还
不可能常规应用Trastuzumab为辅助治疗，只能个体化选择应用。
4 辅助内分泌治疗的药物选择
4.1 绝经前患者
用Tamoxifen治疗，也可考虑同时作去势治疗(包括手术和药物去势)。先用
Tamoxifen治疗治疗2～3年：如果未达到绝经状态，则用Tamoxifen治疗满5年。
如果满5年后绝经者可改用Letrozoke治疗5年。如果已达绝经状态，可行Tamox
ifen治疗满5年，然后再行Letrozoke治疗5年，也可用Exemestane或Anastrozoke3
～2年，从而完成5年的内分泌治疗。
4.2 绝经后患者
用Anastrozoke或Letozoke治疗5年。或用Tamoxifen治疗2～3年，然后用
Exemestane或Anastrozoke3～2年。或用Tamoxifen治疗4.5～6年后，再用Letro
zoke治疗5年。
如果患者有芳香化酶抑制剂的禁忌症或拒绝使用该类药物，用Tamoxifen治
疗5年。
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
评：
●绝经后患者应用芳香化酶抑制剂比三苯氧胺有更大的受益已达共识。在
发达国家，越来越多的医院用芳香化酶抑制剂取代三苯氧胺。然而，芳香化酶抑
制剂价格昂贵，其提高总生存率方面的疗效尚需更多、随诊更长的资料证实。结
合我国国情，虽然绝经后患者应用芳香化酶抑制剂者逐渐增多，但三苯氧胺在目
前仍应属一种标准的内分泌治疗。
5 不可手术的浸润癌(Ⅲ期，但T3N1M0除外)的治疗
此部分患者应行术前的辅助性化疗，化疗前除一般的检查外，应作ER、PR和
HER2检测，有条件可作胸、腹部CT及骨扫描等检查。......（后略) ......
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2007年NCCN乳腺癌治疗指南述评
杨名添 连臻强
在乳腺癌治疗中，应合理、规范地运用各种治疗手段以期达到最好的治疗效
果，又尽可能减少副作用。美国国家综合癌症中心(NCCN)出版的乳腺癌治疗临
床指南一直都受到临床医生的推崇。2007年，NCCN乳腺癌临床指南又作了修
订，很值得认真学习并结合我们的临床实践经验加以研究。由于NCCN乳腺癌临
床指南的范围广、内容多，本文仅介绍其部分内容并提出一些粗浅的看法，供同道
匡正。
1 非浸润性乳腺癌的治疗
1.1 小叶原位癌的治疗
小叶原位癌首次治疗可选择临床观察。对绝经前患者行三苯氧胺治疗，对绝
经后患者行三苯氧胺或雷洛昔芬治疗，以降低其危险性。在特殊的情况下，可作
双侧乳腺切除，有条件行乳腺重建。
评：
●在我国，对小叶原位癌一般都作患侧乳腺切除(可I期重建)；病灶孤立者
可作区段切除后选择临床观察。带瘤观察较难接受，双侧乳腺切除更难接受，因
我国的乳腺癌发病率毕竟比西方国家低，双侧乳腺癌更少。
●小叶原位癌如果选择临床观察，NCCN乳腺癌临床指南未提及激素受体状
况，对受体阴性者内分泌治疗的效果如何，值得考虑。
●雷洛昔芬首次被NCCN临床指南列为预防乳腺癌的用药。雷洛昔芬起初
是用于治疗绝经后妇女骨质疏松，但后来发现其可以降低妇女患乳腺癌的风险，其优点是不会引起子宫内膜增厚和子宫内膜癌。这是很令人感兴趣的研究成果。
1.2 导管内癌(DCIS)的治疗
1.2.1 区段切除，无需行腋窝清扫，术后应作放疗。
1.2.2 全乳腺切除，无需行腋窝清扫，有条件可作乳房重建术。
1.2.3 如果肿瘤<0.5cm，且为单个病灶，组织学分级较低，也可单纯行区段切
除术。
作者单位：510060广州，华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心胸科
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
在行保乳手术时，若切缘阳性，可行再切除以达到切缘阴性；若切缘不能达到
阴性，应行全乳腺切除。
放疗时，行全乳腺放疗及对瘤床行追加剂量放疗，对于50岁以下的年轻患者
尤其要追加剂量放疗。目前，部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研
究。前瞻性的研究表明，对于DCIS的患者来说，全乳腺放疗可降低同侧乳腺癌
的局部复发率。部分DCIS患者可单行区段切除术(尤其对愿意接受局部复发率
较高者)，术后不行放疗，但此部分患者要根据局部复发的危险性、年龄、伴随的
疾病、肿瘤大小、组织学分级及切缘的情况进行选择。
一般来说，对单纯DCIS的患者是无需作腋窝淋巴结分期的。但部分DCIS
的患者在术中可能会发现有浸润性癌的成分。因此，可考虑行前哨淋巴结活检，以判断腋窝淋巴结的状态。
评：
●DCIS常为多发，必须将临床可疑病灶都包括在切除范围内。
●临床上偶见DCIS有腋窝淋巴结甚至远处转移(约2%)，可能对DCIS的诊
断有误或其有特殊的生物学行为。因此，对DCIS的诊断要非常慎重(常需多层
切片)，手术后同样要严格随诊。
2 可手术的浸润性乳腺癌(包括Ⅰ期、Ⅱ期和T3N1M0)的治疗
2.1 区段切除及腋窝淋巴结分期
如果术后淋巴结阴性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗。如果有1～3个
淋巴结阳性，行全乳腺放疗及瘤床追加剂量放疗，也可考虑行锁骨上区和内乳区
行放疗。如果4个或以上淋巴结阳性，行全乳腺、瘤床追加剂量及锁骨上区放疗，可考虑行内乳淋巴结放疗。如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴
结放疗。部分乳腺放疗(PBI)仅仅适用于前瞻性的临床研究。放疗可和CMF方
案化疗同时进行，也可于化疗后进行。
对于70岁或以上、ER阳性、淋巴结阴性、T1的患者，术后如果接受内分泌治
疗，可免行术后放疗。
2.2 全乳腺切除及腋窝淋巴结分期
淋巴结阴性，肿瘤≤5cm，阴性切缘≥1mm，术后无需放疗；如果肿瘤≤5
cm，但切缘<1mm，建议行胸壁放疗；如果肿瘤>5cm，或切缘阳性，术后应行胸
壁放疗，可考虑对锁骨上区及内乳区行放疗。
淋巴结阳性：若1～3个淋巴结阳性，可考虑化疗后对胸壁和锁骨上区行放
疗，同时可考虑包括内乳区的放疗；若4个或以上的淋巴结阳性，应在化疗后行胸
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
壁及锁骨上区放疗，可考虑行内乳区放疗。
如果内乳淋巴结临床上或病理学阳性，应行内乳淋巴结放疗。
2.3 腋窝淋巴结分期的临床方法
2.3.1前哨淋巴结活检活检条件为：临床Ⅰ、Ⅱ患者且腋窝淋巴结阴性(包括
临床考虑淋巴结阳性，但细针穿刺活检阴性)；术前未行放、化疗；具备有相当经
验行腋窝淋巴结活检术的专业队伍(包括外科医生、影像医生、放射核医学医生
和病理医生)。
术中如果前哨淋巴结阴性，可免除腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫；如果前哨淋巴结阳
性或状态不明确，行腋窝第Ⅰ、Ⅱ水平清扫。
2.3.2 腋窝淋巴结清扫如果不符合腋窝前哨淋巴结活检术的条件，则行腋
窝第Ⅰ、Ⅱ水平的清扫。如果术中第Ⅱ水平淋巴结肉眼估计有癌转移，腋窝清扫
范围应扩大至第Ⅲ水平。
评：
●显然，对可手术的浸润性乳腺癌的外科治疗，NCCN乳腺癌临床指南已摒
弃了传统根治术。然而，当行腋窝第Ⅱ、Ⅲ水平清扫时，在确保清扫干净的前提
下，必须保护好胸内、外侧神经，方能收到保留胸大、小肌的效果。另外，偶在手术
时会碰见肿瘤已侵犯胸大肌。评者认为，在这种情况下作传统根治术仍然是最好
的选择。
●指南提及临床考虑淋巴结阳性时作细针穿刺活检的问题，在国内还很少作
这方面的研究，是否会出现针道种植、医院源性播散，值得考虑。
●对临床考虑乳腺癌并拟作区段切除时，最好在相关条件较好、有一定经验
的医院治疗。手术中应对切缘作冰冻切片检查，尽量避免再次手术(当然，要以
石蜡切片报告为准)。另外，如果手术前作穿刺活检，应注意严格遵从操作程序，避免血肿。否则，会将小肿瘤变为大肿块，影响手术、影响外观，甚至影响预后。
●对腋窝淋巴结阳性但无内乳淋巴结临床上或病理学阳性的证据时，指南认
为"可考虑"内乳淋巴结的放疗。显然，内乳淋巴结的放疗问题仍然是研究热点，有待更多的临床研究资料来证实。
2.4 除肿瘤大小外，符合行保乳手术条件的T2、T3患者
可先行术前化疗，对HER2过度表达者可行化疗与Trastuzumab联合治疗。
对绝经后患者也可考虑术前内分泌治疗。新辅助治疗后，达到保乳条件者方行保
乳手术。
2.5 保乳治疗的禁忌征
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
2.5.1 绝对禁忌征乳腺或胸壁已行放疗；妊娠期妇女；弥散性的可疑或恶性
的微小钙化灶；广泛的病灶，不能通过用一个手术切口完全切除而达到切缘阴性
和良好的外形者；病理切缘阳性。
2.5.2 相对禁忌征涉及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和红斑狼
疮)；肿瘤>5cm；局部切缘阳性；≤35岁的绝经前患者并伴有BRCA1/2突变。
注：保乳手术过程中，若某一切缘阳性，可行再次切除以达到阴性切缘；但多
个切缘阳性，则应行全乳切除。显微镜下切缘局灶性阳性仍可考虑保乳，但此阳
性灶不含有广泛的导管内癌成分(广泛的导管内癌成分定义为：在浸润性癌中，超过25%的肿瘤成分为DCIS，且DCIS延伸至正常乳腺基质)，此部分患者的瘤
床追加剂量应提高。
评：
●本指南首次提及≤35岁的绝经前并伴有BRCA1/2突变者为保乳治疗的
相对禁忌征，其主要理由是此类患者的同侧复发和对侧发生乳腺癌的比率较高。
我国尚未普遍开展BRCA1/2的检测，仅对有明显家族史者加以慎重考虑保乳
治疗。
3 系统性的辅助治疗
3.1 pN0和pN1mic患者
3.1.1 组织学为管样癌或胶样癌若肿瘤<1cm，无需辅助治疗。若肿瘤1
～2.9cm，可考虑辅助化疗和内分泌治疗(ER/PR阳性)。若肿瘤≥3cm，应行辅
助化疗和内分泌治疗(ER/PR阳性)。
3.1.2 其他类型的癌如果ER或PR阳性：肿瘤≤0.5cm，或微浸润，或肿瘤
0.6～1.0cm且分化好，pN0的患者无需辅助治疗，pN1mic的患者可考虑辅助内
分泌治疗；肿瘤0.6～1.0cm但分化差，其他生物学指标不良时(包括血管淋巴管
浸润，核分裂和组织学分级较高)，应予内分泌治疗，可加上辅助性化疗；肿瘤>1
cm时，要内分泌治疗和辅助化疗。
如果ER或PR阴性：肿瘤≤0.5cm或微浸润时，pN0的患者无需辅助治疗，pN1mic的患者可考虑辅助化疗；肿瘤0.6～1.0cm可考虑辅助化疗；若肿瘤>1
cm，予辅助化疗。
3.2 淋巴结阳性(而且淋巴结转移灶>2mm)
激素受体阴性时，予辅助化疗，激素受体阳性时，予辅助化疗和内分泌治疗。
3.3 HER2过度表达
肿瘤>1cm或淋巴结阳性患者，术后建议行Trastuzumab治疗。
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
注：内分泌治疗应该在化疗完成后进行。化疗及内分泌的获益是相加的，但
来自于化疗的绝对获益比内分泌的获益相对较小。因此，需要行内分泌治疗患
者，特别对于≥60岁、预后相对较好的患者，是否都要行化疗应个体化处理。对
70岁以上的患者，无足够资料显示要行辅助性化疗。对于此部分患者，是否行辅
助化疗，应结合患者身体情况个体化处理。
评：
●对微浸润患者的手术后处理是临床上很尴尬的问题。NCCN指南已经明
确表明：微浸润、pN0的患者无需辅助治疗，pN1mic的患者可考虑辅助内分泌治
疗。这就要求临床应该多与病理沟通，常需做多层切片，严格掌握微浸润的标准
(浸润≤0.1cm，可多处微浸润，但微浸润长度不能相加)。
●本指南指出，若肿瘤>1cm的浸润癌(管样癌或胶样癌除外)都需作系统
性的辅助治疗。但2005年St.Gakken的共识认为低危者不需作辅助化疗，甚至认
为肿瘤>2cm而属中危、受体阳性时仍可考虑不作化疗而仅作单纯的内分泌治
疗。显然，不同的研究、不同的设计会有不尽相同的结果。临床医师必须参阅多
种资料，结合自已的经验和患者的具体状况制定治疗方案。
●Trastuzumab对HER2过度表达者的效果已被公认，可称之为乳腺癌靶向
治疗的里程碑式药物。然而，Trastuzumab的价格非常昂贵，尚未有影响远期总生
存率的大宗资料，其最佳用药时间也尚未确定(多主张用1年)。目前，在我国还
不可能常规应用Trastuzumab为辅助治疗，只能个体化选择应用。
4 辅助内分泌治疗的药物选择
4.1 绝经前患者
用Tamoxifen治疗，也可考虑同时作去势治疗(包括手术和药物去势)。先用
Tamoxifen治疗治疗2～3年：如果未达到绝经状态，则用Tamoxifen治疗满5年。
如果满5年后绝经者可改用Letrozoke治疗5年。如果已达绝经状态，可行Tamox
ifen治疗满5年，然后再行Letrozoke治疗5年，也可用Exemestane或Anastrozoke3
～2年，从而完成5年的内分泌治疗。
4.2 绝经后患者
用Anastrozoke或Letozoke治疗5年。或用Tamoxifen治疗2～3年，然后用
Exemestane或Anastrozoke3～2年。或用Tamoxifen治疗4.5～6年后，再用Letro
zoke治疗5年。
如果患者有芳香化酶抑制剂的禁忌症或拒绝使用该类药物，用Tamoxifen治
疗5年。
中华乳腺病杂志(电子版)2007年2月第2期试刊ChinJBreastDis(EkectronicVersion)，February2007，No.2
评：
●绝经后患者应用芳香化酶抑制剂比三苯氧胺有更大的受益已达共识。在
发达国家，越来越多的医院用芳香化酶抑制剂取代三苯氧胺。然而，芳香化酶抑
制剂价格昂贵，其提高总生存率方面的疗效尚需更多、随诊更长的资料证实。结
合我国国情，虽然绝经后患者应用芳香化酶抑制剂者逐渐增多，但三苯氧胺在目
前仍应属一种标准的内分泌治疗。
5 不可手术的浸润癌(Ⅲ期，但T3N1M0除外)的治疗
此部分患者应行术前的辅助性化疗，化疗前除一般的检查外，应作ER、PR和
HER2检测，有条件可作胸、腹部CT及骨扫描等检查。......（后略) ......
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