急性冠脉综合征的院前急救程序.ppt
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参见附件(410kb)。
急性冠脉综合征(ACS)的院前急救程序
深圳市急救医疗中心
石 平
急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样
硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全/不完全闭塞
性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
每年美国100万人、全球1900多万人死于ACS
有关诊断方面的衍变--分型的变化
过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、心力衰谒型，心律失常及猝死型五型
现在：冠心病分为稳定型心绞痛
急性冠脉综合征(ACS)
稳定性心绞痛：呈慢性经过表现
冠心病 为劳累型心绞痛。
急性冠脉综合征(ACS)：呈急性
过程，通常因冠状动脉斑块破裂或
侵蚀诱发血栓形成 心肌供02量突然
多数病例事先并无严重狭窄病变，而因粥样斑块不稳定所致。
不稳定性心绞痛(UA)
ACS 急性心肌梗死(AMI)：
ST段抬高的ACS(Q波AMI)
非ST段抬高的ACS(非Q波AMI)
猝死
冠脉造影观察表明
ST段抬高的AMI病人相关血管多为完全
闭塞病变。
非ST段抬高的AMI病人和不稳定性心绞
痛患者多存在不同程度不规则狭窄病变的开
放血管。
临床证实
* 溶栓治疗可使ST段抬高的AMI明显获益
* 对非ST段抬高的AMI和UA无益。
ACS的辅助检查
* 心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。十年来心肌钙蛋白(CTn)被认为是高度特异性的敏感性的心肌损伤坏死标志物。对早期AMI及小灶性AMI诊 断有很高价值。
* 血浆D一二聚体(D一Dimer)测定
AMI病人可增加3~5倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。
* 放射性核素心肌显象
* 冠状动脉内多普勒超声技术
* 选择性冠脉造影
* 多层螺旋CT冠脉成像技术
ACS治疗策略的更新
危险程度的分层
当患者被接诊后要对其危险程度进行评估。
包括： 临床指标
控制时间、控制程度
ST段压低程度、时间
酶学的变化
关于脑钠肽：敏感性高，特异性差，不能据
其做诊断。
由32个氨基酸组成的多肽。
当心室腔压力增加后就开始分泌。
ACS、心衰、肺心病等都会升高。
ACS病人治疗的主要目标(国际指南)
75000ACS病人随机研究结论
* 减少演变中的AMI病人的心肌坏死
* 预防主要不良的心脏事件的发生(死亡、非致命性梗死等)
* 当有室颤(VF)发生时迅速除颤
院外措施
* 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡
死亡的原因是致死性室速及室颤(VF)
VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内
国际指南要求：
* 所有急症医疗服务体系(EMSS)和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。
室颤的院外发生率高，所以每辆救护车都应配备
* 除颤器
* 熟练使用除颤器的人员
* 体外自动除颤器(AED)已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。
关注ACS病人治疗延误的三个时期
* 从症状发生后到识别病人期间，(病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间≥2小时)
院内治疗的四个关键点(4D)：
* D(door)：病人到达医院大门时的资料
* D(data)：从资料(ECG)作出分析
* D(decision)：作出决定
* D(drug)：从决定到药物的应用
医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们
报告有预警意义的症状和采取必要行动。 医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。
* 心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。
关于院外溶栓
* 临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状
发作后尽早开始溶栓治疗的益处。
因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极
早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。
若干研究证实院外溶栓的可行性和安全性
而早期各组小规模试验结果亦显示了这种方
案的矛盾结果 ......
急性冠脉综合征(ACS)的院前急救程序
深圳市急救医疗中心
石 平
急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样
硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全/不完全闭塞
性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
每年美国100万人、全球1900多万人死于ACS
有关诊断方面的衍变--分型的变化
过去：冠心病分为心绞痛型、心肌梗死型、心力衰谒型，心律失常及猝死型五型
现在：冠心病分为稳定型心绞痛
急性冠脉综合征(ACS)
稳定性心绞痛：呈慢性经过表现
冠心病 为劳累型心绞痛。
急性冠脉综合征(ACS)：呈急性
过程，通常因冠状动脉斑块破裂或
侵蚀诱发血栓形成 心肌供02量突然
多数病例事先并无严重狭窄病变，而因粥样斑块不稳定所致。
不稳定性心绞痛(UA)
ACS 急性心肌梗死(AMI)：
ST段抬高的ACS(Q波AMI)
非ST段抬高的ACS(非Q波AMI)
猝死
冠脉造影观察表明
ST段抬高的AMI病人相关血管多为完全
闭塞病变。
非ST段抬高的AMI病人和不稳定性心绞
痛患者多存在不同程度不规则狭窄病变的开
放血管。
临床证实
* 溶栓治疗可使ST段抬高的AMI明显获益
* 对非ST段抬高的AMI和UA无益。
ACS的辅助检查
* 心肌酶学检查：乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶缺乏一定特异性及敏感性。十年来心肌钙蛋白(CTn)被认为是高度特异性的敏感性的心肌损伤坏死标志物。对早期AMI及小灶性AMI诊 断有很高价值。
* 血浆D一二聚体(D一Dimer)测定
AMI病人可增加3~5倍，亦可在其它血栓性疾病中出现。
* 放射性核素心肌显象
* 冠状动脉内多普勒超声技术
* 选择性冠脉造影
* 多层螺旋CT冠脉成像技术
ACS治疗策略的更新
危险程度的分层
当患者被接诊后要对其危险程度进行评估。
包括： 临床指标
控制时间、控制程度
ST段压低程度、时间
酶学的变化
关于脑钠肽：敏感性高，特异性差，不能据
其做诊断。
由32个氨基酸组成的多肽。
当心室腔压力增加后就开始分泌。
ACS、心衰、肺心病等都会升高。
ACS病人治疗的主要目标(国际指南)
75000ACS病人随机研究结论
* 减少演变中的AMI病人的心肌坏死
* 预防主要不良的心脏事件的发生(死亡、非致命性梗死等)
* 当有室颤(VF)发生时迅速除颤
院外措施
* 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡
死亡的原因是致死性室速及室颤(VF)
VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内
国际指南要求：
* 所有急症医疗服务体系(EMSS)和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。
室颤的院外发生率高，所以每辆救护车都应配备
* 除颤器
* 熟练使用除颤器的人员
* 体外自动除颤器(AED)已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。
关注ACS病人治疗延误的三个时期
* 从症状发生后到识别病人期间，(病人对症状识别的延误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间≥2小时)
院内治疗的四个关键点(4D)：
* D(door)：病人到达医院大门时的资料
* D(data)：从资料(ECG)作出分析
* D(decision)：作出决定
* D(drug)：从决定到药物的应用
医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们
报告有预警意义的症状和采取必要行动。 医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。
* 心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。
关于院外溶栓
* 临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状
发作后尽早开始溶栓治疗的益处。
因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极
早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。
若干研究证实院外溶栓的可行性和安全性
而早期各组小规模试验结果亦显示了这种方
案的矛盾结果 ......
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