急性心肌梗塞循证医学.ppt
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急性心肌梗塞的循证医学
AMI循证医学制定AMI诊疗指南循证医学 修订诊疗指南降低AMI的病死率
阿司匹林
1 作用机制
ASTXA2AMI
2 适应症
3 临床试验(见表1)
试验名称 随访时间治疗组 对照组 P
n/N% n/N %
ISIS-2 5周 804/85879.41016/8600 11.8<0.001
PARIS-141月81/81010.552/406 12.8NS
PARIS-223.4月76/1563 4.9 81/15655.2<0.05
AMIS38月197/22678.7 181/2257 8.0 NS
合计 1158/132278.81330/12828 10.4 <0.001
抗血小板药物--Ⅱb/Ⅲa受体
拮抗剂
1作用机制
2适应症
3大规模临床试验(表2)
表2Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对心血管事件
发生率(%)的影响
试验名称 总例数 随访时间治疗组 对照组 P值
EPIC(1997)2099 30天 9.8 12.8 <0.05
EPILOG(1997)2792 30 5.3 11.7 <0.001
EPISTENT(1997)2399 30 6.1 10.8 <0.001
TAMI-8 (1993)70 7天 13.020.0
AMIT(1999)200 30天2.0 9.2
ADMIRAL(1999)30030天 11.0 20.0
合计 7860 7.814.2<0.01
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂安全性
试验名称 治疗组 对照组P值
ADMI 2.64.0NS
EPISTENT1.4 2.0NS
EPIC7.7 4.5NS
EPILOG 3.5 3.1 NS
华法令
1作用机制
2安全性
3临床试验(表4、5)
试验名称例数 随访时间华法令组(%) 阿斯匹林组(%) P值
Pak Smith等(1986)121437月15.0 20.0<0.001
ASPECT(1994)340437月10.011.0>0.05
合计4618 11.4 13.5>0.05
华法令安全性
试验名称例数随访时间 华法令组(%) 阿斯匹林组(%) P值
Pal Smith等121437月11.4(69/607)4.1(25/607) <0.05
ASPECT3404 37月 4.3(73/1700)1.1(19/1704)>0.05
合计4618 6.2(142/2307)1.9(44/2311) <0.01
硝酸盐类制剂
1作用机制
2适应性
3禁忌症
4临床试验(表7)
表7硝酸盐类对AMI死亡率的影响
试验名称 入选随访 治疗 组 对照 组 P值
时间 时间n/N%n/N %
SNMI<12h 1月 9/1636.020/16512.0 <0.05
VACS <24h 3月60/40717.077/405 19.0NS
PINMI<12h 3月11/56 20.011/48 23.0 NS
INGMI <9.5h3月24/154 16.044/156 28.0<0.01
ISIS-4 <24h 5周1913/27369 6.981981/274287.22 NS
GISSI-3 <24h6周 617/94536.53740/98537.51 NS
合计 2634/37602 7.00 2873/38055 7.55 NS
ACEI
* 1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；
* 2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；
* 3、 减轻或预防心肌和血管重塑；
* 4、 抗动脉粥样硬化作用：
* (1) 血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；
* (2) 卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；
* (3) ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。
* 5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。
* 6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。
1适应性
2禁忌症
3临床试验(表8)
β-受体阻滞剂
1作用机制
2适应性
3禁忌症
4临床试验(表9、10)
钙拮抗剂
1作用机制
2适应性
3临床试验(表11)
试验名称 药物 总例数随访时间 治疗组(%)对照组(%)
SPRINT(1988) 硝苯地平2276 21天 5.8(65/1130) 5.7(165/1146)
TRENT(1986)硝苯地平 2871 30天 10.2(146/1429)9.3(134/1442)
NNMT(1984) 硝苯地平22742天8.9(10/112) 8.7(10/115)
MDPIT(1991) 硫氮卓酮246625月13.5(167/1232)13.5(166/1234)
DRNQN(1986)硫氮卓酮 576 14天3.8(11/287)3.1(9/289)
INTERCEPT(2000)硫氮卓酮 8746月 1.6%(7/430) 1.4%(6/444)
NORDIL(2000)硫氮卓酮 10881 4.5年 0.52%(28/5410) 0.46% (25/5471)
DAVIT-2(1986)维拉帕米177516月11.1(98/878) 13.8(124/897)
DAVIT-1(1984)维拉帕米 14366月 12.8(92/717) 13.8(100/719)
合计 23382 5.37(624/11625) 6.3(739/11757)
注：以上各组P值均>0.05
溶栓疗法
1疗效
2时间窗
3年龄问题(表12)
溶栓组(%)对照组(%)
<55岁组 3.8(272/7600) 4.7(346/7394)
55-64岁组7.5(1107/14680) 9.6(1368/14232)
65-74岁组 14.1(1017/7189)16.5(1159/7013)
≥75岁组 24.2(604/2494)26.0(661/2541)
药物选择
试验名称 例数 药物 再通率(%) 病死率(%)
徐成斌等 528 SK 79.76.6
施海明等101r-tPA77.9(50mg)
87.8(100mg)△
TIMI-Ⅱ3262 r-tPA 84.7Δ2.3Δ......（后略) ......
急性心肌梗塞的循证医学
AMI循证医学制定AMI诊疗指南循证医学 修订诊疗指南降低AMI的病死率
阿司匹林
1 作用机制
ASTXA2AMI
2 适应症
3 临床试验(见表1)
试验名称 随访时间治疗组 对照组 P
n/N% n/N %
ISIS-2 5周 804/85879.41016/8600 11.8<0.001
PARIS-141月81/81010.552/406 12.8NS
PARIS-223.4月76/1563 4.9 81/15655.2<0.05
AMIS38月197/22678.7 181/2257 8.0 NS
合计 1158/132278.81330/12828 10.4 <0.001
抗血小板药物--Ⅱb/Ⅲa受体
拮抗剂
1作用机制
2适应症
3大规模临床试验(表2)
表2Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对心血管事件
发生率(%)的影响
试验名称 总例数 随访时间治疗组 对照组 P值
EPIC(1997)2099 30天 9.8 12.8 <0.05
EPILOG(1997)2792 30 5.3 11.7 <0.001
EPISTENT(1997)2399 30 6.1 10.8 <0.001
TAMI-8 (1993)70 7天 13.020.0
AMIT(1999)200 30天2.0 9.2
ADMIRAL(1999)30030天 11.0 20.0
合计 7860 7.814.2<0.01
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂安全性
试验名称 治疗组 对照组P值
ADMI 2.64.0NS
EPISTENT1.4 2.0NS
EPIC7.7 4.5NS
EPILOG 3.5 3.1 NS
华法令
1作用机制
2安全性
3临床试验(表4、5)
试验名称例数 随访时间华法令组(%) 阿斯匹林组(%) P值
Pak Smith等(1986)121437月15.0 20.0<0.001
ASPECT(1994)340437月10.011.0>0.05
合计4618 11.4 13.5>0.05
华法令安全性
试验名称例数随访时间 华法令组(%) 阿斯匹林组(%) P值
Pal Smith等121437月11.4(69/607)4.1(25/607) <0.05
ASPECT3404 37月 4.3(73/1700)1.1(19/1704)>0.05
合计4618 6.2(142/2307)1.9(44/2311) <0.01
硝酸盐类制剂
1作用机制
2适应性
3禁忌症
4临床试验(表7)
表7硝酸盐类对AMI死亡率的影响
试验名称 入选随访 治疗 组 对照 组 P值
时间 时间n/N%n/N %
SNMI<12h 1月 9/1636.020/16512.0 <0.05
VACS <24h 3月60/40717.077/405 19.0NS
PINMI<12h 3月11/56 20.011/48 23.0 NS
INGMI <9.5h3月24/154 16.044/156 28.0<0.01
ISIS-4 <24h 5周1913/27369 6.981981/274287.22 NS
GISSI-3 <24h6周 617/94536.53740/98537.51 NS
合计 2634/37602 7.00 2873/38055 7.55 NS
ACEI
* 1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；
* 2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；
* 3、 减轻或预防心肌和血管重塑；
* 4、 抗动脉粥样硬化作用：
* (1) 血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；
* (2) 卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；
* (3) ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。
* 5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。
* 6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。
1适应性
2禁忌症
3临床试验(表8)
β-受体阻滞剂
1作用机制
2适应性
3禁忌症
4临床试验(表9、10)
钙拮抗剂
1作用机制
2适应性
3临床试验(表11)
试验名称 药物 总例数随访时间 治疗组(%)对照组(%)
SPRINT(1988) 硝苯地平2276 21天 5.8(65/1130) 5.7(165/1146)
TRENT(1986)硝苯地平 2871 30天 10.2(146/1429)9.3(134/1442)
NNMT(1984) 硝苯地平22742天8.9(10/112) 8.7(10/115)
MDPIT(1991) 硫氮卓酮246625月13.5(167/1232)13.5(166/1234)
DRNQN(1986)硫氮卓酮 576 14天3.8(11/287)3.1(9/289)
INTERCEPT(2000)硫氮卓酮 8746月 1.6%(7/430) 1.4%(6/444)
NORDIL(2000)硫氮卓酮 10881 4.5年 0.52%(28/5410) 0.46% (25/5471)
DAVIT-2(1986)维拉帕米177516月11.1(98/878) 13.8(124/897)
DAVIT-1(1984)维拉帕米 14366月 12.8(92/717) 13.8(100/719)
合计 23382 5.37(624/11625) 6.3(739/11757)
注：以上各组P值均>0.05
溶栓疗法
1疗效
2时间窗
3年龄问题(表12)
溶栓组(%)对照组(%)
<55岁组 3.8(272/7600) 4.7(346/7394)
55-64岁组7.5(1107/14680) 9.6(1368/14232)
65-74岁组 14.1(1017/7189)16.5(1159/7013)
≥75岁组 24.2(604/2494)26.0(661/2541)
药物选择
试验名称 例数 药物 再通率(%) 病死率(%)
徐成斌等 528 SK 79.76.6
施海明等101r-tPA77.9(50mg)
87.8(100mg)△
TIMI-Ⅱ3262 r-tPA 84.7Δ2.3Δ......（后略) ......
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