反常性栓塞.ppt
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参见附件(2486KB)。
反常性栓塞
郑大一附院心内科赵洛沙
病历分析
* 患者，男，78岁。以"发热1月余"为主诉急诊入院，1月多前不明原因发热，体温在37.6-38.5℃左右，伴纳差、乏力、明显消瘦。曾在某三级甲等医院住院用多种抗生素治疗无效，查血沉58mm/1h，肿瘤标志物CA125 、CEA、SF增高。ECG:阵发房颤;胸片：主动脉结突出，内见条状钙化影，两肺中下野点状模糊影。未做超声心动图。
病历分析
* 体格检查：BP130/80mmHg，R21次/分，恶病质，HR96次/分，房颤律，脐左侧可触及一个4ⅹ6cm2大小的包块，无压痛及搏动感、固定、边界不清楚。两下肢无水肿。患者入院后5小时，起床欲上卫生间时，突然发生一过性意识丧失，小便失禁，左侧肢体软瘫，心电图：快速房颤。
病历分析
* 约10分钟后患者神志清醒，伸舌左偏，左侧肢体肌力逐渐恢复为2-3级。神经内科会诊考虑脑梗塞，给予脱水降颅压、活血化淤药物。6小时后突然出现严重呼吸困难，呼吸50次/分，血压测不到，两肺无湿罗音，血气分析：PCO2 15.6mmHg,PO2 56.7mmHg。经抢救无效，于2小时后死亡。
思考
* 该病人的诊断是什么？
1、发热待查 (癌肿不排除)
2、冠心病 心房颤动 心功能2级
死亡原因：反常性栓塞？
* 如何解释该病人接连发生缺血性脑中风和肺动脉栓塞？
反常性栓塞
* 反常性栓塞(paradoxical embolism，矛盾性栓塞，奇异性栓塞)是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起心、脑、肾以及外周血管的动脉栓塞。
* 反常性栓塞的发生需要三个前提。
反常性栓塞
* 反常性栓塞的病人常有：
室间隔缺损 动脉导管未闭
房间隔缺损 肺动静脉畸形
最常见的是卵圆孔未闭(PFO)
PFO的发病率在健康人约25%，在中风的病人为40%。
诊断标准
* 无左侧心脏、动脉栓子源的全身性或脑动脉栓塞
* 深静脉血栓形成或肺动脉栓塞
* 心脏存在右向左分流
* 有持续性或短暂性(Valsalva动作或咳嗽)右心系统压力增高
诊断
* 有下列情况时，栓子可通过未闭的卵圆孔进入左心系统引起相应的临床表现：
* 下肢深静脉或盆腔静脉血栓形成
* 手术或外伤后形成的脂肪栓子
* 潜水病或减压病所致的空气栓子
辅助检查
* 心脏超声检查目前认为TEE是检查PFO最敏感的方法(金标准)；经胸超声(TTE)彩色多普勒加声学造影简便、痛苦小，特异性100%，敏感性低于TEE，为60-80%。
* 右心导管检查
* 肺扫描
* 外周静脉显像
反常性栓塞的分类
* 脑动脉的反常性栓塞
缺血性中风有35%-40%原因不明,其中PFO的发生率高达54%。
推算我国可能至少有15-50万卒中患者由PFO引起。
反常性栓塞的分类
Okura等报道：在≥70岁的老年缺血性中风病人中,经食管超声(TEE)检查显示:
有房颤者常发现左心房血栓
窦性心率者常有PFO,房间隔瘤和近端主动
脉弓粥样斑块≥4mm
反常性栓塞的分类
* 肾动脉的反常性栓塞
尸检研究提示:临床对栓塞性肾脏梗塞的诊断不足。
Garey等报道了继发于不明原因栓塞的急性肾功能衰竭的病人，超声检查发现有卵圆孔未闭。
反常性栓塞的分类
* 外周动脉的反常性栓塞
外周动脉系统的血栓：
60%以上来自心脏，15%来自动脉本身
4%为来自静脉系统的反常性栓塞。
在无心脏病的外周血栓栓塞的病人，超声检查常发现PFO和房间隔瘤。
反常性栓塞的分类
* 其他：矛盾栓子也可栓塞在心脏、肠系膜、视网膜等动脉，造成相应部位的反常性栓塞。
治疗
* 药物抗凝，抗血小板。
* 外科手术
* 经皮PFO封堵术
经验教训
* 重视房颤的抗凝治疗
* 警惕深静脉血栓形成的高危因素：手术、外伤、长期卧床、心衰、恶性肿瘤、妊娠、肥胖、高龄、静脉曲张等。
* 提高对反常性栓塞的认识和研究
房颤是一个严重的临床问题
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
房颤抗凝建议
* 持续性心房颤动或阵发性心房颤动患者具有卒中的高危险性(下列任何一项:卒中病史、TIA或系统栓塞的病史、年龄>75岁、中度或重度左心室功能受损和/或充血性心力衰竭、高血压病史或糖尿病)，口服VKA抗凝，如华法林(目标INR2.5、范围2-3)。
(Grade 1A)
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
房颤抗凝建议
* 持续性AF或PAF患者年龄65-75岁，无其他危险因素，抗栓治疗( Grade 1A )。应用口服VKA，如华法林(目标INR2.5、范围2-3)或对该年龄段卒中中等危险的患者可以应用阿司匹林(325mg/d)替代。
* 持续性AF或PAF患者年龄<65岁，无其他危险因素，应用阿司匹林325mg/d。( Grade 1B)
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
内科患者的血栓预防
下列患者建议采取预防措施：
* 住院的急性重症患者
* 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病
* 卧床+ 一种或多种危险因素(癌症、既往VTE病史、脓毒症、急性神经系统疾病或炎症性肠病)
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
内科患者的血栓预防
建议预防性应用：
* 低剂量UHF( Grade 1A )
* LMWH( Grade 1A )
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
癌症患者的血栓预防
* 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗。
(1A，参照相关外科手术部分的建议)
* 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前危险状态相适宜的预防性抗栓治疗。 (1A，参照相关内科患者处理的建议)
反常性栓塞
郑大一附院心内科赵洛沙
病历分析
* 患者，男，78岁。以"发热1月余"为主诉急诊入院，1月多前不明原因发热，体温在37.6-38.5℃左右，伴纳差、乏力、明显消瘦。曾在某三级甲等医院住院用多种抗生素治疗无效，查血沉58mm/1h，肿瘤标志物CA125 、CEA、SF增高。ECG:阵发房颤;胸片：主动脉结突出，内见条状钙化影，两肺中下野点状模糊影。未做超声心动图。
病历分析
* 体格检查：BP130/80mmHg，R21次/分，恶病质，HR96次/分，房颤律，脐左侧可触及一个4ⅹ6cm2大小的包块，无压痛及搏动感、固定、边界不清楚。两下肢无水肿。患者入院后5小时，起床欲上卫生间时，突然发生一过性意识丧失，小便失禁，左侧肢体软瘫，心电图：快速房颤。
病历分析
* 约10分钟后患者神志清醒，伸舌左偏，左侧肢体肌力逐渐恢复为2-3级。神经内科会诊考虑脑梗塞，给予脱水降颅压、活血化淤药物。6小时后突然出现严重呼吸困难，呼吸50次/分，血压测不到，两肺无湿罗音，血气分析：PCO2 15.6mmHg,PO2 56.7mmHg。经抢救无效，于2小时后死亡。
思考
* 该病人的诊断是什么？
1、发热待查 (癌肿不排除)
2、冠心病 心房颤动 心功能2级
死亡原因：反常性栓塞？
* 如何解释该病人接连发生缺血性脑中风和肺动脉栓塞？
反常性栓塞
* 反常性栓塞(paradoxical embolism，矛盾性栓塞，奇异性栓塞)是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起心、脑、肾以及外周血管的动脉栓塞。
* 反常性栓塞的发生需要三个前提。
反常性栓塞
* 反常性栓塞的病人常有：
室间隔缺损 动脉导管未闭
房间隔缺损 肺动静脉畸形
最常见的是卵圆孔未闭(PFO)
PFO的发病率在健康人约25%，在中风的病人为40%。
诊断标准
* 无左侧心脏、动脉栓子源的全身性或脑动脉栓塞
* 深静脉血栓形成或肺动脉栓塞
* 心脏存在右向左分流
* 有持续性或短暂性(Valsalva动作或咳嗽)右心系统压力增高
诊断
* 有下列情况时，栓子可通过未闭的卵圆孔进入左心系统引起相应的临床表现：
* 下肢深静脉或盆腔静脉血栓形成
* 手术或外伤后形成的脂肪栓子
* 潜水病或减压病所致的空气栓子
辅助检查
* 心脏超声检查目前认为TEE是检查PFO最敏感的方法(金标准)；经胸超声(TTE)彩色多普勒加声学造影简便、痛苦小，特异性100%，敏感性低于TEE，为60-80%。
* 右心导管检查
* 肺扫描
* 外周静脉显像
反常性栓塞的分类
* 脑动脉的反常性栓塞
缺血性中风有35%-40%原因不明,其中PFO的发生率高达54%。
推算我国可能至少有15-50万卒中患者由PFO引起。
反常性栓塞的分类
Okura等报道：在≥70岁的老年缺血性中风病人中,经食管超声(TEE)检查显示:
有房颤者常发现左心房血栓
窦性心率者常有PFO,房间隔瘤和近端主动
脉弓粥样斑块≥4mm
反常性栓塞的分类
* 肾动脉的反常性栓塞
尸检研究提示:临床对栓塞性肾脏梗塞的诊断不足。
Garey等报道了继发于不明原因栓塞的急性肾功能衰竭的病人，超声检查发现有卵圆孔未闭。
反常性栓塞的分类
* 外周动脉的反常性栓塞
外周动脉系统的血栓：
60%以上来自心脏，15%来自动脉本身
4%为来自静脉系统的反常性栓塞。
在无心脏病的外周血栓栓塞的病人，超声检查常发现PFO和房间隔瘤。
反常性栓塞的分类
* 其他：矛盾栓子也可栓塞在心脏、肠系膜、视网膜等动脉，造成相应部位的反常性栓塞。
治疗
* 药物抗凝，抗血小板。
* 外科手术
* 经皮PFO封堵术
经验教训
* 重视房颤的抗凝治疗
* 警惕深静脉血栓形成的高危因素：手术、外伤、长期卧床、心衰、恶性肿瘤、妊娠、肥胖、高龄、静脉曲张等。
* 提高对反常性栓塞的认识和研究
房颤是一个严重的临床问题
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
房颤抗凝建议
* 持续性心房颤动或阵发性心房颤动患者具有卒中的高危险性(下列任何一项:卒中病史、TIA或系统栓塞的病史、年龄>75岁、中度或重度左心室功能受损和/或充血性心力衰竭、高血压病史或糖尿病)，口服VKA抗凝，如华法林(目标INR2.5、范围2-3)。
(Grade 1A)
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
房颤抗凝建议
* 持续性AF或PAF患者年龄65-75岁，无其他危险因素，抗栓治疗( Grade 1A )。应用口服VKA，如华法林(目标INR2.5、范围2-3)或对该年龄段卒中中等危险的患者可以应用阿司匹林(325mg/d)替代。
* 持续性AF或PAF患者年龄<65岁，无其他危险因素，应用阿司匹林325mg/d。( Grade 1B)
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
内科患者的血栓预防
下列患者建议采取预防措施：
* 住院的急性重症患者
* 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病
* 卧床+ 一种或多种危险因素(癌症、既往VTE病史、脓毒症、急性神经系统疾病或炎症性肠病)
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
内科患者的血栓预防
建议预防性应用：
* 低剂量UHF( Grade 1A )
* LMWH( Grade 1A )
第7届ACCP血栓栓塞预防指南
癌症患者的血栓预防
* 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗。
(1A，参照相关外科手术部分的建议)
* 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前危险状态相适宜的预防性抗栓治疗。 (1A，参照相关内科患者处理的建议)
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