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编号:7100
肺血栓栓塞与深静脉血栓形成.ppt
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    肺血栓栓塞与深静脉血栓形成

    山东大学齐鲁医院陈玉国

    * 概念

    * 流行病学

    * 血栓形成的因素分析

    * 诊断手段及进展

    * 治疗方法

    * 预防

    几个概念

    * 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征

    * 造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落→PTE

    * DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)

    * 预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治

    流行病学(1)

    * 肺血栓栓塞是常见病

    * PTE的特点是三高：

    高发病率，AMI的1/3~1/2

    高误、漏诊率，70%~90%

    高死亡率，20%~30%

    * 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降

    流行病学(2)

    * PTE-DVT是临床常见病

    美国：PTE年新发例数20万

    英国：PTE年发病约6.5万

    法国：PTE年发病超过10万

    意大利：PTE年发病不少于6万

    西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰

    流行病学(3)

    * 在我国

    80年代90年代至今

    安贞医院：3 -5例/年 40-60例/年

    协和医院：6-8例/年 60例/年

    朝阳医院：3-8例/年 215例/年

    DVT的因素(1)

    * 血管壁的损伤

    * 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成

    * 但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成

    DVT的因素(2)

    * 血液性质的改变----血液的高凝状态

    * 先天性因素

    抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等

    * 获得性因素

    恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进

    DVT的因素(3)

    * 血流的改变---血流缓慢

    长期卧床

    局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫

    危险因素分级

    ICU中PTE-DVT的发生

    * ICU患者人均危险因素4项

    * DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周

    * 只有50%病人生前获得正确诊断

    * CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天

    ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低

    影响CVC-相关血栓形成的危险因素

    诊 断 问 题

    PTE的诊断策略(1)

    * 疑似诊断

    * 确定诊断

    * 寻找病因和危险因素

    PTE的诊断策略(2)

    * 疑似诊断：

    * 常见的易患因素

    * 临床特征性表现

    * 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片)

    * 血浆D-dimer

    * 床旁超声检查

    PTE的诊断策略(3)

    * 确定诊断：

    * CT肺血管造影

    * 核素肺扫描(V/Q显像)

    * 磁共振肺血管造影(MRPA)

    * 肺动脉造影

    PTE的诊断策略(4)

    * DVT的诊断：

    * 床旁超声

    * MRI对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上

    * 静脉造影 诊断DVT的"金标准"

    PTE的诊断策略(5)

    * PTE的临床分型：

    * 大面积PTE 休克和低血压为主要表现，BP低于90 mmHg，或较基础血压下降超过40 mmHg，持续15 min 以上

    * 非大面积PTE

    * 次大面积PTE 非大面积PTE的亚型，血流动力学较稳定，但出现右心功能不全的表现，超声右心运动减弱

    可疑PTE首先须进行临床可能性评估

    * PTE临床可能性评估：

    临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时：

    a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？

    b. 是否存在高度危险因素？

    * PTE临床低度可能性：neither

    * PTE临床中度可能性：a or b

    * PTE临床高度可能性：a and b

    DVT临床可能性预测

    * 肿瘤进展期 3.0分

    * 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分

    * 大手术或卧床大于3天1.0分

    * 沿深静脉径路局部压痛1.0分

    * 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分

    * 病侧小腿周径较对侧增大1cm1.0分

    * 凹陷性水肿(患侧下肢更明显) 1.0分

    * 无浅表静脉曲张 -1.0分

    * 有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分

    预测可能性分级：

    低度可能性<0分

    中度可能性1-2分

    高度可能性>2分

    PTE临床可能性预测

    * 有DVT症状和体征(一侧下肢周径增大和深静脉压痛) 3.0分

    * 心率>100次/分 1.5分

    * 制动(卧床>3天)或4周前行手术 1.5分

    * 咯血 1.5分

    * 恶性肿瘤(化疗或姑息治疗正进行或已停止6个月) 1.0分

    * PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分

    预测可能性分级：

    低度可能性<2.0分

    中度可能性2.0-6.0分

    高度可能性>6.0分

    PTE临床可能性预测

    * 在临床工作中只有同时充分应用

    下肢深静脉超声、超声心动图、D-二聚体、胸片、血气分析、心电图等常规诊断技术，才能使DVT-PTE临床可能性预测的可靠性更高

    PTE-DVT临床可能性预测

    采用临床预测模式联合D-dimer结果

    * Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%

    * Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，93%的疑诊PTE可安全的诊断或排除，仅7%需进一步检查

    核素肺扫描(V/Q显像)

    * PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE

    * 不同观察者之间结果的不一致率高

    * 假阳性：既往心肺疾病史

    假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞

    * 非诊断性结果还须进一步的影像学检查

    核素肺扫描(V/Q显像)

    * 首选V/Q显像主要用于：

    同期立位胸片检查结果正常

    既往无心肺疾病史

    无PE病史

    * V/Q扫描结果正常=排除PE

    * V/Q扫描结果低度可能+临床低度可能＝排除PE

    * V/Q扫描结果高度可能+临床高度可能＝PE

    下肢超声检查

    * 下肢超声可作为临床型DVT的首选检查

    * 单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠

    肺动脉造影

    * 对亚段肺栓塞观察者结果不一致率达三分之一

    * 动物实验显示，其敏感性和阳性预计值87%-88%

    * 具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、其他并发症

    * 目前应用有限

    CTPA是非大面积PE首选检查

    * 是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查

    * 可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等

    * 当PE被排除时可做出另一正确诊断

    CTPA--敏感性、特异性高，清晰显示栓子

    * 精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建

    * 操作更快捷，便于急诊检查

    * 不管经验如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性

    * CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低

    * 有助于PTE严重程度评估和疗效观察

    完全型充盈缺损

    评估PTE严重度

    * CT定量PTE阻塞程度指数

    * CT测量评价右心功能

    CT定量PTE阻塞程度指数(1)

    * 以段动脉为单位，段动脉阻塞记1分

    * 双肺按20个肺段计算，即上肺3个段，右中叶或左舌叶2个段，下肺5个段

    * 阻塞系数：部分阻塞系数为1，完全阻塞系数为2

    * 病人的最大阻塞指数为40

    * 病人血管阻塞百分比＝(阻塞的部位的值×阻塞系数)/40×100%

    CT定量PTE阻塞程度指数(2)

    * 与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944)

    * 与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张

    CT定量PTE阻塞程度指数(3)

    * 研究表明：

    在严重PTE组， CT定量PTE指数为54%，明显高于非严重组(24%)

    PTE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6例死亡(83%)

    MSCT技术优势

    * 扫描时间短(16层CT仅需5秒)-减少呼吸、心脏运动伪影

    * 造影剂低浓度较快速度注入-可显示小血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率

    * 工作站可提供滚动或电影模式图片，多平面重建

    * 层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94%

    超声心动图

    * 大面积PE首选检查，有诊断价值

    * 对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义

    * 经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高

    * 可在心肺复苏过程中使用

    急诊影像学检查

    * 床旁UCG

    * CTPA

    可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成

    疑非大面积PE影像检查应在24小时完成

    PTE 的治疗方法

    PTE-DVT的溶栓治疗进展

    * 溶栓疗法

    * 一些特殊情况下的溶栓疗法

    * 深静脉血栓的溶栓治疗

    现代溶栓治疗临床设计特点

    * 溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低

    * 少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿

    * 对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的次大面积PTE即"血流动力学濒临不稳定状态者"溶栓治疗可减低病死率和复发率

    PTE溶栓治疗的适应证

    * 大面积PTE伴血流动力学不稳定

    * 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的次大面积PTE，主张溶栓治疗

    * PTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可能是溶栓治疗的指证

    新旧溶栓方案比较

    过去方案现在方案

    时间窗≤5天≤14天

    诊断肺动脉造影肺v/Q ,UCG或CTPA

    溶栓制剂SK或UK r-tPA或UK、SK

    给药时间较长较短

    途径经肺动脉导管经周围静脉

    实验室检查APTT每4-6h 无需监测

    病房 ICU普通病房

    并发症 多少

    特殊情况下的溶栓治疗

    肺栓塞二次溶栓问题

    * 首次溶栓后(通常在第二天)如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外

    * 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险

    咯血患者的溶栓治疗

    * 多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可

    * 具备以下条件可考虑溶栓治疗：......（后略) ......