心绞痛的诱因与治疗.ppt
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参见附件(898kb)。
心绞痛的诱因与治疗
曾昭耆
卫生部北京医院
案例 1
* 65岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治
* 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血
解 释：
* 老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分? 凌晨血液浓缩? 循环阻力增高? 心脏负荷加重? 心绞痛(及其他血管病)
* 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了
* 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱(血液已经浓缩了)
案例 2
* 72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房
* 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动(散步、自己洗脸刷牙)仍常发心绞痛
老年人贫血问题：
冠脉管腔狭窄的分级
通常将冠脉管腔狭窄分为4级
狭窄≤25% 为Ⅰ级
26-50% 为Ⅱ级
51-75% 为Ⅲ级
76-100% 为Ⅳ级
如无附加的血管痉挛，Ⅰ/Ⅱ级狭窄一般不致使血流减少
动态看缺血
* 因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡
* 附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛(治疗也应根据诱因而定)
冠脉血流的特点
一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响
冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌(可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换)
随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响
舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点
因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出
主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下(心室流出道)狭窄(对冠脉血流的影响相仿--可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低
引起心肌缺血的因素多
* 心肌供血量下降
* 心肌供血量不稳定
* 心肌需血量增高
* 心脏排血阻力增高
* 冠脉近端压降低
* 冠脉远端压增高
* 冠脉壁内段流程延长
* 血容量过多/不足
* ......
可用来治疗心绞痛的药(1)
* 硝酸酯类--消心痛、鲁南欣康......
可缓解心绞痛 ......
心绞痛的诱因与治疗
曾昭耆
卫生部北京医院
案例 1
* 65岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来请我诊治
* 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血
解 释：
* 老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分? 凌晨血液浓缩? 循环阻力增高? 心脏负荷加重? 心绞痛(及其他血管病)
* 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了
* 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱(血液已经浓缩了)
案例 2
* 72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房
* 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动(散步、自己洗脸刷牙)仍常发心绞痛
老年人贫血问题：
冠脉管腔狭窄的分级
通常将冠脉管腔狭窄分为4级
狭窄≤25% 为Ⅰ级
26-50% 为Ⅱ级
51-75% 为Ⅲ级
76-100% 为Ⅳ级
如无附加的血管痉挛，Ⅰ/Ⅱ级狭窄一般不致使血流减少
动态看缺血
* 因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡
* 附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛(治疗也应根据诱因而定)
冠脉血流的特点
一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响
冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌(可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换)
随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响
舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点
因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出
主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下(心室流出道)狭窄(对冠脉血流的影响相仿--可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低
引起心肌缺血的因素多
* 心肌供血量下降
* 心肌供血量不稳定
* 心肌需血量增高
* 心脏排血阻力增高
* 冠脉近端压降低
* 冠脉远端压增高
* 冠脉壁内段流程延长
* 血容量过多/不足
* ......
可用来治疗心绞痛的药(1)
* 硝酸酯类--消心痛、鲁南欣康......
可缓解心绞痛 ......
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