急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 .doc
http://www.100md.com
参见附件(32KB)。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致弥漫性肺毛细血管炎症性损伤，表现为高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI被定义为ARDS。
一、 诊断要点
ALI、ARDS诊断标准：
1. 有致病的高危因素：
1) 直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等；
2) 间接肺损伤因素：脓毒症，严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
2. 急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫；
3. 低氧血症： ALI时200mmHg
4. X线胸片显示两肺浸润阴影；
5. 肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿。
二、 治疗原则
①治疗关键在于早期诊断，控制原发病及祛除诱因；②针对病原菌使用敏感抗菌素，抑制炎症反应对肺的损伤；③纠正低氧血症，主要措施为氧疗及机械通气。机械通气时可采用适当PEEP、控制平台压、允许性高碳酸血症、肺开放等策略；④病程中可合并各系统并发症如消化道出血、心功能不全、休克、肝肾功能不全等，治疗时需积极防治并发症，避免发生或加重多脏器功能损害。
三、 治疗方略
(一) 治疗原发病，预防ALI/ARDS发生
1.抗菌素治疗，参见第九章。
2.补液及营养支持。
Rp 总热量摄取20～40kcal/kg。蛋白质、脂肪、碳水化合物能量比分别为20%、20～30%、50～60%。蛋白质摄入卡氮比150～180kcal:1g，危重病人200～300kcal:1g
(二) 改善通气和组织供氧
1.氧疗
Rp 24h鼻导管(或面罩)吸氧
2.机械通气：当吸入氧浓度(FiO2)>0.5，而PaO2<60mmHg，予以机械通气
Rp 经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机：
S/T模式：IPAP20～30cmH2O，EPAP5～15cmH2O
Rp 经口(鼻)插管机械通气：
压力支持通气(PSV)：压力支持15～20cmH2O，PEEP5～15cmH2O，同步间歇指令通气(SIMV)：潮气量10～12ml/kg，递减流量波、吸气流速60～80L/min，呼吸频率20～25次/min，吸呼气时间比(I：E)1：1.5，PEEP5～15cmH2O
(三) 减轻肺和全身炎症
1).糖皮质激素：
Rp 甲强龙 1～2mg/kg/d，静脉滴注，3～5天后逐渐减量
2).非甾体类抗炎药：
Rp 吲哚美辛肠溶片 25mg，po，bid～tid
四、 说明
1. 在保证血容量、稳定的血压的前提下，宜保持出入液量负平衡(-500～-1000ml)。必要时放置Swan-Ganz导管，监测PCWP，维持PCWP在14～16cmH2O，随时调整输入液体量。在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质，加重肺水肿，故ARDS早期不给胶体液(低蛋白血症例外)，病程中晶、胶体也之比以2:1为宜，在补充胶体液之后半小时或1小时，使用利尿剂。
2. 输血应用新鲜血，切忌过量，滴速不宜过快。库存一周以上的血液含有微形颗粒，可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，必须加用微过滤器。
3. 机械通气治疗中的保护性肺通气为避免机械通气相关性肺损伤(VILI)，现多采用保护性肺通气策略机械ARDS通气治疗。保护性肺通气包括两大通气策略，一是选择适当PEEP，控制高压，即用小潮气量或低通气压力(控制平台压)，称为低压通气，在部分患者可出现PaCO2升高，即"允许性高碳酸血症"(PHC)；二是吸气时加用足够的压力让萎陷肺泡复张，呼气时加用较高的PEEP让其保持开放的"肺开放"策略。而通气参数的选择仍有争议，如早期提倡小潮气量通气(6ml/kg)，但有研究认为小潮气量可促进肺泡的重新萎陷，并增加高碳酸血症及大量镇静剂、肌松剂带来的危害，而使用中等潮气量(8ml/kg-10ml/kg)通气，使跨肺压、气道压均在安全范围。目前，专家较一致的意见是潮气量小于12ml/kg。
4. PEEP的选择是研究的热点，目前普遍接受的方法是选择吸气相压力-容积(P-V)曲线低位拐点以上2cmH2O压力作为PEEP。但也有学者认为最佳PEEP旨在防止在吸气相复张的肺泡，在呼气相重新陷闭，以此消除间歇性分流、改善氧合并防止剪切力对肺泡的损伤。而吸气相P-V曲线反映的是肺泡的复张情况，而非重新陷闭。故对于PEEP的选择方法尚无定论。
5. 其他机械通气模式及辅助治疗
1) 反比通气设置吸呼比(I:E)1～4:1，临床上常用压力控制反比通气。吸气时间延长使气体分布更加均匀，气体交换时间延长，气道平台压和分压也降低。呼气时间缩短可增加残气量，改善氧合。
2) 气道压力释放通气以周期性气道压力释放来增加通气，属定压通气，实质是CPAP的周期性降低，主要用于改善通气。
3) 俯卧位通气逆转重力作用下的肺血流灌注，改善通气血流比，减少肺内静脉血分流。
4) 气管内吹气通过TGI管连续或定时定向(呼气)地向气管内吹入新鲜气体(4～6ml/min)，可减少死腔通气，促进CO2排出，以降低潮气量和气道压力。主要适用于PHC的辅助治疗。
5) 液体通气和部分液体通气目前使用的液体通气介质有全氟化碳(PFC)。生理作用：①具有较高的携氧及CO2能力，在肺内起气体运转作用；②液态PEEP效应，使萎陷的肺泡重新开放；③受重力作用在肺内上、下区域血流得以重新分布，改善通气血流比；④促进肺泡表面活性物质的产生；⑤利于分泌物排出；⑥抑制肺组织炎症反应；⑦抑制呼吸道细菌生长。比传统的机械通气有优势，但成本高。
6) 膜式氧合器血管内氧合器/排除CO2装置(IVOX)，以具有氧合和排除CO2功能的中空纤维膜经导管从股动脉插至腔静脉，用一负压吸引使氧通过(IVOX)，能改善气体交换。发展潜力大，但创伤大，操作复杂，价格昂贵。
6. 糖皮质激素的应用目前对于ARDS治疗中使用糖皮质激素的时机、推荐剂量、疗程，以及使用激素对ARDS的预防、预后、病程的影响意见不一。较广泛被接受的用法是：①在脓毒血症、感染性休克或ARDS早期(除少数与过敏因素相关以外)，不推荐应用大剂量短时间的肾上腺皮质激素治疗，但可以应用小剂量、1周以内补充的方法；②在ARDS亚急性期，推荐应用中等量的糖皮质激素治疗，如初始有效，即应用较长时间，如无明显疗效，则停用。
7. 处于研究阶段的新治疗方法
1) 肺表面活性物质替代疗法临床上用于ARDS治疗的肺泡表面活性物质有3类：天然肺表面活性物质(疗效较好)、修饰的天然制剂(因缺少肺泡表面活性物质相关蛋白A，故疗效较差)及人工合成制剂。人工合成有3种：只含磷脂不含蛋白质(较少发生变态反应但疗效较差)、合成树脂和采用生物工程技术制成(结构、功能、生理活性都近似天然活性物质，是理想制剂)。使用途经包括：气管内直接注药法、雾化吸入法和支气管肺泡灌洗法。给药剂量目前尚无定论，文献中单次剂量变动在25-300mg/kg体重。
2) 吸入一氧化氮(NO)经气道应用外源性NO，其扩血管作用具有双重选择性，一方面对于体循环只选择扩张肺循环，另一方面扩张通气较好的肺泡周围的毛细血管，由此改善通气血流比失调状态，提高换气功能。同时NO抑制血小板聚集、白细胞粘附。吸入大剂量NO有一定毒副作用，包括肺组织损伤、肺水肿和高铁血红蛋白症，但保持NO浓度不超过80ppm的短期治疗，无毒副作用。研究发现吸入NO0.1-40ppm可起显著效应，且不呈浓度依赖性。也有研究提示吸入NO不会降低ARDS死亡率和缩短机械通气持续时间。
3) 自由基消除剂、抗氧化剂过氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)可防止O2-和H2O2氧化作用所引起的急性肺损伤。尿酸可抑制O2-和OH的产生和多形核白细胞(PMNs)呼吸爆发。抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸、维生素E有一定疗效。
4) 免疫治疗目前研究较多的有：抗血小板活化因子(PAF)、抗E、L选择素抗体、抗内毒素抗体、抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8抗体、抗粘附分子治疗等。
5) 已酮可可碱一种磷酸二酯酶抑制剂，能提高细胞内cAMP水平。能抑制PMNs和单核细胞之激活和介质、氧自由基、蛋白酶释放，对抗IL-1及TNF增加PMNs的粘附性，增加红细胞的变形性，降低血粘度，抑制血小板聚集，减轻肺损伤，改善肺灌注和氧运输。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)203
2. 赵鸣燕，马勇胜，于凯江等.外源性一氧化氮吸入治疗急性呼吸窘迫综合征.中国急救医学，2002，22(8)，454-455
3. 俞森洋.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征治疗中的作用和评价.中国危重病急救医学，2005，17(6)，321-322
4. 林彦，俞森洋.如何选择最佳PEEP治疗ARDS患者. 国外医学呼吸系统分册. 2004，24(2)，87-90
5. 盛华，朱蕾，徐云洁等.急性呼吸窘迫在综合征犬低容积段的压力-容积曲线.中华结核和呼吸杂志，2006，28(11)，797-799
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致弥漫性肺毛细血管炎症性损伤，表现为高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI被定义为ARDS。
一、 诊断要点
ALI、ARDS诊断标准：
1. 有致病的高危因素：
1) 直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等；
2) 间接肺损伤因素：脓毒症，严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
2. 急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫；
3. 低氧血症： ALI时200mmHg
4. X线胸片显示两肺浸润阴影；
5. 肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿。
二、 治疗原则
①治疗关键在于早期诊断，控制原发病及祛除诱因；②针对病原菌使用敏感抗菌素，抑制炎症反应对肺的损伤；③纠正低氧血症，主要措施为氧疗及机械通气。机械通气时可采用适当PEEP、控制平台压、允许性高碳酸血症、肺开放等策略；④病程中可合并各系统并发症如消化道出血、心功能不全、休克、肝肾功能不全等，治疗时需积极防治并发症，避免发生或加重多脏器功能损害。
三、 治疗方略
(一) 治疗原发病，预防ALI/ARDS发生
1.抗菌素治疗，参见第九章。
2.补液及营养支持。
Rp 总热量摄取20～40kcal/kg。蛋白质、脂肪、碳水化合物能量比分别为20%、20～30%、50～60%。蛋白质摄入卡氮比150～180kcal:1g，危重病人200～300kcal:1g
(二) 改善通气和组织供氧
1.氧疗
Rp 24h鼻导管(或面罩)吸氧
2.机械通气：当吸入氧浓度(FiO2)>0.5，而PaO2<60mmHg，予以机械通气
Rp 经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机：
S/T模式：IPAP20～30cmH2O，EPAP5～15cmH2O
Rp 经口(鼻)插管机械通气：
压力支持通气(PSV)：压力支持15～20cmH2O，PEEP5～15cmH2O，同步间歇指令通气(SIMV)：潮气量10～12ml/kg，递减流量波、吸气流速60～80L/min，呼吸频率20～25次/min，吸呼气时间比(I：E)1：1.5，PEEP5～15cmH2O
(三) 减轻肺和全身炎症
1).糖皮质激素：
Rp 甲强龙 1～2mg/kg/d，静脉滴注，3～5天后逐渐减量
2).非甾体类抗炎药：
Rp 吲哚美辛肠溶片 25mg，po，bid～tid
四、 说明
1. 在保证血容量、稳定的血压的前提下，宜保持出入液量负平衡(-500～-1000ml)。必要时放置Swan-Ganz导管，监测PCWP，维持PCWP在14～16cmH2O，随时调整输入液体量。在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质，加重肺水肿，故ARDS早期不给胶体液(低蛋白血症例外)，病程中晶、胶体也之比以2:1为宜，在补充胶体液之后半小时或1小时，使用利尿剂。
2. 输血应用新鲜血，切忌过量，滴速不宜过快。库存一周以上的血液含有微形颗粒，可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，必须加用微过滤器。
3. 机械通气治疗中的保护性肺通气为避免机械通气相关性肺损伤(VILI)，现多采用保护性肺通气策略机械ARDS通气治疗。保护性肺通气包括两大通气策略，一是选择适当PEEP，控制高压，即用小潮气量或低通气压力(控制平台压)，称为低压通气，在部分患者可出现PaCO2升高，即"允许性高碳酸血症"(PHC)；二是吸气时加用足够的压力让萎陷肺泡复张，呼气时加用较高的PEEP让其保持开放的"肺开放"策略。而通气参数的选择仍有争议，如早期提倡小潮气量通气(6ml/kg)，但有研究认为小潮气量可促进肺泡的重新萎陷，并增加高碳酸血症及大量镇静剂、肌松剂带来的危害，而使用中等潮气量(8ml/kg-10ml/kg)通气，使跨肺压、气道压均在安全范围。目前，专家较一致的意见是潮气量小于12ml/kg。
4. PEEP的选择是研究的热点，目前普遍接受的方法是选择吸气相压力-容积(P-V)曲线低位拐点以上2cmH2O压力作为PEEP。但也有学者认为最佳PEEP旨在防止在吸气相复张的肺泡，在呼气相重新陷闭，以此消除间歇性分流、改善氧合并防止剪切力对肺泡的损伤。而吸气相P-V曲线反映的是肺泡的复张情况，而非重新陷闭。故对于PEEP的选择方法尚无定论。
5. 其他机械通气模式及辅助治疗
1) 反比通气设置吸呼比(I:E)1～4:1，临床上常用压力控制反比通气。吸气时间延长使气体分布更加均匀，气体交换时间延长，气道平台压和分压也降低。呼气时间缩短可增加残气量，改善氧合。
2) 气道压力释放通气以周期性气道压力释放来增加通气，属定压通气，实质是CPAP的周期性降低，主要用于改善通气。
3) 俯卧位通气逆转重力作用下的肺血流灌注，改善通气血流比，减少肺内静脉血分流。
4) 气管内吹气通过TGI管连续或定时定向(呼气)地向气管内吹入新鲜气体(4～6ml/min)，可减少死腔通气，促进CO2排出，以降低潮气量和气道压力。主要适用于PHC的辅助治疗。
5) 液体通气和部分液体通气目前使用的液体通气介质有全氟化碳(PFC)。生理作用：①具有较高的携氧及CO2能力，在肺内起气体运转作用；②液态PEEP效应，使萎陷的肺泡重新开放；③受重力作用在肺内上、下区域血流得以重新分布，改善通气血流比；④促进肺泡表面活性物质的产生；⑤利于分泌物排出；⑥抑制肺组织炎症反应；⑦抑制呼吸道细菌生长。比传统的机械通气有优势，但成本高。
6) 膜式氧合器血管内氧合器/排除CO2装置(IVOX)，以具有氧合和排除CO2功能的中空纤维膜经导管从股动脉插至腔静脉，用一负压吸引使氧通过(IVOX)，能改善气体交换。发展潜力大，但创伤大，操作复杂，价格昂贵。
6. 糖皮质激素的应用目前对于ARDS治疗中使用糖皮质激素的时机、推荐剂量、疗程，以及使用激素对ARDS的预防、预后、病程的影响意见不一。较广泛被接受的用法是：①在脓毒血症、感染性休克或ARDS早期(除少数与过敏因素相关以外)，不推荐应用大剂量短时间的肾上腺皮质激素治疗，但可以应用小剂量、1周以内补充的方法；②在ARDS亚急性期，推荐应用中等量的糖皮质激素治疗，如初始有效，即应用较长时间，如无明显疗效，则停用。
7. 处于研究阶段的新治疗方法
1) 肺表面活性物质替代疗法临床上用于ARDS治疗的肺泡表面活性物质有3类：天然肺表面活性物质(疗效较好)、修饰的天然制剂(因缺少肺泡表面活性物质相关蛋白A，故疗效较差)及人工合成制剂。人工合成有3种：只含磷脂不含蛋白质(较少发生变态反应但疗效较差)、合成树脂和采用生物工程技术制成(结构、功能、生理活性都近似天然活性物质，是理想制剂)。使用途经包括：气管内直接注药法、雾化吸入法和支气管肺泡灌洗法。给药剂量目前尚无定论，文献中单次剂量变动在25-300mg/kg体重。
2) 吸入一氧化氮(NO)经气道应用外源性NO，其扩血管作用具有双重选择性，一方面对于体循环只选择扩张肺循环，另一方面扩张通气较好的肺泡周围的毛细血管，由此改善通气血流比失调状态，提高换气功能。同时NO抑制血小板聚集、白细胞粘附。吸入大剂量NO有一定毒副作用，包括肺组织损伤、肺水肿和高铁血红蛋白症，但保持NO浓度不超过80ppm的短期治疗，无毒副作用。研究发现吸入NO0.1-40ppm可起显著效应，且不呈浓度依赖性。也有研究提示吸入NO不会降低ARDS死亡率和缩短机械通气持续时间。
3) 自由基消除剂、抗氧化剂过氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)可防止O2-和H2O2氧化作用所引起的急性肺损伤。尿酸可抑制O2-和OH的产生和多形核白细胞(PMNs)呼吸爆发。抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸、维生素E有一定疗效。
4) 免疫治疗目前研究较多的有：抗血小板活化因子(PAF)、抗E、L选择素抗体、抗内毒素抗体、抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8抗体、抗粘附分子治疗等。
5) 已酮可可碱一种磷酸二酯酶抑制剂，能提高细胞内cAMP水平。能抑制PMNs和单核细胞之激活和介质、氧自由基、蛋白酶释放，对抗IL-1及TNF增加PMNs的粘附性，增加红细胞的变形性，降低血粘度，抑制血小板聚集，减轻肺损伤，改善肺灌注和氧运输。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)203
2. 赵鸣燕，马勇胜，于凯江等.外源性一氧化氮吸入治疗急性呼吸窘迫综合征.中国急救医学，2002，22(8)，454-455
3. 俞森洋.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征治疗中的作用和评价.中国危重病急救医学，2005，17(6)，321-322
4. 林彦，俞森洋.如何选择最佳PEEP治疗ARDS患者. 国外医学呼吸系统分册. 2004，24(2)，87-90
5. 盛华，朱蕾，徐云洁等.急性呼吸窘迫在综合征犬低容积段的压力-容积曲线.中华结核和呼吸杂志，2006，28(11)，797-799
相关资料1：
- 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气策略新进展.pdf
- 肺复张通气策略在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床应用.pdf
- 肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者开放吸痰后氧合及血流动力学的影响.pdf
- 压力控制通气和压力支持通气在急性呼吸窘迫综合症中肺复张的比较.pdf
- 超声诊断急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征的价值.pdf
- 小潮气量通气加肺复张法对急性呼吸窘迫综合征疗效的影响.pdf
- 急性呼吸窘迫综合征犬肺牵张指数与肺复张及氧合的关系.pdf
- 急性呼吸窘迫综合征肺复张手法的临床实施.pdf
- 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南.pdf
- 肺牵张指数指导不同原因急性呼吸窘迫综合征复张后呼气末正压选择的实验研究.pdf
- 急性呼吸窘迫综合征肺复张策略的研究进展.pdf
- 静态压力_容积曲线在急性呼吸窘迫综合征肺复张和肺塌陷中的应用.pdf
- 肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用研究.pdf
- 肺复张手法与单纯小潮气量机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征.pdf
- 急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）.pdf