肾病综合征治疗进展.ppt
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参见附件(128KB)。
崔若兰
第二军医大学长海医院肾内科
治疗进展
* 药物方案选择重视病理类型及组织学变化；
* 新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；
* 难治性NS治疗的不断探索；
* 某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善；
* 抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；
* 更加合理地应用利尿剂；
* 血液净化疗法的介入。
免疫抑制剂治疗
微小病变性肾病
(MCGP)
规范治疗
儿童
* 药物prednisone(pred)
* 剂量60mg/m2d
* 反应4～6周 大于90%尿PRO消失[浸渍法尿PRO(-)
×3天]；Salb、Slipid尚未恢复正常
缓解后；反应4W内
* 减量隔日给药；逐渐减少日量
40mg/ m2d(80 mg/m2.qod)
* 疗程足量4～6周
减量持续6周
总疗程10～12周减少复发
成 人
* 药物pred
* 剂量1mg/kg.d，<80mg/d
* 疗程15W
例：89例
? 8W 缓解 60%，16W 缓解 76%，研究结束缓解81%；
? 58例(65%)有效，24%未复发，55%复发1次或
不常发，21%常发
? 4例NS，2例并ARF，36例并用CTX，5年后66%缓解
转 归
初治获效后：
? ≥25%长期缓解
? 25%～30%不常发(1年不超过1次)
?其余屡发、激素依赖、激素抵抗
复发的诱因及机制
* 诱因突然停药；
完全缓解后立即快速减药
* 机制肾上腺皮质功能不全；
抑制垂体肾上腺轴
屡发或激素依赖NS的治疗(1)-CTX
* 剂量和疗程2mg/kg.d×8～12W
* 疗效75%无PRO尿2年
* 激素相关问题? 激素诱导
? 激素与CTX一致性
反应
* 复发12W复发率低
屡发或激素依赖NS的治疗
(2)-瘤可宁
* 剂量和疗程 0.1～0.2mg/kg.d×8W
* 优点 产生较CTX更稳定的缓解，对CTX抵抗患
儿有效
* 缺点?患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其
对白血病发病具较高危险性
?具有与CTX相同的毒副反应，诸如感染、性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑
制和"诱变"等
屡发或激素依赖NS的治疗
(3)-左 旋 咪 唑
* 作用抗(驱)蠕虫药；刺激免疫作用
* 剂量2.5mg/kg；1/隔日或3/W；
* 临床研究(儿童)亦可降低复发率(用药24M，复发自
5.2/y降至0.7/y)；
61例经CC诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂3～4个月；
14/31例经左旋咪唑治疗，停用CC仍维持缓解；
4/30例经安慰剂治疗，停用CC后仍维持缓解。
激素抵抗(SR)MCGP的治疗
排除非MCGP的NS(5%SR)
儿童肾活检的指征
* Pred规范治疗28d无反应
* 发病<1y;>6y
* 临床出现高血压、尿RBC管型、低补体
血症等
"SR"MCGP的原因
* 未按照或未完全按照医嘱服药
* 对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已
超出耐受剂量
* 隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量
* 高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给
予MP使5/8SR患儿获得缓解
CsA 疗 法
* 剂量5mg/kg.d，分两次口服
* 疗效 ? >90%患儿获得部分或完全
缓解；
? 停药后罕见持续缓解者
CsA治疗SRMCGP范例1
法国儿科肾病协会的研究
* 方案第一个月 CsA150～200mg/ m2 .d
pred 30mg/m2 .d
第二～六个月 CsA仍旧
pred30mg/ m2 .qod
* 疗效48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；
某些未成年者在以后的复发中自SR转变
为SS。
CsA治疗SRMCGP范例2
Ponticelli的研究
*例数 45例接受CsA治疗
*疗效 35/45自开始治疗始2M内完全或
部分缓解
*复发 停药后全部复发
CsA治疗SRMCGP范例3
* 9项研究的摘要CsA可使20%患儿获得缓
解，其中许多停药后复发
* 与CTX在长期缓解率中的比
CTX ：63%
CsA ：25%
预防CsA停药复发
* 疗程6M
* 轮流、交替给药
* 逐渐减量曾有1例用药>1y缓解仍维持
* 长期治疗无明显肾毒性
20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒
性征象
治疗进展
防治复发及激素依赖
* 不常发(infrequentrelapses，IRs)
<2/6M; <3/1Y
* 屡发(frequentrelapses，FRs)
>2/6M; >3/1Y
* 激素依赖(steroid-dependent，SD)
复发出现于隔日疗法或停药1个月内
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(1)
目的 探索初发表现中能预示诊断后第一
年复发的因素
* 入选条件1997 Mar前就诊，随访≥1y
* 入选例数56例[ 70-14例(资料不全)]
* 一般情况?男38例(67.9%);女18例(32.1%)；
?男:女为1.8：1
?白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；
?其他7.1%
?平均年龄3.25岁(1.5～13岁)
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(2)
* 复发情况?IR23例(41.1%)；
?FR9例(16.1%)；
?SD24例(42.9%)
* 缓解开始Pred 60mg/m2 .d治疗缓解开始中位
数为10d(2-60d)
* 血尿阳性26例(46.4%)；阴性30
(53.6%)
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(3)
* 结果基于无、有血尿的分层分析发现：
如果缓解出现在治疗第一周，且无
血尿，可能为IR。
敏感性67%；特异性89%；阳性预测
值94%
* 结论评价了初发所有的表现，对CC治疗
首次反应的快速出现，伴有血尿可
能预示未来的复发，但需进一步证
明。
儿童NS复发激素治疗(1)
概念? 70%儿童NS复发1次
? 大多数儿童NS对激素敏感
? 未治的儿童NS主要死于感染
? 激素治疗使死亡率降低3%
? 感染仍是死亡的主要原因
儿童NS复发 激素治疗(2)
* 目的 确定不同激素治疗方案在预防儿童
SSNS复发的优、缺点
* 调查方法 发表和未发表随机、对照激素治疗
方案(来源：Cochrane Controlled
TrialsRegister；Medline；
Embase；
reference；
abstact)
儿童NS复发 激素治疗(3)
* 选择标准? 用于3M～18y患儿
? 初治或复治SSNS
? 比较不同疗程、总量或其他剂量
方式的激素应用
? 有≥6M的治疗结果
儿童NS复发激素治疗(4)
* 资料收集和分析由两位研究者各自独立复习
所有符合条件的"研究"，分析"研究"的质量，并摘要有关资料
?主要要求得到6M和12～24月复发或未复发患
儿的例数；
?其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副
反应
儿童NS复发激素治疗(5)
* 资料收集和分析
?在检验"异质性"后，以随机作用模式作为评估
摘要作用的标准(相对危险性RR；危险性差异
RD)。
?另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间(两
者)由于复发基线危险、研究质量和所用干
预类型不同导致的潜在差异
儿童NS复发激素治疗(6)
* 主要结果
? 12种方案入选
? 5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中
pred应用2M或≥3M的不同
? 较长的治疗时间可显著降低12～24M内复发的
危险性；未增加毒、副反应
儿童NS复发激素治疗(7)
* 主要结果
?治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相
关
?屡发患儿例数和平均复发率(例/y)也显著
下降，未增加严重毒副反应
? Deflazacort在维持缓解方面优于pred
儿童NS复发激素治疗(8)
* 结论
?儿童NS初治至少3M，如能维持7个月则
更佳；
?2M的pred初治复发率60%；
?每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发
1次患儿的40%；
?屡发的患儿宜用deflazacort。
防治PNS复发
初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(1)
* 前瞻、随机、有对照的研究
* 随机将初发的PNS分为：
标准疗程组：prednisolone(PNSL)2mg/kg.d×4W
继之1.5mg/kg.qod ×4W
延长疗程组：PNSL 2mg/k.gd×4W，继之1.5mg/kg.d×4W，继之1.5mg/kg.qod ×4W，继之1.0mg/kg.qod ×4W
* 复发治疗:2mg/kgd×2W，继之1.5mg/kg.qod×4W
防治PNS复发
初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(2)
* 复发例数:标准组23例； 延长组22例
* 随访时间:标准组29.2M； 延长组27.3M
* 未复发间期:标准组平均134.3d，中位数96.5d
延长组平均222.2d，中位数120d；
* 停药6 ～12M未复发百分比 : 标准组分别
为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3%
防治PNS复发
初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(3)
* 上述结果未能显示统计学显著差异(样本小有
关)；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均
剂量高，出现显著的激素毒副反应
结论：16周延长疗程 PNSL 治疗初发的 PNS，可能延迟首次复发的出现，但导致显
著的激素毒副反应
防治儿童NS复发
其他免疫抑制剂应用(1)
* 目的 系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点
* 结果 17种方案，631例患儿参与评价，?其中CTX(3方案，RR0.44，95%CI0.26～0.73)，瘤可宁(2种方案 ,RR0.13，95%CI0.03 ～
0.57)与单独应用激素相比均可显著地降低
6 ～12M月复发的危险性。
防治儿童NS复发
其他免疫抑制剂应用(2)
* 结果 17种方案，631例患儿参与评价，? 瘤可宁与CTX相比，在降低2y内复发的危险性
无显著差异(RR1.31，95%CI0.80 ～2.13)。
? CsA与CTX(1种方案；RR1.07，95%CI0.48 ～
2.35)和瘤可宁(1种方案；RR 0.82， 95%
CI 0.44～1.53)一样有效；但停药后难以维持。
? 左旋咪唑(3种方案； RR0.60，95% CI0.45
～0.79)治疗期间明显优于单用激素，但难
以维持。
防治儿童NS复发
其他免疫抑制剂应用(3)
* 结论
?并用CTX、瘤可宁、CsA和 左旋咪唑，与单用
激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。
?上述药物之间可能存在不同的"疗效"，仍需
进一步比较研究。
?上述药物的选择根据医师和病人的认同而决
定 。
防治PNS复发
CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(1)......（后略) ......
崔若兰
第二军医大学长海医院肾内科
治疗进展
* 药物方案选择重视病理类型及组织学变化；
* 新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；
* 难治性NS治疗的不断探索；
* 某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善；
* 抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；
* 更加合理地应用利尿剂；
* 血液净化疗法的介入。
免疫抑制剂治疗
微小病变性肾病
(MCGP)
规范治疗
儿童
* 药物prednisone(pred)
* 剂量60mg/m2d
* 反应4～6周 大于90%尿PRO消失[浸渍法尿PRO(-)
×3天]；Salb、Slipid尚未恢复正常
缓解后；反应4W内
* 减量隔日给药；逐渐减少日量
40mg/ m2d(80 mg/m2.qod)
* 疗程足量4～6周
减量持续6周
总疗程10～12周减少复发
成 人
* 药物pred
* 剂量1mg/kg.d，<80mg/d
* 疗程15W
例：89例
? 8W 缓解 60%，16W 缓解 76%，研究结束缓解81%；
? 58例(65%)有效，24%未复发，55%复发1次或
不常发，21%常发
? 4例NS，2例并ARF，36例并用CTX，5年后66%缓解
转 归
初治获效后：
? ≥25%长期缓解
? 25%～30%不常发(1年不超过1次)
?其余屡发、激素依赖、激素抵抗
复发的诱因及机制
* 诱因突然停药；
完全缓解后立即快速减药
* 机制肾上腺皮质功能不全；
抑制垂体肾上腺轴
屡发或激素依赖NS的治疗(1)-CTX
* 剂量和疗程2mg/kg.d×8～12W
* 疗效75%无PRO尿2年
* 激素相关问题? 激素诱导
? 激素与CTX一致性
反应
* 复发12W复发率低
屡发或激素依赖NS的治疗
(2)-瘤可宁
* 剂量和疗程 0.1～0.2mg/kg.d×8W
* 优点 产生较CTX更稳定的缓解，对CTX抵抗患
儿有效
* 缺点?患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其
对白血病发病具较高危险性
?具有与CTX相同的毒副反应，诸如感染、性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑
制和"诱变"等
屡发或激素依赖NS的治疗
(3)-左 旋 咪 唑
* 作用抗(驱)蠕虫药；刺激免疫作用
* 剂量2.5mg/kg；1/隔日或3/W；
* 临床研究(儿童)亦可降低复发率(用药24M，复发自
5.2/y降至0.7/y)；
61例经CC诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂3～4个月；
14/31例经左旋咪唑治疗，停用CC仍维持缓解；
4/30例经安慰剂治疗，停用CC后仍维持缓解。
激素抵抗(SR)MCGP的治疗
排除非MCGP的NS(5%SR)
儿童肾活检的指征
* Pred规范治疗28d无反应
* 发病<1y;>6y
* 临床出现高血压、尿RBC管型、低补体
血症等
"SR"MCGP的原因
* 未按照或未完全按照医嘱服药
* 对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已
超出耐受剂量
* 隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量
* 高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给
予MP使5/8SR患儿获得缓解
CsA 疗 法
* 剂量5mg/kg.d，分两次口服
* 疗效 ? >90%患儿获得部分或完全
缓解；
? 停药后罕见持续缓解者
CsA治疗SRMCGP范例1
法国儿科肾病协会的研究
* 方案第一个月 CsA150～200mg/ m2 .d
pred 30mg/m2 .d
第二～六个月 CsA仍旧
pred30mg/ m2 .qod
* 疗效48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；
某些未成年者在以后的复发中自SR转变
为SS。
CsA治疗SRMCGP范例2
Ponticelli的研究
*例数 45例接受CsA治疗
*疗效 35/45自开始治疗始2M内完全或
部分缓解
*复发 停药后全部复发
CsA治疗SRMCGP范例3
* 9项研究的摘要CsA可使20%患儿获得缓
解，其中许多停药后复发
* 与CTX在长期缓解率中的比
CTX ：63%
CsA ：25%
预防CsA停药复发
* 疗程6M
* 轮流、交替给药
* 逐渐减量曾有1例用药>1y缓解仍维持
* 长期治疗无明显肾毒性
20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒
性征象
治疗进展
防治复发及激素依赖
* 不常发(infrequentrelapses，IRs)
<2/6M; <3/1Y
* 屡发(frequentrelapses，FRs)
>2/6M; >3/1Y
* 激素依赖(steroid-dependent，SD)
复发出现于隔日疗法或停药1个月内
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(1)
目的 探索初发表现中能预示诊断后第一
年复发的因素
* 入选条件1997 Mar前就诊，随访≥1y
* 入选例数56例[ 70-14例(资料不全)]
* 一般情况?男38例(67.9%);女18例(32.1%)；
?男:女为1.8：1
?白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；
?其他7.1%
?平均年龄3.25岁(1.5～13岁)
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(2)
* 复发情况?IR23例(41.1%)；
?FR9例(16.1%)；
?SD24例(42.9%)
* 缓解开始Pred 60mg/m2 .d治疗缓解开始中位
数为10d(2-60d)
* 血尿阳性26例(46.4%)；阴性30
(53.6%)
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(3)
* 结果基于无、有血尿的分层分析发现：
如果缓解出现在治疗第一周，且无
血尿，可能为IR。
敏感性67%；特异性89%；阳性预测
值94%
* 结论评价了初发所有的表现，对CC治疗
首次反应的快速出现，伴有血尿可
能预示未来的复发，但需进一步证
明。
儿童NS复发激素治疗(1)
概念? 70%儿童NS复发1次
? 大多数儿童NS对激素敏感
? 未治的儿童NS主要死于感染
? 激素治疗使死亡率降低3%
? 感染仍是死亡的主要原因
儿童NS复发 激素治疗(2)
* 目的 确定不同激素治疗方案在预防儿童
SSNS复发的优、缺点
* 调查方法 发表和未发表随机、对照激素治疗
方案(来源：Cochrane Controlled
TrialsRegister；Medline；
Embase；
reference；
abstact)
儿童NS复发 激素治疗(3)
* 选择标准? 用于3M～18y患儿
? 初治或复治SSNS
? 比较不同疗程、总量或其他剂量
方式的激素应用
? 有≥6M的治疗结果
儿童NS复发激素治疗(4)
* 资料收集和分析由两位研究者各自独立复习
所有符合条件的"研究"，分析"研究"的质量，并摘要有关资料
?主要要求得到6M和12～24月复发或未复发患
儿的例数；
?其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副
反应
儿童NS复发激素治疗(5)
* 资料收集和分析
?在检验"异质性"后，以随机作用模式作为评估
摘要作用的标准(相对危险性RR；危险性差异
RD)。
?另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间(两
者)由于复发基线危险、研究质量和所用干
预类型不同导致的潜在差异
儿童NS复发激素治疗(6)
* 主要结果
? 12种方案入选
? 5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中
pred应用2M或≥3M的不同
? 较长的治疗时间可显著降低12～24M内复发的
危险性；未增加毒、副反应
儿童NS复发激素治疗(7)
* 主要结果
?治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相
关
?屡发患儿例数和平均复发率(例/y)也显著
下降，未增加严重毒副反应
? Deflazacort在维持缓解方面优于pred
儿童NS复发激素治疗(8)
* 结论
?儿童NS初治至少3M，如能维持7个月则
更佳；
?2M的pred初治复发率60%；
?每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发
1次患儿的40%；
?屡发的患儿宜用deflazacort。
防治PNS复发
初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(1)
* 前瞻、随机、有对照的研究
* 随机将初发的PNS分为：
标准疗程组：prednisolone(PNSL)2mg/kg.d×4W
继之1.5mg/kg.qod ×4W
延长疗程组：PNSL 2mg/k.gd×4W，继之1.5mg/kg.d×4W，继之1.5mg/kg.qod ×4W，继之1.0mg/kg.qod ×4W
* 复发治疗:2mg/kgd×2W，继之1.5mg/kg.qod×4W
防治PNS复发
初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(2)
* 复发例数:标准组23例； 延长组22例
* 随访时间:标准组29.2M； 延长组27.3M
* 未复发间期:标准组平均134.3d，中位数96.5d
延长组平均222.2d，中位数120d；
* 停药6 ～12M未复发百分比 : 标准组分别
为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3%
防治PNS复发
初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(3)
* 上述结果未能显示统计学显著差异(样本小有
关)；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均
剂量高，出现显著的激素毒副反应
结论：16周延长疗程 PNSL 治疗初发的 PNS，可能延迟首次复发的出现，但导致显
著的激素毒副反应
防治儿童NS复发
其他免疫抑制剂应用(1)
* 目的 系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点
* 结果 17种方案，631例患儿参与评价，?其中CTX(3方案，RR0.44，95%CI0.26～0.73)，瘤可宁(2种方案 ,RR0.13，95%CI0.03 ～
0.57)与单独应用激素相比均可显著地降低
6 ～12M月复发的危险性。
防治儿童NS复发
其他免疫抑制剂应用(2)
* 结果 17种方案，631例患儿参与评价，? 瘤可宁与CTX相比，在降低2y内复发的危险性
无显著差异(RR1.31，95%CI0.80 ～2.13)。
? CsA与CTX(1种方案；RR1.07，95%CI0.48 ～
2.35)和瘤可宁(1种方案；RR 0.82， 95%
CI 0.44～1.53)一样有效；但停药后难以维持。
? 左旋咪唑(3种方案； RR0.60，95% CI0.45
～0.79)治疗期间明显优于单用激素，但难
以维持。
防治儿童NS复发
其他免疫抑制剂应用(3)
* 结论
?并用CTX、瘤可宁、CsA和 左旋咪唑，与单用
激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。
?上述药物之间可能存在不同的"疗效"，仍需
进一步比较研究。
?上述药物的选择根据医师和病人的认同而决
定 。
防治PNS复发
CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(1)......（后略) ......
附件资料：