抑郁症在综合医院门诊的临床处理策略.ppt
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参见附件(325KB)。
抑郁症在综合医院门诊
的临床处理策略
主要内容
? 抑郁症的临床特征
? 抑郁症在各类门诊中的分布
? 门诊常见抑郁症的主要临床特点
? 抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素
? 门诊中抑郁症的处理策略
* 处方原则
* 提高治疗依从性的策略
* 告诫家属：危机的识别与处理
一、抑郁症临床特征
抑郁症的临床特征
? "三低"症状：
? 情绪低落
? 思维迟缓
? 意志减退
? "六无"症状：
? 无趣
? 无助
? 无望
? 无用
? 无力
? 无价值
抑郁症的临床特征
按症状分类
* 轻度: 心境恶劣
亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
混合性焦虑抑郁障碍
* 中度：抑郁症
多种抑郁发作状态
* 重度：精神病性抑郁
抑郁性木僵
危机状态(包括急性应激反应)
二、抑郁症
在各类门诊的分布
抑郁症在
各级医疗机构中的分布
? 在各级医疗机构中均很常见。
?平均约占10%
? 大多数患者在综合性医院就诊，? 只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。
? 多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。
? 抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。
? 是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍
约占内科门诊总数的30%
临床各科中均不少见
其中以心血管,神内科,消化,呼吸,内分泌更多见.
卒中后抑郁(PSD)
?在急性卒中后，PSD发生率：50%
?卒中后的门诊病人患病率：?30%
?卒中后1年，有56%的男性和30%的女性发生
抑郁
PSD的危险因素
?左前脑损害(尤其是尾状核)
?失语
?独居
?重性抑郁发作史
?精神障碍史和/或脑血管障碍史
?心境障碍的家族史
帕金森病中抑郁障碍的危险因素
?女性
?过去的抑郁障碍病史
?运动迟缓
?步态不稳(而不是以震颤为主的综合征)
?帕金森病的发病年龄较早
癫痫和抑郁障碍
?高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度 的抑郁障碍
* 62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史
多发性硬化(MS)和抑郁障碍
?对抑郁障碍有特别的易感性(比一般人口多13倍)
?在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见(18%至27%)
? MS早期可能表现为抑郁症
? 疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.
抑郁障碍的临床分布
Goldberg和Huxley(1980)
三、门诊常见抑郁症的主要临床特点
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ①
? 轻中度抑郁状态较多。
? 心境恶劣
? 亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
? 混合性焦虑抑郁障碍
? 治疗未彻底缓解的抑郁症
? 脑、躯体疾病伴发的抑郁
? 药源性抑郁状态
? 其它：各种抑郁症的不同治疗阶段
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ②
? 躯体生理功能障碍相当常见。
? 睡眠障碍-98%
? 持续疲劳―83%
? 慢性疼痛―42%
? 众多的心血管症状
? 胃肠道功能失调
? 神经系统功能紊乱
? 内分泌障碍
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ③
常见的躯体主诉(续)
胸闷-58.1%
心慌-54.8%
肢体乏力- 45.4%
头昏-38.7%
尿频-38.7%
头痛-35.5%
胸痛-32.3%
(国内)
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ④
故在貌似躯体疾病就诊者中
虽有严重症状
无阳性体征
无实验室阳性发现
无器质性损害证据
与神经解剖部位不相平行
无法用病生机制解释
应考虑抑郁症等心理障碍的可能.
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ⑤
3.治疗不易规范，依从性相对较差。
抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.
症状多迁延.
治疗剂量容易偏低.
多药并用多.
多科用药问题突出.
药物代谢途径研究的现状
? 大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究
? 主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物
SSRI抑制P450酶的比较
案例：药物代谢相互作用
? 门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平
? 患者是过量自杀吗？
案例分析
? 如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低
? 该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀
? 氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死
阿米替林的体内代谢
阿米替林去甲替林
CYP2C19
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6CYP2D6CYP2D6
CYP2C9
CYP2C8
10-羟阿米替林 10-羟去甲替林
与CYP2D6有关的个案
? 氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜与以下药物合用：
? 三环抗抑郁剂
? 抗精神病药
与CYP3A4有关的个案
? 由于对CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与下述药物合用：
? 特非那定和阿司咪唑(息斯敏)
? 西沙必利
? 阿普唑仑、三唑仑
? 卡马西平
与CYP1A2有关的个案
? 氟伏沙明和西咪替丁还抑制CYP1A2，也不应与下述药物合用：
? 茶碱
? 氯氮平
与CYP2C有关的个案
? 对CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列药物合用必须慎重：
? 氟西汀与苯妥英钠
? 舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲
? 氟伏沙明与抗凝剂华法林
? 掌握P450酶与药物关系，提高临床用药水平
? 西酞普兰与其他SSRI比较，对P450酶抑制作用最少，因此药物相互作用少，安全性高
四、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ①
1.治疗的安全性：
* 药物的不良反应；
? 神经系统
? 内脏器官：
? 循环与造血系统：
* 药物间的相互作用；
? 肝脏的药物代谢酶系统
? 血浆蛋白结合率( 西酞普兰：80%)
抗抑郁剂治疗可能引起的不良反应
抗抑郁药物治疗中
可能出现的不良反应
蛋白结合率低
--药物相互作用的风险小
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ②
2.治疗的依从性：
起效时间
西酞普兰起效快(研究证实快于氟西汀和舍曲林)
疗 效
西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁
耐受 性
西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ③
? 对躯体生理功能障碍的影响
? 睡眠
? 食欲
? 性功能
? 内脏器官功能状态
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ④
4.共病及其它医疗情况
? 脑及躯体疾病
? 同时服用的躯体治疗药物
? 合并使用的精神药物
五、门诊中各类
抑郁症的处理策略
抗抑郁症药处方中
需考虑的问题
? 抗抑郁药物的不良反应
? 对伴发躯体疾病的抑郁症的处理
? 对表现为躯体症状的抑郁症的识别
? 对自杀危险的评估与处理
? 如何增强病人的依从性
? 继续治疗与维持治疗
抗抑郁药物处方原则
? 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；
? 尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；
? 小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；
? 未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；
? 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；
? 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；
? 治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不良反应及对策，提高治疗依从性。
? 一旦治疗有效，须全程坚持服药。
提高治疗依从性的策略
? 选择恰当的治疗药物
? 确切的疗效
? 良好的耐受性
? 医生对药理效应的熟悉程度
? 遵循药物处方原则。
? 必要的患者教育
? 对疾病本身的认识
? 维持治疗的重要性
? 定期随访的必要性
? 联合心理治疗
抗抑郁药的全程治疗
情感危机的预兆
> 心境变化
> 个性变化
> 死亡想法
> 分发重要的个人收藏
> 生活无价值感
> 安排后事
> 哭泣求助
* 突然无故停药
* 随意超剂量用药
* 行为举止反常
* 病情加剧
预防危机应采取的紧急措施
● 认真对待
● 請其它人介入,与朋 友和家人联系
● 表示关心
● 注意倾听
● 直接询问
● 了解病人的感觉
●反复安慰
● 不要保證替當事人守密
● 尽可能不要让病人独处
● 去精神科就诊，或与相
关的专业工作人员联系。
● 收藏好潜在危险物品
● 若医生建议，准备住院
对西酞普兰的用药体会
? 适用于首诊的老年患者
? 对SSRI及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞普兰
? 对酒精依赖患者,帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安全
? 对其他SSRI类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰
? 西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者,使用安全
? 对严重病人或药效不明显患者加至40mg用量，使用安全
? 适合于长期使用，防止复发
? 无明显的镇静及激越作用
抑郁症在综合医院门诊
的临床处理策略
主要内容
? 抑郁症的临床特征
? 抑郁症在各类门诊中的分布
? 门诊常见抑郁症的主要临床特点
? 抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素
? 门诊中抑郁症的处理策略
* 处方原则
* 提高治疗依从性的策略
* 告诫家属：危机的识别与处理
一、抑郁症临床特征
抑郁症的临床特征
? "三低"症状：
? 情绪低落
? 思维迟缓
? 意志减退
? "六无"症状：
? 无趣
? 无助
? 无望
? 无用
? 无力
? 无价值
抑郁症的临床特征
按症状分类
* 轻度: 心境恶劣
亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
混合性焦虑抑郁障碍
* 中度：抑郁症
多种抑郁发作状态
* 重度：精神病性抑郁
抑郁性木僵
危机状态(包括急性应激反应)
二、抑郁症
在各类门诊的分布
抑郁症在
各级医疗机构中的分布
? 在各级医疗机构中均很常见。
?平均约占10%
? 大多数患者在综合性医院就诊，? 只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。
? 多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。
? 抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。
? 是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍
约占内科门诊总数的30%
临床各科中均不少见
其中以心血管,神内科,消化,呼吸,内分泌更多见.
卒中后抑郁(PSD)
?在急性卒中后，PSD发生率：50%
?卒中后的门诊病人患病率：?30%
?卒中后1年，有56%的男性和30%的女性发生
抑郁
PSD的危险因素
?左前脑损害(尤其是尾状核)
?失语
?独居
?重性抑郁发作史
?精神障碍史和/或脑血管障碍史
?心境障碍的家族史
帕金森病中抑郁障碍的危险因素
?女性
?过去的抑郁障碍病史
?运动迟缓
?步态不稳(而不是以震颤为主的综合征)
?帕金森病的发病年龄较早
癫痫和抑郁障碍
?高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度 的抑郁障碍
* 62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史
多发性硬化(MS)和抑郁障碍
?对抑郁障碍有特别的易感性(比一般人口多13倍)
?在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见(18%至27%)
? MS早期可能表现为抑郁症
? 疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.
抑郁障碍的临床分布
Goldberg和Huxley(1980)
三、门诊常见抑郁症的主要临床特点
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ①
? 轻中度抑郁状态较多。
? 心境恶劣
? 亚临床抑郁症(阈下抑郁症)
? 混合性焦虑抑郁障碍
? 治疗未彻底缓解的抑郁症
? 脑、躯体疾病伴发的抑郁
? 药源性抑郁状态
? 其它：各种抑郁症的不同治疗阶段
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ②
? 躯体生理功能障碍相当常见。
? 睡眠障碍-98%
? 持续疲劳―83%
? 慢性疼痛―42%
? 众多的心血管症状
? 胃肠道功能失调
? 神经系统功能紊乱
? 内分泌障碍
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ③
常见的躯体主诉(续)
胸闷-58.1%
心慌-54.8%
肢体乏力- 45.4%
头昏-38.7%
尿频-38.7%
头痛-35.5%
胸痛-32.3%
(国内)
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ④
故在貌似躯体疾病就诊者中
虽有严重症状
无阳性体征
无实验室阳性发现
无器质性损害证据
与神经解剖部位不相平行
无法用病生机制解释
应考虑抑郁症等心理障碍的可能.
门诊常见抑郁症
的主要临床特点 ⑤
3.治疗不易规范，依从性相对较差。
抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.
症状多迁延.
治疗剂量容易偏低.
多药并用多.
多科用药问题突出.
药物代谢途径研究的现状
? 大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究
? 主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物
SSRI抑制P450酶的比较
案例：药物代谢相互作用
? 门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平
? 患者是过量自杀吗？
案例分析
? 如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低
? 该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀
? 氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死
阿米替林的体内代谢
阿米替林去甲替林
CYP2C19
CYP1A2
CYP3A4
CYP2D6CYP2D6CYP2D6
CYP2C9
CYP2C8
10-羟阿米替林 10-羟去甲替林
与CYP2D6有关的个案
? 氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜与以下药物合用：
? 三环抗抑郁剂
? 抗精神病药
与CYP3A4有关的个案
? 由于对CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与下述药物合用：
? 特非那定和阿司咪唑(息斯敏)
? 西沙必利
? 阿普唑仑、三唑仑
? 卡马西平
与CYP1A2有关的个案
? 氟伏沙明和西咪替丁还抑制CYP1A2，也不应与下述药物合用：
? 茶碱
? 氯氮平
与CYP2C有关的个案
? 对CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列药物合用必须慎重：
? 氟西汀与苯妥英钠
? 舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲
? 氟伏沙明与抗凝剂华法林
? 掌握P450酶与药物关系，提高临床用药水平
? 西酞普兰与其他SSRI比较，对P450酶抑制作用最少，因此药物相互作用少，安全性高
四、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ①
1.治疗的安全性：
* 药物的不良反应；
? 神经系统
? 内脏器官：
? 循环与造血系统：
* 药物间的相互作用；
? 肝脏的药物代谢酶系统
? 血浆蛋白结合率( 西酞普兰：80%)
抗抑郁剂治疗可能引起的不良反应
抗抑郁药物治疗中
可能出现的不良反应
蛋白结合率低
--药物相互作用的风险小
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ②
2.治疗的依从性：
起效时间
西酞普兰起效快(研究证实快于氟西汀和舍曲林)
疗 效
西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁
耐受 性
西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ③
? 对躯体生理功能障碍的影响
? 睡眠
? 食欲
? 性功能
? 内脏器官功能状态
抑郁症在门诊治疗中
需要考虑的若干因素 ④
4.共病及其它医疗情况
? 脑及躯体疾病
? 同时服用的躯体治疗药物
? 合并使用的精神药物
五、门诊中各类
抑郁症的处理策略
抗抑郁症药处方中
需考虑的问题
? 抗抑郁药物的不良反应
? 对伴发躯体疾病的抑郁症的处理
? 对表现为躯体症状的抑郁症的识别
? 对自杀危险的评估与处理
? 如何增强病人的依从性
? 继续治疗与维持治疗
抗抑郁药物处方原则
? 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；
? 尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；
? 小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；
? 未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；
? 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；
? 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；
? 治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不良反应及对策，提高治疗依从性。
? 一旦治疗有效，须全程坚持服药。
提高治疗依从性的策略
? 选择恰当的治疗药物
? 确切的疗效
? 良好的耐受性
? 医生对药理效应的熟悉程度
? 遵循药物处方原则。
? 必要的患者教育
? 对疾病本身的认识
? 维持治疗的重要性
? 定期随访的必要性
? 联合心理治疗
抗抑郁药的全程治疗
情感危机的预兆
> 心境变化
> 个性变化
> 死亡想法
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> 生活无价值感
> 安排后事
> 哭泣求助
* 突然无故停药
* 随意超剂量用药
* 行为举止反常
* 病情加剧
预防危机应采取的紧急措施
● 认真对待
● 請其它人介入,与朋 友和家人联系
● 表示关心
● 注意倾听
● 直接询问
● 了解病人的感觉
●反复安慰
● 不要保證替當事人守密
● 尽可能不要让病人独处
● 去精神科就诊，或与相
关的专业工作人员联系。
● 收藏好潜在危险物品
● 若医生建议，准备住院
对西酞普兰的用药体会
? 适用于首诊的老年患者
? 对SSRI及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞普兰
? 对酒精依赖患者,帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安全
? 对其他SSRI类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰
? 西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者,使用安全
? 对严重病人或药效不明显患者加至40mg用量，使用安全
? 适合于长期使用，防止复发
? 无明显的镇静及激越作用
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