糖皮质激素临床应用 .doc
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参见附件(74kb)。
糖皮质激素的临床应用
一、糖皮质激素种类和特性
用于临床治疗的糖皮质激素除氢化考的松(皮质醇)属人体自然分泌的激素外，绝大多数为人工合成的非天然激素(表1)。这些众多的人工合成制剂的主要特性是：
① 抗炎及抑制免疫作用增强，作用时间延长，有利于原发病治疗。
② 潴钠、排钾作用减少，甚至无潴钠、排钾作用，有利于减少高血压、低血钾的副作用。
③但糖异生等物质代谢影响和对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的负反馈抑制作用也随之增强，加重了致糖尿病、向心性肥胖和脂代谢异常等的副作用，同时也加重引起自身肾上腺皮质功能抑制，甚至在撒停药后发生皮质功能减退危象。
表1 主要糖类皮质激素特性比较名 称等效量
(mg)理糖作用滞钠作用抑制HPA时间
(小时)氢化考的松(hydrocortison) 20 1.0 ++ < 12醋酸考的松(cortison) 25 0.8 ++ < 12琥珀酸钠氢化考的松
25 0.8 ++ < 12强的松(prednisone) 5.0 3.5 + 12~36强的松龙(predisolone) 5.0 4.0 + 12~36甲基强的松龙(methylpredisolone) 4.0 5.0 0 12~36氟羟氢化泼尼松(去炎松)
4.0 5.0 0 12~36地塞米松(dexamethasone) 0.75 30 0 > 48倍他米松(beamethasone) 0.6 35 0 > 48对氟米松(fludrocortisone) 2.0 10 0 > 48 摘自：医疗护理技术操作常规(第四版)205页
二、替代治疗
1.适应证
(1)各种原因导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减低，需激素替代治疗。
(2)羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍和先天性肾上腺皮质增生，用作替代和抑制治疗。
(3)因其他任何导致暂时性的肾上腺皮质功能相对或绝对不足时。
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减低时,糖皮质激素替代治疗是常用的方法。由于替代激素的药代动力学与激素自身分泌的特性之间的差异,以及各疾病的病理生理情况不同,要求替代激素的选择和给药方法必须个别化。因此,掌握肾上腺皮质激素分泌特点、疾病的病理生理特征和替代激素的特性是十分必要的。
肾上腺皮质主要分泌三类激素: (1) 糖皮质激素:主要是皮质醇(氢化考的松) ,由束状带分泌,主要促进蛋白质、脂肪分解和糖异生作用,使肝糖原合成增加和血糖升高,是胰岛素的主要对抗激素之一。皮质醇也是体内重要应激激素和神经-内分泌-免疫网络系统的重要调节因子。因此它是机体维持生命活动不可缺少的激素,是肾上腺皮质功能减低时主要的替代激素。(2) 盐皮质激素:主要为醛固酮,由球状带分泌,它主要作用于肾远曲小管促进潴钠排钾,调节水盐代谢。去氧皮质酮(DOC) 是醛固酮合成过程中的中间产物,也有弱的盐皮质激素作用,在正常生理状态下作用很小,但在某些病理状态下,如11β羟化酶或17α羟化酶缺陷时,由于DOC合成大量增加,可产生重要作用。(3) 性激素:主要是雄性激素去氢异雄酮(脱氢表雄酮) 、Δ4 雄烯二酮和11β-羟雄烯二酮,主要由网状带分泌,对启动性腺发育和促进蛋白质合成有重要作用。在生理状态下这些激素雄性化作用远不如睾酮,但在21羟化酶和11β羟化酶缺陷时由于这些激素合成过多,可导致男性性早熟和女性男性化。
垂体ACTH促进以上三类激素的分泌,但对下丘脑和垂体起负反馈(抑制) 作用的只是糖皮质激素。
正常人皮质醇的分泌有以下特性: (1) 昼夜周期分泌节律性:无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高,以后逐渐下降,到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。(2) 脉冲性分泌:脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小,到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。(3) 应激性:手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。激素人工替代时缺乏上述特性,如口服氢化考的松后迅速被吸收,在30 min 左右达高峰,以后迅速下降,半衰期约为80 min。因此,在替代治疗时给药剂量应早晨最大,以后递次减小,短效制剂分次给药时更应如此。当病人处应激情况下时,应酌情增加替代剂量。
2、原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗
(1). 平时维持剂量:个体激素需要量各异。一般氢化考的松20～30 mg/ d , 强的松5～7. 5 mg/ d 或地塞米松0. 25～0.75 mg/ d。由于地塞米松作用超过24 h ,药物容易累积,用量比短效和中效激素为小。应用氢化考的松等短效激素替代时,日剂量分两次给药,清早给全日量的2/ 3 ,下午给1/ 3 ;中长效制剂可早上1 次给药。
(2). 应激时剂量调整:应根据应激刺激大小,临时增加剂量,轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加倍;中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴氢化考的松100 mg/d ,分2～3 次给;重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用静滴氢化考的松200～400 mg/ d ,分3～4 次静滴。应激消除后逐渐恢复到平时剂量。
原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别。
Addison 病替代治疗:因肾上腺被破坏,皮质醇、醛固酮的合成可能同时受损。临床上除有皮质功能减低症状外,皮肤粘膜色素沉着是特征性表现。内分泌检查以高血浆ACTH、低血清皮质醇和低尿游离皮质醇(UFC) 水平为特点。治疗上应选用滞钠作用强的氢化考的松,同时进高钠饮食。由于氢化考的松作用时间短,即使分两次给药,有些病人到晚上还是出现轻度的皮质功能减低症状,皮肤色素沉着消退不理想,测定0 :00 和8 :00 的血浆ACTH 水平仍很高。可在原氢化考的松治疗基础上,晚餐时加用地塞米松0. 25 mg ,常可获良效。但要注意防止激素过量,根据血压、血钠及ACTH水平变化,酌情调整地塞米松或氢化考的松剂量。若用氢化考的松替代不能维持正常血压和血钠水平,需用盐皮质激素替代治疗,如口服9α2氟氢考的松,0. 1 mg/ d。
疗效判定主要根据: (1) 临床上皮质功能减低的表现完全消除,不出现激素过量征象。(2) 上午8 :00 和午夜的血浆ACTH水平降至正常或略低是替代剂量适宜的重要指标。(3) 血清钾、钠和血压监测是盐皮质激素替代是否适宜的指标,若血钠偏低、体位性低血压是盐皮质激素不足表现,相反血压过高是过量征象。由于替代的氢化考的松吸收快、排出快,与皮质醇自然分泌、代谢过程不同,所以测定替代后血清皮质醇和UFC 的水平不能正确反映替代激素的实际效果。
3、急性原发性肾上腺皮质功能减低(危象) 的病人应立即治疗,即使诊断未确定也不应等待实验室结果 ......
糖皮质激素的临床应用
一、糖皮质激素种类和特性
用于临床治疗的糖皮质激素除氢化考的松(皮质醇)属人体自然分泌的激素外，绝大多数为人工合成的非天然激素(表1)。这些众多的人工合成制剂的主要特性是：
① 抗炎及抑制免疫作用增强，作用时间延长，有利于原发病治疗。
② 潴钠、排钾作用减少，甚至无潴钠、排钾作用，有利于减少高血压、低血钾的副作用。
③但糖异生等物质代谢影响和对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的负反馈抑制作用也随之增强，加重了致糖尿病、向心性肥胖和脂代谢异常等的副作用，同时也加重引起自身肾上腺皮质功能抑制，甚至在撒停药后发生皮质功能减退危象。
表1 主要糖类皮质激素特性比较名 称等效量
(mg)理糖作用滞钠作用抑制HPA时间
(小时)氢化考的松(hydrocortison) 20 1.0 ++ < 12醋酸考的松(cortison) 25 0.8 ++ < 12琥珀酸钠氢化考的松
25 0.8 ++ < 12强的松(prednisone) 5.0 3.5 + 12~36强的松龙(predisolone) 5.0 4.0 + 12~36甲基强的松龙(methylpredisolone) 4.0 5.0 0 12~36氟羟氢化泼尼松(去炎松)
4.0 5.0 0 12~36地塞米松(dexamethasone) 0.75 30 0 > 48倍他米松(beamethasone) 0.6 35 0 > 48对氟米松(fludrocortisone) 2.0 10 0 > 48 摘自：医疗护理技术操作常规(第四版)205页
二、替代治疗
1.适应证
(1)各种原因导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减低，需激素替代治疗。
(2)羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍和先天性肾上腺皮质增生，用作替代和抑制治疗。
(3)因其他任何导致暂时性的肾上腺皮质功能相对或绝对不足时。
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减低时,糖皮质激素替代治疗是常用的方法。由于替代激素的药代动力学与激素自身分泌的特性之间的差异,以及各疾病的病理生理情况不同,要求替代激素的选择和给药方法必须个别化。因此,掌握肾上腺皮质激素分泌特点、疾病的病理生理特征和替代激素的特性是十分必要的。
肾上腺皮质主要分泌三类激素: (1) 糖皮质激素:主要是皮质醇(氢化考的松) ,由束状带分泌,主要促进蛋白质、脂肪分解和糖异生作用,使肝糖原合成增加和血糖升高,是胰岛素的主要对抗激素之一。皮质醇也是体内重要应激激素和神经-内分泌-免疫网络系统的重要调节因子。因此它是机体维持生命活动不可缺少的激素,是肾上腺皮质功能减低时主要的替代激素。(2) 盐皮质激素:主要为醛固酮,由球状带分泌,它主要作用于肾远曲小管促进潴钠排钾,调节水盐代谢。去氧皮质酮(DOC) 是醛固酮合成过程中的中间产物,也有弱的盐皮质激素作用,在正常生理状态下作用很小,但在某些病理状态下,如11β羟化酶或17α羟化酶缺陷时,由于DOC合成大量增加,可产生重要作用。(3) 性激素:主要是雄性激素去氢异雄酮(脱氢表雄酮) 、Δ4 雄烯二酮和11β-羟雄烯二酮,主要由网状带分泌,对启动性腺发育和促进蛋白质合成有重要作用。在生理状态下这些激素雄性化作用远不如睾酮,但在21羟化酶和11β羟化酶缺陷时由于这些激素合成过多,可导致男性性早熟和女性男性化。
垂体ACTH促进以上三类激素的分泌,但对下丘脑和垂体起负反馈(抑制) 作用的只是糖皮质激素。
正常人皮质醇的分泌有以下特性: (1) 昼夜周期分泌节律性:无论ACTH或皮质醇,每天6 :00～9 :00 分泌最高,以后逐渐下降,到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。(2) 脉冲性分泌:脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、密集,以后渐变稀、变小,到午夜时达谷底。皮质醇的分泌峰稍落后于ACTH。(3) 应激性:手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。激素人工替代时缺乏上述特性,如口服氢化考的松后迅速被吸收,在30 min 左右达高峰,以后迅速下降,半衰期约为80 min。因此,在替代治疗时给药剂量应早晨最大,以后递次减小,短效制剂分次给药时更应如此。当病人处应激情况下时,应酌情增加替代剂量。
2、原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗
(1). 平时维持剂量:个体激素需要量各异。一般氢化考的松20～30 mg/ d , 强的松5～7. 5 mg/ d 或地塞米松0. 25～0.75 mg/ d。由于地塞米松作用超过24 h ,药物容易累积,用量比短效和中效激素为小。应用氢化考的松等短效激素替代时,日剂量分两次给药,清早给全日量的2/ 3 ,下午给1/ 3 ;中长效制剂可早上1 次给药。
(2). 应激时剂量调整:应根据应激刺激大小,临时增加剂量,轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加倍;中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴氢化考的松100 mg/d ,分2～3 次给;重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用静滴氢化考的松200～400 mg/ d ,分3～4 次静滴。应激消除后逐渐恢复到平时剂量。
原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所区别。
Addison 病替代治疗:因肾上腺被破坏,皮质醇、醛固酮的合成可能同时受损。临床上除有皮质功能减低症状外,皮肤粘膜色素沉着是特征性表现。内分泌检查以高血浆ACTH、低血清皮质醇和低尿游离皮质醇(UFC) 水平为特点。治疗上应选用滞钠作用强的氢化考的松,同时进高钠饮食。由于氢化考的松作用时间短,即使分两次给药,有些病人到晚上还是出现轻度的皮质功能减低症状,皮肤色素沉着消退不理想,测定0 :00 和8 :00 的血浆ACTH 水平仍很高。可在原氢化考的松治疗基础上,晚餐时加用地塞米松0. 25 mg ,常可获良效。但要注意防止激素过量,根据血压、血钠及ACTH水平变化,酌情调整地塞米松或氢化考的松剂量。若用氢化考的松替代不能维持正常血压和血钠水平,需用盐皮质激素替代治疗,如口服9α2氟氢考的松,0. 1 mg/ d。
疗效判定主要根据: (1) 临床上皮质功能减低的表现完全消除,不出现激素过量征象。(2) 上午8 :00 和午夜的血浆ACTH水平降至正常或略低是替代剂量适宜的重要指标。(3) 血清钾、钠和血压监测是盐皮质激素替代是否适宜的指标,若血钠偏低、体位性低血压是盐皮质激素不足表现,相反血压过高是过量征象。由于替代的氢化考的松吸收快、排出快,与皮质醇自然分泌、代谢过程不同,所以测定替代后血清皮质醇和UFC 的水平不能正确反映替代激素的实际效果。
3、急性原发性肾上腺皮质功能减低(危象) 的病人应立即治疗,即使诊断未确定也不应等待实验室结果 ......
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