急性冠脉综合征的院前急救程序.ppt
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参见附件(410KB)。
急性冠脉综合征(ACS)的院前急救程序
深圳市急救医疗中心
石平
急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样
硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全/不完全闭塞
性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
每年美国100万人、全球1900多万人死于ACS
有关诊断方面的衍变--分型的变化
过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、心力衰谒型，心律失常及猝死型五型
现在：冠心病分为稳定型心绞痛
急性冠脉综合征(ACS)
稳定性心绞痛：呈慢性经过表现
冠心病为劳累型心绞痛。
急性冠脉综合征(ACS)：呈急性
过程，通常因冠状动脉斑块破裂或
侵蚀诱发血栓形成心肌供02量突然
多数病例事先并无严重狭窄病变，而因粥样斑块不稳定所致。
不稳定性心绞痛(UA)
ACS 急性心肌梗死(AMI)：
ST段抬高的ACS(Q波AMI)
非ST段抬高的ACS(非Q波AMI)
猝死
冠脉造影观察表明
ST段抬高的AMI病人相关血管多为完全
闭塞病变。
非ST段抬高的AMI病人和不稳定性心绞
痛患者多存在不同程度不规则狭窄病变的开
放血管。
临床证实
* 溶栓治疗可使ST段抬高的AMI明显获益
* 对非ST段抬高的AMI和UA无益。
ACS的辅助检查
* 心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。十年来心肌钙蛋白(CTn)被认为是高度特异性的敏感性的心肌损伤坏死标志物。对早期AMI及小灶性AMI诊 断有很高价值。
* 血浆D一二聚体(D一Dimer)测定
AMI病人可增加3~5倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。
* 放射性核素心肌显象
* 冠状动脉内多普勒超声技术
* 选择性冠脉造影
* 多层螺旋CT冠脉成像技术
ACS治疗策略的更新
危险程度的分层
当患者被接诊后要对其危险程度进行评估。
包括： 临床指标
控制时间、控制程度
ST段压低程度、时间
酶学的变化
关于脑钠肽：敏感性高，特异性差，不能据
其做诊断。
由32个氨基酸组成的多肽。
当心室腔压力增加后就开始分泌。
ACS、心衰、肺心病等都会升高。
ACS病人治疗的主要目标(国际指南)
75000ACS病人随机研究结论
* 减少演变中的AMI病人的心肌坏死
* 预防主要不良的心脏事件的发生(死亡、非致命性梗死等)
* 当有室颤(VF)发生时迅速除颤
院外措施
* 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡
死亡的原因是致死性室速及室颤(VF)
VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内
国际指南要求：
* 所有急症医疗服务体系(EMSS)和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。
室颤的院外发生率高，所以每辆救护车都应配备
* 除颤器
* 熟练使用除颤器的人员
* 体外自动除颤器(AED)已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。
关注ACS病人治疗延误的三个时期
* 从症状发生后到识别病人期间，(病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间≥2小时)
院内治疗的四个关键点(4D)：
* D(door)：病人到达医院大门时的资料
* D(data)：从资料(ECG)作出分析
* D(decision)：作出决定
* D(drug)：从决定到药物的应用
医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们
报告有预警意义的症状和采取必要行动。 医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。
* 心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。
关于院外溶栓
* 临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状
发作后尽早开始溶栓治疗的益处。
因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极
早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。
若干研究证实院外溶栓的可行性和安全性
而早期各组小规模试验结果亦显示了这种方
案的矛盾结果。
(GPEAT试验(Grampian地区早期溶栓试验)
本试验显示医生在病人家行溶栓治疗要比在
医院内进行早130分钟，结果得到较早期溶栓
病人的死亡率减少50%。
经五年的随访显示延迟溶栓30分钟减少可期
望平均生存时间1年，延迟溶栓1小时死亡危
险比值增加20%。
(欧洲心肌梗死研究组(EMIP研究组)
1、 一组研究发现病人院外接受溶栓治疗组比院内 接受组平均早55分钟。由心脏原因死亡者院外治疗组明显低于院内组。
2、另一组随访6000例住院病人开始用药时间缩短达58分钟，住院死亡率均降低。
虽然院外溶栓开始较早，但这种时间上的缩短，在大多数情况下可被住院后处理的改进，即进门--注射时间≤30分钟所抵消。
(MITI试验(心肌梗死分类及干预试验)
发现在院外和院内进行溶栓治疗其死亡率没
有明显的不同。同一项回顾性分析中发现：
无论是到达医院前或后，只要病人开始治疗时间平均在70分钟内，则预后显著改善。
* 对院外溶栓的结论性意见--若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，可减少死亡率。--国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在
场，或转送时间≥60分钟时使用。--对院外溶栓试验的观察结果显示，多数
EMSS应当明确早期诊断和迅速转送而非
进行治疗。
* 强调院外获得完整的12导联心电图：
及时传送给医院内急诊医生，则AMI病人的早期诊断和较快得到溶栓治疗是可能的。
对ACS初期一般措施
* 对怀疑缺血性胸痛的病人应立即开始心电监护，建立静脉通道。
* 吗啡2~4mg，5~10min可重复
* 吸氧，4L/min
* 硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴
* 阿司匹林，160~325mg(嚼服或吞服)
特殊治疗
* 溶栓药的使用：进门--进针时间<30min内使用
* 直接PCI(经皮冠脉成形术)：进行--扩张时间(90±30)min内进行支架植入。
常规治疗
* 控制心肌缺血：常用的三大类药物
硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，5`内可重复2次。
β阻滞剂：
钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在
ACS病人，而可用于降低血压。应该使用
长效药通常和β阻滞剂合用，绝对不要用
短效药，如心痛定等。
* 抗血栓形成：包括两个方面即抗凝和抗血小板(易混淆)
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得(主张在急性情况和介入手术前后联合用药可减少并发症)
抗凝药物：低分子肝素可显著降低死亡、MI、再发心绞痛三者发生率。是否比常规肝素好、尚有争论。
* 稳定动脉粥样硬化斑块
他汀类药物治疗：这是近五年来治疗CHD的重大突破。
他汀类药物治疗CHD主要不是调节血脂，而是稳定动脉粥样斑块。
血脂并非降得越低越好。
* 预防心室重构和心衰的发生
无论是对非ST段抬高的ACS 及ST段抬高的ACS，早期(2h内)给予低剂量溶栓剂后
立即进行PCI，可改善术前术后血流状况，不会增加严重出血并发症的机率。
* 晚近研究表明，足量溶栓剂治疗后继以支架置入为主的PCI治疗同样安全有效
病人在2h内到医院溶栓治疗效果不错
2~3h到溶栓及介入两种疗效差不多
3h个介入疗效好，6h个肯定介入好
另外有学者认为急诊PTCA可延长到12h进行，尤其对高龄、心功能差、血压高、有溶栓禁忌患者更应选择进行介入治疗。
* 总之ACS的治疗策略应该是将溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药物治疗与介入治疗有机结合，发挥协同作用，才能达到最佳的临床效果。这种复合干预措施，有人称之谓"鸡尾酒"式治疗方案。
* 急性冠脉综合征的院前急救程序
谢谢!
急性冠脉综合征(ACS)的院前急救程序
深圳市急救医疗中心
石平
急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样
硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全/不完全闭塞
性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
每年美国100万人、全球1900多万人死于ACS
有关诊断方面的衍变--分型的变化
过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、心力衰谒型，心律失常及猝死型五型
现在：冠心病分为稳定型心绞痛
急性冠脉综合征(ACS)
稳定性心绞痛：呈慢性经过表现
冠心病为劳累型心绞痛。
急性冠脉综合征(ACS)：呈急性
过程，通常因冠状动脉斑块破裂或
侵蚀诱发血栓形成心肌供02量突然
多数病例事先并无严重狭窄病变，而因粥样斑块不稳定所致。
不稳定性心绞痛(UA)
ACS 急性心肌梗死(AMI)：
ST段抬高的ACS(Q波AMI)
非ST段抬高的ACS(非Q波AMI)
猝死
冠脉造影观察表明
ST段抬高的AMI病人相关血管多为完全
闭塞病变。
非ST段抬高的AMI病人和不稳定性心绞
痛患者多存在不同程度不规则狭窄病变的开
放血管。
临床证实
* 溶栓治疗可使ST段抬高的AMI明显获益
* 对非ST段抬高的AMI和UA无益。
ACS的辅助检查
* 心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。十年来心肌钙蛋白(CTn)被认为是高度特异性的敏感性的心肌损伤坏死标志物。对早期AMI及小灶性AMI诊 断有很高价值。
* 血浆D一二聚体(D一Dimer)测定
AMI病人可增加3~5倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。
* 放射性核素心肌显象
* 冠状动脉内多普勒超声技术
* 选择性冠脉造影
* 多层螺旋CT冠脉成像技术
ACS治疗策略的更新
危险程度的分层
当患者被接诊后要对其危险程度进行评估。
包括： 临床指标
控制时间、控制程度
ST段压低程度、时间
酶学的变化
关于脑钠肽：敏感性高，特异性差，不能据
其做诊断。
由32个氨基酸组成的多肽。
当心室腔压力增加后就开始分泌。
ACS、心衰、肺心病等都会升高。
ACS病人治疗的主要目标(国际指南)
75000ACS病人随机研究结论
* 减少演变中的AMI病人的心肌坏死
* 预防主要不良的心脏事件的发生(死亡、非致命性梗死等)
* 当有室颤(VF)发生时迅速除颤
院外措施
* 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡
死亡的原因是致死性室速及室颤(VF)
VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内
国际指南要求：
* 所有急症医疗服务体系(EMSS)和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。
室颤的院外发生率高，所以每辆救护车都应配备
* 除颤器
* 熟练使用除颤器的人员
* 体外自动除颤器(AED)已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。
关注ACS病人治疗延误的三个时期
* 从症状发生后到识别病人期间，(病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间≥2小时)
院内治疗的四个关键点(4D)：
* D(door)：病人到达医院大门时的资料
* D(data)：从资料(ECG)作出分析
* D(decision)：作出决定
* D(drug)：从决定到药物的应用
医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们
报告有预警意义的症状和采取必要行动。 医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。
* 心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。
关于院外溶栓
* 临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状
发作后尽早开始溶栓治疗的益处。
因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极
早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。
若干研究证实院外溶栓的可行性和安全性
而早期各组小规模试验结果亦显示了这种方
案的矛盾结果。
(GPEAT试验(Grampian地区早期溶栓试验)
本试验显示医生在病人家行溶栓治疗要比在
医院内进行早130分钟，结果得到较早期溶栓
病人的死亡率减少50%。
经五年的随访显示延迟溶栓30分钟减少可期
望平均生存时间1年，延迟溶栓1小时死亡危
险比值增加20%。
(欧洲心肌梗死研究组(EMIP研究组)
1、 一组研究发现病人院外接受溶栓治疗组比院内 接受组平均早55分钟。由心脏原因死亡者院外治疗组明显低于院内组。
2、另一组随访6000例住院病人开始用药时间缩短达58分钟，住院死亡率均降低。
虽然院外溶栓开始较早，但这种时间上的缩短，在大多数情况下可被住院后处理的改进，即进门--注射时间≤30分钟所抵消。
(MITI试验(心肌梗死分类及干预试验)
发现在院外和院内进行溶栓治疗其死亡率没
有明显的不同。同一项回顾性分析中发现：
无论是到达医院前或后，只要病人开始治疗时间平均在70分钟内，则预后显著改善。
* 对院外溶栓的结论性意见--若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，可减少死亡率。--国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在
场，或转送时间≥60分钟时使用。--对院外溶栓试验的观察结果显示，多数
EMSS应当明确早期诊断和迅速转送而非
进行治疗。
* 强调院外获得完整的12导联心电图：
及时传送给医院内急诊医生，则AMI病人的早期诊断和较快得到溶栓治疗是可能的。
对ACS初期一般措施
* 对怀疑缺血性胸痛的病人应立即开始心电监护，建立静脉通道。
* 吗啡2~4mg，5~10min可重复
* 吸氧，4L/min
* 硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴
* 阿司匹林，160~325mg(嚼服或吞服)
特殊治疗
* 溶栓药的使用：进门--进针时间<30min内使用
* 直接PCI(经皮冠脉成形术)：进行--扩张时间(90±30)min内进行支架植入。
常规治疗
* 控制心肌缺血：常用的三大类药物
硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，5`内可重复2次。
β阻滞剂：
钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在
ACS病人，而可用于降低血压。应该使用
长效药通常和β阻滞剂合用，绝对不要用
短效药，如心痛定等。
* 抗血栓形成：包括两个方面即抗凝和抗血小板(易混淆)
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得(主张在急性情况和介入手术前后联合用药可减少并发症)
抗凝药物：低分子肝素可显著降低死亡、MI、再发心绞痛三者发生率。是否比常规肝素好、尚有争论。
* 稳定动脉粥样硬化斑块
他汀类药物治疗：这是近五年来治疗CHD的重大突破。
他汀类药物治疗CHD主要不是调节血脂，而是稳定动脉粥样斑块。
血脂并非降得越低越好。
* 预防心室重构和心衰的发生
无论是对非ST段抬高的ACS 及ST段抬高的ACS，早期(2h内)给予低剂量溶栓剂后
立即进行PCI，可改善术前术后血流状况，不会增加严重出血并发症的机率。
* 晚近研究表明，足量溶栓剂治疗后继以支架置入为主的PCI治疗同样安全有效
病人在2h内到医院溶栓治疗效果不错
2~3h到溶栓及介入两种疗效差不多
3h个介入疗效好，6h个肯定介入好
另外有学者认为急诊PTCA可延长到12h进行，尤其对高龄、心功能差、血压高、有溶栓禁忌患者更应选择进行介入治疗。
* 总之ACS的治疗策略应该是将溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药物治疗与介入治疗有机结合，发挥协同作用，才能达到最佳的临床效果。这种复合干预措施，有人称之谓"鸡尾酒"式治疗方案。
* 急性冠脉综合征的院前急救程序
谢谢!
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