中心静脉穿刺(综合) .doc
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参见附件(74KB)。
中 心 静 脉 穿 刺 技 术
许梅曦
毫无疑问，静脉注射已成为当今临床医学中不可缺少的治疗手段。通过她拯救的病人数可能比既往任何抗生素所拯救的都多。---- Maki . DG
10年前Maki 的观点，在今天看来，仍然是十分正确的。静脉通道的建立，为临床治疗、抢救病人提供了可靠的基础。几乎每个住院治疗的病人，都会接受至少一次以上的静脉穿刺。任何一位接受过良好训练的医生、护士，都要求能够熟练的进行外周静脉和中心静脉的穿刺。
什么是中心静脉穿刺
简单定义：中心静脉穿刺置管是指经任何一根静脉插管，使其尖端到达中心静脉，特别
是上腔静脉。
为什么要进行中心静脉穿刺
急诊复苏、长期应用某些对血管刺激性药物的病人，中心静脉导管可以起到外周静脉不能起到的作用。心跳停止和严重休克的病人，往往因为外周循环衰竭、外周血管塌陷，使外周静脉的建立造成困难。而正是这些病人，需要一条极其通畅的静脉通道，用来快速补液和给予药物。氯化钾、某些抗生素、化疗药物对血管刺激性很大，渗出到血管外可引起局部组织的坏死。中心静脉导管可以减轻这些病人的痛苦，以及减少并发症发生的可能性。
虽然外周静脉，包括手背、足背静脉，多数标志明显，易于穿刺，临床上也较多通过外周静脉穿刺，建立静脉通道。但如果存在以下情况：
△病人的外周静脉标志不明显，难以穿刺(如急性低血容量性休克，肿瘤化疗后)
△持续血样采集分析
△血液透析、血液滤过和血浆置换；
△需要完全胃肠道外营养
△中心静脉压力监测、肺动脉压监测
△需要多条静脉通道同时进行多种治疗，持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；
△持续或间断输液、给药；
△输入血液或血液制品；
△麻醉过程中给药。
此时，选择中心静脉穿刺并放置静脉导管，将是一个很好的主意。
穿刺使用工具:
进行中心静脉穿刺时必须具备2个条件：足够长的穿刺针和可以置入的导管。
就其发展和应用角度看，中心静脉导管分为针内植入式中心静脉导管、针外植入式中心静脉导管、套管内植入式中心静脉导管以及导丝引导植入式中心静脉导管。
针内植入式中心静脉导管操作较易，只要穿刺针的针尖进入血管，就很容易将导管植入血管中，导管的制造材料也很柔软，管头也比较平钝，有防污染的外套，操作过程中可以不直接接触导管，但因为导管管径比穿刺针的管径细，所以很容易引起局部血肿。另外，穿刺针针尖可以损伤导管，使导管在血管中断裂，引起严重的并发症。
针外植入式中心静脉导管的套管在穿刺针的外面，这种导管的制造材料一般比较硬，且管头也比较锋利，容易损伤血管或引起静脉血栓，所以不宜长时间保留。
套管内植入式中心静脉导管先用一支短的套管针进行穿刺，再经此套管将一长的导管植入血管中，短套管拔出体外，这种导管的优点是：穿刺针的导管也可以很软，因此可以在不接触导管的状态下进行，但也正因为导管很软，有时给置管造成了困难。此外，导管的管径比套管的管径细，也容易引起局部血肿，更严重的问题是：在下管的过程中，必须将注射器和套管针分开，大大增加了气体栓塞和感染的机会。
目前在临床和科研中广泛而且越来越广泛应用的是导丝引导式中心静脉导管，这种穿刺方法最初只应用于动脉，但现在已被用于各种介入治疗和检查，特别是锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，它是通过一根细而长的软导丝将导管引导至血管的某一特定部位，由于这种穿刺方法的穿刺针比较细，所以也可以应用于儿童和新生儿。
虽然在临床上用的导管各式各样，但我们认为比较理想的导管应该是：
1. 化学性能稳定；
2. .不致血栓；
3. .X-光可以显影；
4. .操作方便；
5. .允许保留时间长。
ARROW中心静脉导管，采用化学性能极其稳定的材料制成，表面光滑，质地柔软而且有适合于各种病人的单腔、双腔和多腔中心静脉导管，这种导管及其附件均在统一的消毒包装中，包装中有：穿刺针、注射器、导丝及其支架、测压管、扩张器、缝合固定卡板、导管。值得提出的是，ARROW篮孔针的针柄中有一单向通道，可以允许导丝就此直接进入血管，既简化了操作程序，也减少了出现气体栓塞和感染的危险性。
中心静脉穿刺点的选择
可供选择的穿刺点
☆ 颈内静脉(Internal Jugular Vein)
☆ 颈外静脉(External Jugular Vein)
☆ 锁骨下静脉(Subclavian Vein)
☆ 腋静脉 (Axillary Vein)
☆ 肘正中静脉(Brachial Vein)
☆ 股静脉 (Femoral Vein)
与中心静脉穿刺相关的解剖：
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
颈内静脉、锁骨下静脉在临床上较多使用。二者各有优缺点。其他的如腋静脉等，因为一些限制如穿刺困难、置管不便等而较少用到。
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
优点缺点颈内静脉：
1、 发生穿刺出血时，可采用直接加压
止血。
2、直接置管到上腔静脉(直路)
3、相对较少气胸发生率
1、 颈动脉穿刺风险(前路>中路>后路)
2、 颈部非血管组织损伤
3、 解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人
4、 变异较多，导致穿刺失败
5、穿刺体位要求高，病人常感到不适锁骨下静脉：
1、 即使在肥胖病人，解剖标志也明显
2、 不会损伤到颈动脉及颈部组织
3、 病人相对舒适
1、 出血难以通过压迫来控制
2、 气胸发生率高
3、 导管进入颈外静脉
以下着重介绍颈内静脉穿刺技术。
颈内静脉穿刺
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖(图1)，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针(图2)。
前路 操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志(此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点)颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针(此处进针又称为低位进针点)，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。
下面以中路为例，阐明其操作过程：
穿刺时，首先必须向病人解释清楚穿刺的必要性，以取得病人的配合。准备一个穿刺包，其中包括：穿刺用棉球、消毒碗、持物钳、手术孔巾、麻醉针、无菌纱布、缝针及缝线、无菌纱球、麻醉药、无菌生理盐水、穿刺导管一套、固定胶布、碘酒、酒精。
病人取仰卧位，肩部垫起，头转向穿刺对侧，穿刺侧上肢紧靠身体放好，取胸锁乳突肌，锁骨头顶点外侧，向同侧乳头方向进针，常规碘酒、酒精消毒，铺手术孔巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，见到通畅回血后，换ARROW蓝孔针，按原穿刺点及方向、角度进针，见到回血后植入导丝，退出蓝孔针，用静脉扩张器扩张皮肤，皮下组织，然后通过导丝置入中心静脉导管。
应用穿刺针进行静脉穿刺应注意：
1. 定位准确
首先在麻醉过程和穿刺过程中，进针不要弯曲，其次，一定要在细针找到血管后
再换ARROW蓝孔针进行穿刺，以减少组织的损伤。
2. 判断动、静脉
通常可通过回血颜色判断。静脉血暗红，动脉血鲜红，但严重缺氧、休克的病人难
以判断，这时可借助有创压力监测，动脉波型高而尖，静脉波型低而平缓。
3. 置入导丝及导管
下导丝是穿刺过程中的重要环节，J型导丝的弯曲方向必须同预计的导管走向一致
否则可能出现导丝打折或导管移位等情况，在置导管时，必需把导丝从导管的尾端拉出，以防导丝随导管进入血管，引起严重的并发症。
导管的重力读数必须>80滴/分钟，如滴数明显减慢，应检查导管是否有打折或移动、导管脱出或凝血。近期的堵塞可试用1ml注射器抽取生理盐水冲管，如不能冲开或堵塞时间过长，应拔出导管。导管老化折断脱出是液体外漏的一个原因，发现后应立即拔出导管。在保留导管期间，应每天用3ml(含10-100U/ml的肝素)盐水冲洗管道。穿刺点每2-3天更换敷料，并观察局部有无红肿、导管的位置有无变化、皮下有无渗液、缝针是否松动，发现上述情况，应采取相应措施或拔出导管。
选择穿刺点时，应该考虑的问题：
☉穿刺点解剖标志是否清晰？估计穿刺的困难程度。
提示：短颈、肥胖病人，颈内静脉穿刺定位一般比较困难
颈部创伤也会影响同侧颈内静脉的穿刺
☉病人当前有没有明显的或潜在的呼吸功能障碍？
提示：气胸发生率高的穿刺点(颈内静脉中路穿刺、锁骨下静脉)，不推荐使用在有
明显或潜在的呼吸功能障碍的病人，除非此时已别无其他选择
☉凝血功能障碍？
提示：有凝血功能障碍如血小板减少症[血小板数< 10*109 ]的病人推荐选择颈内
静脉
总之，应该综合考虑各种因素，权衡利弊，尽量减少应穿刺而加重病情，或发生与病人已存在疾病相关的并发症。
与穿刺相关的风险及处理
并发症 表 现 处理
气胸、血胸 呼吸困难、胸痛、紫绀、X-光胸片 抽气、胸腔闭式引流紧急手术
见气胸或血胸、局部血肿
动脉损伤、静脉撕裂 拔出穿刺针或导管,压迫5-10min
神经损伤 肢体麻木、电刺感退出穿刺针或导管
肺栓塞 突发胸痛、呼吸困难尽量缩短管口开放时间，并嘱病人
摒气
导管位置过深，进入 心律失常调整导管深度
右心室
导管感染 体温升高、局部红肿 拔出导管，并应用抗生素
所以，与病人家属进行术前谈话，并签订知情同意书应属于穿刺的不可缺少的一部分。
会不会遇到困难？
△ 家属不理解
△ 解剖标志不明显(选择：选用锁骨下静脉、超声辅助)
△ 试穿不成功
△ 试穿成功，但穿刺无法穿到静脉
△ 穿刺针进入血管，但导丝无法置入
△ 导管放置困难
总结：
▲ 中心静脉穿刺为临床治疗、监测提供更好的途径
▲ 颈内静脉穿刺所需要的解剖知识
▲ 颈内静脉穿刺穿在的危险因素，可能的并发症
▲ 穿刺过程、要求
▲ 发生并发症后及时处理......（后略) ......
中 心 静 脉 穿 刺 技 术
许梅曦
毫无疑问，静脉注射已成为当今临床医学中不可缺少的治疗手段。通过她拯救的病人数可能比既往任何抗生素所拯救的都多。---- Maki . DG
10年前Maki 的观点，在今天看来，仍然是十分正确的。静脉通道的建立，为临床治疗、抢救病人提供了可靠的基础。几乎每个住院治疗的病人，都会接受至少一次以上的静脉穿刺。任何一位接受过良好训练的医生、护士，都要求能够熟练的进行外周静脉和中心静脉的穿刺。
什么是中心静脉穿刺
简单定义：中心静脉穿刺置管是指经任何一根静脉插管，使其尖端到达中心静脉，特别
是上腔静脉。
为什么要进行中心静脉穿刺
急诊复苏、长期应用某些对血管刺激性药物的病人，中心静脉导管可以起到外周静脉不能起到的作用。心跳停止和严重休克的病人，往往因为外周循环衰竭、外周血管塌陷，使外周静脉的建立造成困难。而正是这些病人，需要一条极其通畅的静脉通道，用来快速补液和给予药物。氯化钾、某些抗生素、化疗药物对血管刺激性很大，渗出到血管外可引起局部组织的坏死。中心静脉导管可以减轻这些病人的痛苦，以及减少并发症发生的可能性。
虽然外周静脉，包括手背、足背静脉，多数标志明显，易于穿刺，临床上也较多通过外周静脉穿刺，建立静脉通道。但如果存在以下情况：
△病人的外周静脉标志不明显，难以穿刺(如急性低血容量性休克，肿瘤化疗后)
△持续血样采集分析
△血液透析、血液滤过和血浆置换；
△需要完全胃肠道外营养
△中心静脉压力监测、肺动脉压监测
△需要多条静脉通道同时进行多种治疗，持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；
△持续或间断输液、给药；
△输入血液或血液制品；
△麻醉过程中给药。
此时，选择中心静脉穿刺并放置静脉导管，将是一个很好的主意。
穿刺使用工具:
进行中心静脉穿刺时必须具备2个条件：足够长的穿刺针和可以置入的导管。
就其发展和应用角度看，中心静脉导管分为针内植入式中心静脉导管、针外植入式中心静脉导管、套管内植入式中心静脉导管以及导丝引导植入式中心静脉导管。
针内植入式中心静脉导管操作较易，只要穿刺针的针尖进入血管，就很容易将导管植入血管中，导管的制造材料也很柔软，管头也比较平钝，有防污染的外套，操作过程中可以不直接接触导管，但因为导管管径比穿刺针的管径细，所以很容易引起局部血肿。另外，穿刺针针尖可以损伤导管，使导管在血管中断裂，引起严重的并发症。
针外植入式中心静脉导管的套管在穿刺针的外面，这种导管的制造材料一般比较硬，且管头也比较锋利，容易损伤血管或引起静脉血栓，所以不宜长时间保留。
套管内植入式中心静脉导管先用一支短的套管针进行穿刺，再经此套管将一长的导管植入血管中，短套管拔出体外，这种导管的优点是：穿刺针的导管也可以很软，因此可以在不接触导管的状态下进行，但也正因为导管很软，有时给置管造成了困难。此外，导管的管径比套管的管径细，也容易引起局部血肿，更严重的问题是：在下管的过程中，必须将注射器和套管针分开，大大增加了气体栓塞和感染的机会。
目前在临床和科研中广泛而且越来越广泛应用的是导丝引导式中心静脉导管，这种穿刺方法最初只应用于动脉，但现在已被用于各种介入治疗和检查，特别是锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，它是通过一根细而长的软导丝将导管引导至血管的某一特定部位，由于这种穿刺方法的穿刺针比较细，所以也可以应用于儿童和新生儿。
虽然在临床上用的导管各式各样，但我们认为比较理想的导管应该是：
1. 化学性能稳定；
2. .不致血栓；
3. .X-光可以显影；
4. .操作方便；
5. .允许保留时间长。
ARROW中心静脉导管，采用化学性能极其稳定的材料制成，表面光滑，质地柔软而且有适合于各种病人的单腔、双腔和多腔中心静脉导管，这种导管及其附件均在统一的消毒包装中，包装中有：穿刺针、注射器、导丝及其支架、测压管、扩张器、缝合固定卡板、导管。值得提出的是，ARROW篮孔针的针柄中有一单向通道，可以允许导丝就此直接进入血管，既简化了操作程序，也减少了出现气体栓塞和感染的危险性。
中心静脉穿刺点的选择
可供选择的穿刺点
☆ 颈内静脉(Internal Jugular Vein)
☆ 颈外静脉(External Jugular Vein)
☆ 锁骨下静脉(Subclavian Vein)
☆ 腋静脉 (Axillary Vein)
☆ 肘正中静脉(Brachial Vein)
☆ 股静脉 (Femoral Vein)
与中心静脉穿刺相关的解剖：
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
颈内静脉、锁骨下静脉在临床上较多使用。二者各有优缺点。其他的如腋静脉等，因为一些限制如穿刺困难、置管不便等而较少用到。
颈内静脉 V.S 锁骨下静脉
优点缺点颈内静脉：
1、 发生穿刺出血时，可采用直接加压
止血。
2、直接置管到上腔静脉(直路)
3、相对较少气胸发生率
1、 颈动脉穿刺风险(前路>中路>后路)
2、 颈部非血管组织损伤
3、 解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人
4、 变异较多，导致穿刺失败
5、穿刺体位要求高，病人常感到不适锁骨下静脉：
1、 即使在肥胖病人，解剖标志也明显
2、 不会损伤到颈动脉及颈部组织
3、 病人相对舒适
1、 出血难以通过压迫来控制
2、 气胸发生率高
3、 导管进入颈外静脉
以下着重介绍颈内静脉穿刺技术。
颈内静脉穿刺
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖(图1)，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针(图2)。
前路 操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志(此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点)颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针(此处进针又称为低位进针点)，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。
下面以中路为例，阐明其操作过程：
穿刺时，首先必须向病人解释清楚穿刺的必要性，以取得病人的配合。准备一个穿刺包，其中包括：穿刺用棉球、消毒碗、持物钳、手术孔巾、麻醉针、无菌纱布、缝针及缝线、无菌纱球、麻醉药、无菌生理盐水、穿刺导管一套、固定胶布、碘酒、酒精。
病人取仰卧位，肩部垫起，头转向穿刺对侧，穿刺侧上肢紧靠身体放好，取胸锁乳突肌，锁骨头顶点外侧，向同侧乳头方向进针，常规碘酒、酒精消毒，铺手术孔巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，见到通畅回血后，换ARROW蓝孔针，按原穿刺点及方向、角度进针，见到回血后植入导丝，退出蓝孔针，用静脉扩张器扩张皮肤，皮下组织，然后通过导丝置入中心静脉导管。
应用穿刺针进行静脉穿刺应注意：
1. 定位准确
首先在麻醉过程和穿刺过程中，进针不要弯曲，其次，一定要在细针找到血管后
再换ARROW蓝孔针进行穿刺，以减少组织的损伤。
2. 判断动、静脉
通常可通过回血颜色判断。静脉血暗红，动脉血鲜红，但严重缺氧、休克的病人难
以判断，这时可借助有创压力监测，动脉波型高而尖，静脉波型低而平缓。
3. 置入导丝及导管
下导丝是穿刺过程中的重要环节，J型导丝的弯曲方向必须同预计的导管走向一致
否则可能出现导丝打折或导管移位等情况，在置导管时，必需把导丝从导管的尾端拉出，以防导丝随导管进入血管，引起严重的并发症。
导管的重力读数必须>80滴/分钟，如滴数明显减慢，应检查导管是否有打折或移动、导管脱出或凝血。近期的堵塞可试用1ml注射器抽取生理盐水冲管，如不能冲开或堵塞时间过长，应拔出导管。导管老化折断脱出是液体外漏的一个原因，发现后应立即拔出导管。在保留导管期间，应每天用3ml(含10-100U/ml的肝素)盐水冲洗管道。穿刺点每2-3天更换敷料，并观察局部有无红肿、导管的位置有无变化、皮下有无渗液、缝针是否松动，发现上述情况，应采取相应措施或拔出导管。
选择穿刺点时，应该考虑的问题：
☉穿刺点解剖标志是否清晰？估计穿刺的困难程度。
提示：短颈、肥胖病人，颈内静脉穿刺定位一般比较困难
颈部创伤也会影响同侧颈内静脉的穿刺
☉病人当前有没有明显的或潜在的呼吸功能障碍？
提示：气胸发生率高的穿刺点(颈内静脉中路穿刺、锁骨下静脉)，不推荐使用在有
明显或潜在的呼吸功能障碍的病人，除非此时已别无其他选择
☉凝血功能障碍？
提示：有凝血功能障碍如血小板减少症[血小板数< 10*109 ]的病人推荐选择颈内
静脉
总之，应该综合考虑各种因素，权衡利弊，尽量减少应穿刺而加重病情，或发生与病人已存在疾病相关的并发症。
与穿刺相关的风险及处理
并发症 表 现 处理
气胸、血胸 呼吸困难、胸痛、紫绀、X-光胸片 抽气、胸腔闭式引流紧急手术
见气胸或血胸、局部血肿
动脉损伤、静脉撕裂 拔出穿刺针或导管,压迫5-10min
神经损伤 肢体麻木、电刺感退出穿刺针或导管
肺栓塞 突发胸痛、呼吸困难尽量缩短管口开放时间，并嘱病人
摒气
导管位置过深，进入 心律失常调整导管深度
右心室
导管感染 体温升高、局部红肿 拔出导管，并应用抗生素
所以，与病人家属进行术前谈话，并签订知情同意书应属于穿刺的不可缺少的一部分。
会不会遇到困难？
△ 家属不理解
△ 解剖标志不明显(选择：选用锁骨下静脉、超声辅助)
△ 试穿不成功
△ 试穿成功，但穿刺无法穿到静脉
△ 穿刺针进入血管，但导丝无法置入
△ 导管放置困难
总结：
▲ 中心静脉穿刺为临床治疗、监测提供更好的途径
▲ 颈内静脉穿刺所需要的解剖知识
▲ 颈内静脉穿刺穿在的危险因素，可能的并发症
▲ 穿刺过程、要求
▲ 发生并发症后及时处理......（后略) ......
附件资料：
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