心脏扩大的鉴别.ppt
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参见附件(99KB)。
心脏扩大的鉴别
定义
* 表现心脏的一部分或整个心 脏的增大，心电图、X片及彩色多普勒超声有助于诊断。尤其是后者能对心脏病的病因作出一定的分析。
病因
* 先天性心脏病：为心脏在胎儿期中发育异常所致。
* 后天性心血管病：为出生后心脏受到外来或机体内在因素作用而致病。
后天性心血管病
* 冠心病
* 风湿性心瓣膜病
* 原发性高血压病
* 肺原性心脏病
* 感染性心脏病
后天性心血管病
* 心动过速性心肌病
* 内分泌性心脏病
* 贫血性心脏病
* 多发性大动脉炎
* 心肌病
* 其它：药物中毒、结缔组织病、原因不明
引起左室扩大常见的原因
* 原发性高血压病
* 冠心病
* 瓣膜性心脏病
* 肥厚梗阻性心肌病
* 贫血性心脏病
* 原发性心内膜弹力纤维增生症
* 其它
引起右室扩大常见的原因
* 先天性心脏病
* 风湿性心脏病
* 慢性肺源性心脏病
* 原发性肺动脉高压
* 继发于重度左心衰的右心功能不全
* 肺梗死引起的急性肺源性心脏病
* 右室扩张型心肌病
诊断
* 心电图、X片等
缺点：不能对心脏病的病因作出分析，同时准确性不高。
* 彩色多普勒超声，优点：能对心脏病的病因作出一定的分析。准确性高。
* 病史
* 年龄
* 体格检查
* 心脏彩超
* 病理切片
* 其它
病史
* 患者有高血压病史，心脏B超首先表现为左房扩大，室间隔及左室后壁的肥厚，最终亦可表现为全心扩大。
* 患者有慢支、肺瓣膜病、近期或反复发作的肺梗死病史，心脏B超表现为右心负荷加重，右房、右室增大。
病史
* 患者心脏B超提示瓣膜的狭窄或关闭不全：风湿病多累及二尖瓣，其次为主动脉，瓣膜表现粘连和钙化，导致瓣膜的狭窄与关闭不全。
如患者无风湿病病史，瓣膜多表现为关闭不全，且瓣膜无粘连和钙化病变表现，多考虑为瓣膜的退行性改变。
病史
* 患者有冠心病病史，心脏B超可表现为左心负荷过重，左室增大，冠脉三支病变严重可表现全心扩大，此时需与扩张型心肌病相鉴别，冠脉造影有助于鉴别。
* 患者有代谢性或内分泌疾病病史时，心脏B超可表现为全心扩大。
病史
* 患者出现阵发性或持续性房颤、室上性心动过速，长期反复发作可导致心脏扩大，其原因考虑称为心动过速性心肌病，只要心动过速终止，心脏扩大可纠正。
年龄
* 新生儿、小孩如发现心脏大，多考虑为先天性心脏病，如心内膜弹力纤维增生症，此病多在1岁内发病，尤在6个月内，可表现心脏扩大和紫绀。
* 对于青、壮年患者，如无明确的高血压、冠心病、肺心病及风心病病史，如出现肝硬化和糖尿病要考虑原发性血色病的可能。
年龄
* 老年人心脏扩大的原因很多，如心脏瓣膜病、肺心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、肥厚性心肌病等，排除以上诊断后常认为与冠心病有关，近年来发现原发性扩张性心肌病在老年人中并不少见，其临床表现不典型，亦无特异性，除了表现慢性充血性心力衰竭外，常有ST-T缺血表现，并半有异常Q波及心绞痛，心脏B超提示全心扩大。此时冠脉造影具有确定意义。
病例一
* 为76岁女性。
* 有心脏扩大40余年，发现肺动脉高压30余年，近3年来反复出现心力衰竭，以右心衰为主。
* 胸骨右缘2-3肋间可闻及收缩期杂音。
* 既往无慢性支气管炎、肺气肿、支气管等肺部疾病史。
* 辅助检查：右心负荷重，肺动脉高压。入院后多次查血象高，D-二聚体阴性。
* 既往心脏B超未发现异常。
问题：
一、心脏扩大的原因是什么？
二、还要作那些检查？
* 心脏扩大的原因：考虑先天性心脏病，房间隔缺损。
* 需再次心脏B超检查及心脏声学造影。
* 误诊原因：房间隔缺损的患者，尤其是小房缺，很多没有症状，需到成年人才发现，该患者曾行心脏B超，没有发现房缺，原因是：到患者出现肺动脉高压时，可有双向分流，且该患者缺损口为0.56cm致超声难以发现。最后经超声及声学造影才确诊。
病例二
* 为34岁男性，* 因心悸、气促、水肿、腹胀1月入院，* 1年前发现糖尿病，* 体查：面部皮肤青灰色，有褐色斑点，肝肋下4cm
* 心脏B超：LV67.8mm,LA38.8mm,IVSD9.3mm
EF27%
一、心脏扩大的原因是什么？
二、还需作什么检查？
三、该诊断是什么？
* 该患者最初诊断为：扩张型心肌病，心功能不全，心源性肝硬化，1型糖尿病。但经过抗心衰治疗后，症状无缓解。
* 该患者经检查血清铁蛋白明显增高，需行肝穿刺活检。
* 该患者最后确诊为原发性血色病
原发性血色病
* 其典型三联症
1、色素沉着
2、肝肿大或肝硬化
3、糖尿病
* 65%患者首发糖尿病，95%有肝肿大，15~30%发现心脏扩大。
* 我国此病的发病率低，故误诊率比较高
原发性血色病
* 其所有的临床表现是因为铁的沉积和毒性损害，导致各方面的异常，是一种铁代谢异常的常染色体隐性遗传性疾病。
* 临床对心脏扩大的青壮年男性患者伴有肝硬化和糖尿病，诊断为扩张型心肌病时要考虑到原发性血色病的可能。
心内膜弹力纤维增生症
* 病因尚无定论，可能与病毒感染有关
* 常在1岁内发病(尤6个月内)
* 一般杂音轻或无，少数可出现2级杂音
* 心脏扩大，以左室为主
* 一般约1/3~1/2病例有瓣膜累及，以主动脉及二尖瓣受累为主
心内膜弹力纤维增生症
* ECG示左室肥厚伴T波倒置
* 无其他心血管疾病，但易误诊复合先心病
* 病检可确诊
病例三
* 78岁男性患者，反复住院
* 反复胸痛、气促15年
* 既往有高血压、冠心病、主动脉夹层等病史
* 有房颤史，无肺梗死病史
病例三
* 心脏B超：
96年 LA40mm，LV52mm
右房、右室内经正常
05年3月 LA54mm， LV51mm
RA80mm， RV44mm
05年11月 LA56mm， LV48mm
RA94mm， RV39mm
病例三
* 心脏B超提示：
主动脉夹层(1型)
主动脉瓣返流(中量)
右房、右室、左房扩大
三尖瓣返流(大量)
二尖瓣返流(少量)
肺动脉瓣返流(少量)
肺动脉高压(轻度)
问题
* 该患者心脏B超特点提示双房进行性扩大，尤以右房为主，原因是什么？
* 三腔心脏扩大的原因是什么？
心脏扩大的鉴别
定义
* 表现心脏的一部分或整个心 脏的增大，心电图、X片及彩色多普勒超声有助于诊断。尤其是后者能对心脏病的病因作出一定的分析。
病因
* 先天性心脏病：为心脏在胎儿期中发育异常所致。
* 后天性心血管病：为出生后心脏受到外来或机体内在因素作用而致病。
后天性心血管病
* 冠心病
* 风湿性心瓣膜病
* 原发性高血压病
* 肺原性心脏病
* 感染性心脏病
后天性心血管病
* 心动过速性心肌病
* 内分泌性心脏病
* 贫血性心脏病
* 多发性大动脉炎
* 心肌病
* 其它：药物中毒、结缔组织病、原因不明
引起左室扩大常见的原因
* 原发性高血压病
* 冠心病
* 瓣膜性心脏病
* 肥厚梗阻性心肌病
* 贫血性心脏病
* 原发性心内膜弹力纤维增生症
* 其它
引起右室扩大常见的原因
* 先天性心脏病
* 风湿性心脏病
* 慢性肺源性心脏病
* 原发性肺动脉高压
* 继发于重度左心衰的右心功能不全
* 肺梗死引起的急性肺源性心脏病
* 右室扩张型心肌病
诊断
* 心电图、X片等
缺点：不能对心脏病的病因作出分析，同时准确性不高。
* 彩色多普勒超声，优点：能对心脏病的病因作出一定的分析。准确性高。
* 病史
* 年龄
* 体格检查
* 心脏彩超
* 病理切片
* 其它
病史
* 患者有高血压病史，心脏B超首先表现为左房扩大，室间隔及左室后壁的肥厚，最终亦可表现为全心扩大。
* 患者有慢支、肺瓣膜病、近期或反复发作的肺梗死病史，心脏B超表现为右心负荷加重，右房、右室增大。
病史
* 患者心脏B超提示瓣膜的狭窄或关闭不全：风湿病多累及二尖瓣，其次为主动脉，瓣膜表现粘连和钙化，导致瓣膜的狭窄与关闭不全。
如患者无风湿病病史，瓣膜多表现为关闭不全，且瓣膜无粘连和钙化病变表现，多考虑为瓣膜的退行性改变。
病史
* 患者有冠心病病史，心脏B超可表现为左心负荷过重，左室增大，冠脉三支病变严重可表现全心扩大，此时需与扩张型心肌病相鉴别，冠脉造影有助于鉴别。
* 患者有代谢性或内分泌疾病病史时，心脏B超可表现为全心扩大。
病史
* 患者出现阵发性或持续性房颤、室上性心动过速，长期反复发作可导致心脏扩大，其原因考虑称为心动过速性心肌病，只要心动过速终止，心脏扩大可纠正。
年龄
* 新生儿、小孩如发现心脏大，多考虑为先天性心脏病，如心内膜弹力纤维增生症，此病多在1岁内发病，尤在6个月内，可表现心脏扩大和紫绀。
* 对于青、壮年患者，如无明确的高血压、冠心病、肺心病及风心病病史，如出现肝硬化和糖尿病要考虑原发性血色病的可能。
年龄
* 老年人心脏扩大的原因很多，如心脏瓣膜病、肺心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、肥厚性心肌病等，排除以上诊断后常认为与冠心病有关，近年来发现原发性扩张性心肌病在老年人中并不少见，其临床表现不典型，亦无特异性，除了表现慢性充血性心力衰竭外，常有ST-T缺血表现，并半有异常Q波及心绞痛，心脏B超提示全心扩大。此时冠脉造影具有确定意义。
病例一
* 为76岁女性。
* 有心脏扩大40余年，发现肺动脉高压30余年，近3年来反复出现心力衰竭，以右心衰为主。
* 胸骨右缘2-3肋间可闻及收缩期杂音。
* 既往无慢性支气管炎、肺气肿、支气管等肺部疾病史。
* 辅助检查：右心负荷重，肺动脉高压。入院后多次查血象高，D-二聚体阴性。
* 既往心脏B超未发现异常。
问题：
一、心脏扩大的原因是什么？
二、还要作那些检查？
* 心脏扩大的原因：考虑先天性心脏病，房间隔缺损。
* 需再次心脏B超检查及心脏声学造影。
* 误诊原因：房间隔缺损的患者，尤其是小房缺，很多没有症状，需到成年人才发现，该患者曾行心脏B超，没有发现房缺，原因是：到患者出现肺动脉高压时，可有双向分流，且该患者缺损口为0.56cm致超声难以发现。最后经超声及声学造影才确诊。
病例二
* 为34岁男性，* 因心悸、气促、水肿、腹胀1月入院，* 1年前发现糖尿病，* 体查：面部皮肤青灰色，有褐色斑点，肝肋下4cm
* 心脏B超：LV67.8mm,LA38.8mm,IVSD9.3mm
EF27%
一、心脏扩大的原因是什么？
二、还需作什么检查？
三、该诊断是什么？
* 该患者最初诊断为：扩张型心肌病，心功能不全，心源性肝硬化，1型糖尿病。但经过抗心衰治疗后，症状无缓解。
* 该患者经检查血清铁蛋白明显增高，需行肝穿刺活检。
* 该患者最后确诊为原发性血色病
原发性血色病
* 其典型三联症
1、色素沉着
2、肝肿大或肝硬化
3、糖尿病
* 65%患者首发糖尿病，95%有肝肿大，15~30%发现心脏扩大。
* 我国此病的发病率低，故误诊率比较高
原发性血色病
* 其所有的临床表现是因为铁的沉积和毒性损害，导致各方面的异常，是一种铁代谢异常的常染色体隐性遗传性疾病。
* 临床对心脏扩大的青壮年男性患者伴有肝硬化和糖尿病，诊断为扩张型心肌病时要考虑到原发性血色病的可能。
心内膜弹力纤维增生症
* 病因尚无定论，可能与病毒感染有关
* 常在1岁内发病(尤6个月内)
* 一般杂音轻或无，少数可出现2级杂音
* 心脏扩大，以左室为主
* 一般约1/3~1/2病例有瓣膜累及，以主动脉及二尖瓣受累为主
心内膜弹力纤维增生症
* ECG示左室肥厚伴T波倒置
* 无其他心血管疾病，但易误诊复合先心病
* 病检可确诊
病例三
* 78岁男性患者，反复住院
* 反复胸痛、气促15年
* 既往有高血压、冠心病、主动脉夹层等病史
* 有房颤史，无肺梗死病史
病例三
* 心脏B超：
96年 LA40mm，LV52mm
右房、右室内经正常
05年3月 LA54mm， LV51mm
RA80mm， RV44mm
05年11月 LA56mm， LV48mm
RA94mm， RV39mm
病例三
* 心脏B超提示：
主动脉夹层(1型)
主动脉瓣返流(中量)
右房、右室、左房扩大
三尖瓣返流(大量)
二尖瓣返流(少量)
肺动脉瓣返流(少量)
肺动脉高压(轻度)
问题
* 该患者心脏B超特点提示双房进行性扩大，尤以右房为主，原因是什么？
* 三腔心脏扩大的原因是什么？
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