椎管内麻醉并发症的再思考.ppt
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椎管内麻醉并发症再思考
烟台市烟台山医院麻醉科
邵伟
椎管内麻醉
? 硬膜外麻醉
? 蛛网膜下腔麻醉
? 骶管腔阻滞麻醉
椎管内麻醉优点
1、阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。
2、经济实用，避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。
3、术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。
国内应用概况
? 椎管内麻醉和镇痛是公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位。
? 一般综合医院达60%~70%
? 大医院50% 左右
? 椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。
椎管内麻醉是中国麻醉医生的特色,尤其是在北方。上腹部以下的手术，麻醉医生喜欢选择椎管内麻醉，原因有以下几个方面：
1、老一代麻醉学家对椎管内麻醉情有独钟，在他们的影响下，他们的徒弟和徒孙们也喜欢选择椎管内麻醉。
中国麻醉住院医生的培训重点就是腰麻、硬膜外、骶管、臂丛、颈丛、神经干阻滞。
可喜的是现在的局面正在得到改观。
2、中国人的理念起了很重要的作用。
大多数国人对麻醉的理解不是手术中是否是感受到疼痛或是有没有痛苦的记忆，更不知道麻醉医生只要手术结束时病人意识清楚，那么大家都会对这个麻醉医生翘大拇指。
3、仪器、设备和药物因素。过去在大多数医院尤其是基层医院，麻醉仪器、设备和药物相对比较缺乏，因此为了保险起见多数医生选择的是局部麻醉。
举例：基层医院，8岁，腹部外伤、肝破裂、失血性休克的患儿，手术室没有麻醉机、没有任何全麻药物、没有气管插管设备、没有血源、没有留置针更没有中心静脉导管，离最近的县医院还有40公里的山路，不能通车，患儿已经奄奄一息。怎么办？
值班医生做法：用一个12号注射器针头在患儿的大隐静脉建立了静脉通路，快速输入生理盐水，待血压回升后，用7号注射器针头行一次性蛛网膜下腔阻滞麻醉，注入1.5ml的利多卡因，静脉用了3mg安定，急症进行了手术，结果手术非常顺利，挽救了患儿的生命。
试想想如果按现在的麻醉操作规范衡量，有多少违背原则的事啊!
4、经济因素
? 许多麻醉医生选择局麻的原因不是不会全麻，而是为了给患者省钱!!!结果导致两个极端，麻醉手术顺利的患者感恩戴德，不顺利的或出现麻醉意外患者怨声载道，甚至走向医疗纠纷之路。
? 在现在的医疗环境下，多数麻醉医生宁愿选择全麻!祸兮？福兮？值得我们思考!
? 总之：做麻醉医生难!做一个好麻醉医生更难!
? 好麻醉医生标准：良好的业务水平+崇高的职业道德+良心+同情心？
蛛网膜下腔阻滞禁忌证
【现代麻醉学，第三版，人民卫生出版社】
? 精神病、严重神经官能症、小儿不合作者
? 严重低血容量患者
? 凝血功能异常患者
? 穿刺部位感染患者
? 中枢神经系统病变特别是脊髓或脊神经病变、颅内高压
? 脊椎外伤以及严重腰背痛病史患者、脊椎畸形患者。
硬膜外麻醉禁忌证
? 低血容量
? 穿刺部位感染
? 菌血症
? 低凝状态
与穿剌置管相关并发症(操作相关)
局麻醉毒性与中毒
神经缺血
椎管内出血与感染
穿刺直接导致神经损伤
原有脊神经相关性疾病麻醉后加重
穿剌点的选择
? 联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L2-3间隙以下。
麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。--我们摸的准吗？
? 问题在于：联合阻滞是否可以选择L2-3？
许多的下腹部手术L3-4是否合适？
局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量
? 近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量临床观察。其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与运动阻滞的最小有效剂量--其他患者情况如何？
蛛网下腔阻滞时应用布匹卡因达到T6节段的ED50为7.5mg,其ED95为13mg--罗哌卡因是多少？
? 时应选择L3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤--你选的间隙对吗？
硬膜外腔的确认(盐水压缩试验)
? "阻力消失法"是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是"气泡压缩试验"。
? 国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。
? 如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气脑而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。
? 因此，"气泡压缩试验"应改为"盐水压缩试验"，废除气泡压缩试验的做法。
硬膜外麻醉试验剂量
? 硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量<60mg，应内含1:200000肾上腺素。
? 如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快(10-20bpm)。
? 长效麻醉药(布比卡因、罗哌卡因)等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。
蛛网膜下腔(联合阻滞)药物的选择
? 迄今为止，布匹卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。
? 麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。
? 利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为<2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。
? 氯普氯卡因、罗哌卡因是否可以用于腰麻？其浓度有要求吗？
罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞
? 蛛网膜下腔应用罗哌卡因国内外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍--临床应用是否缺乏循证依据？
? 国内应用不普及，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症--何时会有腰麻适应证？
? 罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。
? 但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布匹卡因量很小，仅为10-15mg，此剂量对病人非常安全--我们有必要担心中毒吗？
腰麻：布比卡因VIS罗哌卡因
? 蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势---
有没有必要必需使用罗哌卡因?为什么要用？
? 是保守还是积极地创新？这是个问题!!!你愿意做第一个吃螃蟹的人吗？!
利多卡因
? 利多卡因已成为脊麻中最常用的选择药物。
? 自从1945年传入以来，利多卡因因为安全以及普及的原因受到很长一段时间的喜爱，但因为暂时性神经综合症(transient neurological symptoms，TNS)的出现，近来有一个新的认识。
? TNS 与脊麻使用利多卡因有着明确的关联，有20%的病人出现TNS。
? 目前研究寻找能够适合门诊病人麻醉(起效快、效能佳、恢复快)并且没有TNS的替代局麻药。
罗哌卡因
? 它是新的脂溶性较强的局部麻醉药，具用良好的运动和感觉分离功能，效能是布比卡因的50-60%， TNS的发生率也很低(类似布比卡因)。它的低效能可能有利于快速的恢复。但研究表明，等效(2：1)剂量的罗哌卡因与布比卡因具有相同的恢复时间。事实上，等效剂量的罗哌卡因与布比卡因相比并无太大优点。
普鲁卡因
? 普鲁卡因时最早合成的局麻药(1904)早在1900年左右就用于脊麻。
? 普鲁卡因的临床性能稳定，作用时间也比较短，但由于它用于脊麻时的一些并发症和较高的失败率逐渐被利多卡因所替代。
? 普鲁卡因脊麻后病人恶心和呕吐的发生率比其它的局麻药要高，目前原因不明。
? 剂量反应的研究资料和利多卡因比较的资料不多。最近有人比较了100mg 的重比重普鲁卡因和50mg的利多卡因在关节镜手术麻醉的效果，发现普鲁卡因的麻醉失败率较高(17%:3%)和高的恶心发生率(17%:3%)，但TNS的发生率明显低于利多卡因(6%:24%).
? 最近的资料不大支持普鲁卡因用于脊麻 (失败率高、恢复慢和TNS)。
蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？
? 目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，但其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。
? 近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。
蛛网膜下腔应用等比重液的理由
? 配制药品简单，不必另外配制重比重液
? 等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近
? 应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症
? 给药后受体位影响较小
? 避免使用重比重液所致脊神经的损伤
? 应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意，等比重药液起效略迟于重比重液，阻滞平面预测性不如重比重液，阻滞时间与重比重液相比变异性
硬膜刺破后头痛
? 联合阻滞麻醉时，由于使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤极小，麻醉后头痛发生率很低，一般<0.5%。
? 硬膜外穿刺时刺破硬膜后所致头痛发生率高达50%以上(不同年龄、性别、穿刺方法穿刺针型号对此影响很大)。
? 结论：硬膜外穿刺时应尽最大的可能避免剌破硬膜。
硬膜后刺破后的处理
? 硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml(BLOOD PATCH)，必要时可于术后三天内反复注射，每天一次--是否会形成医源性硬摸外血肿?--是否有替代品？
? 术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度
? 口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好
? 尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及头痛的严重程度，只能说对病人无害。
联合麻醉或硬膜外麻醉
-紧急情况处理
? 硬膜外麻醉穿刺直接如蛛网膜下腔后如何处理？--改变麻醉方法？全麻-腰麻？
? 硬膜外导管置入后回吸是脑脊液或全血如何处理？--连续腰麻-换间隙？
有作者认为：
? 硬脊膜穿破后，有80%的病人可能出现头痛，如果拔出导管，再换间隙进行穿刺，大约55%的病人会出现头痛，原因是硬膜外腔局麻药溶液可降低蛛网膜下腔与硬膜外腔的压力梯度，减少脑积液渗漏，加快硬脊膜的愈合。
永久性与暂时性神经损伤
? 椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。
? 神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。
? 卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。
? 一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。
? 椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损诊。
? 肌电图及感觉诱发电位是于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。
脊麻并发症
暂时性神经综合症
(Transient Neurologic Symptoms TNS)
1、TNS是椎管内麻醉所引起的脊神经暂时性功能障碍，多在蛛网膜下腔使用高浓度利多卡因后出现。
2、典型表现：术后24小时出现腰背部疼痛，并放射到双测臀部和下肢。疼痛区域痛觉过敏或感觉迟钝，无肠道及膀胱功能障碍，不伴随运动神经及反射障碍。具有自限性，非甾体类抗炎止痛药对之有效。
3、TNS的机理上不清楚，与马尾神经综合症不同的是TNS 不引起感觉或运动神经的功能障碍。影像学上没发现有脊髓和神经根的变化，同时，也没发现体觉有发电位、肌电图、传导速率等电生理的研究也没发现有异常。
4、发病率：4%-37%。
TNS发病率主要影响危险因素
? 手术体位及术式
1、截石位30-36%
2、膝关节镜检18-22%
3、俯卧折刀位13%
4、仰卧位 4-8%
5、俯卧位 0.4%
? 妊娠
妊娠妇女对TNS的耐受性提高，剖腹产TNS的发生率明显低于其它手术。
* 其它
肥胖和术后早期行走等因素均能增加TNS的发生率。
TNS病因研究
局麻药的神经毒性
? TNS的病因目前不明。
? 局麻药的毒性作用特别利多卡因的毒性是导致TNS的主要原因。
? 降低利多卡因浓度、改变利多卡因比重及渗透压，TNS仍会发生。
? 其它局麻药都观察到TNS的发生。
? 局麻药产生神经毒性的机理不清。
? 局麻药毒性作用：利多>丁卡因>布比>罗哌
? TNS和马尾神经综合征是局麻药神经毒性造成神经损伤的不同层次，二者密切相关。......（后略) ......
椎管内麻醉并发症再思考
烟台市烟台山医院麻醉科
邵伟
椎管内麻醉
? 硬膜外麻醉
? 蛛网膜下腔麻醉
? 骶管腔阻滞麻醉
椎管内麻醉优点
1、阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。
2、经济实用，避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。
3、术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。
国内应用概况
? 椎管内麻醉和镇痛是公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位。
? 一般综合医院达60%~70%
? 大医院50% 左右
? 椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。
椎管内麻醉是中国麻醉医生的特色,尤其是在北方。上腹部以下的手术，麻醉医生喜欢选择椎管内麻醉，原因有以下几个方面：
1、老一代麻醉学家对椎管内麻醉情有独钟，在他们的影响下，他们的徒弟和徒孙们也喜欢选择椎管内麻醉。
中国麻醉住院医生的培训重点就是腰麻、硬膜外、骶管、臂丛、颈丛、神经干阻滞。
可喜的是现在的局面正在得到改观。
2、中国人的理念起了很重要的作用。
大多数国人对麻醉的理解不是手术中是否是感受到疼痛或是有没有痛苦的记忆，更不知道麻醉医生只要手术结束时病人意识清楚，那么大家都会对这个麻醉医生翘大拇指。
3、仪器、设备和药物因素。过去在大多数医院尤其是基层医院，麻醉仪器、设备和药物相对比较缺乏，因此为了保险起见多数医生选择的是局部麻醉。
举例：基层医院，8岁，腹部外伤、肝破裂、失血性休克的患儿，手术室没有麻醉机、没有任何全麻药物、没有气管插管设备、没有血源、没有留置针更没有中心静脉导管，离最近的县医院还有40公里的山路，不能通车，患儿已经奄奄一息。怎么办？
值班医生做法：用一个12号注射器针头在患儿的大隐静脉建立了静脉通路，快速输入生理盐水，待血压回升后，用7号注射器针头行一次性蛛网膜下腔阻滞麻醉，注入1.5ml的利多卡因，静脉用了3mg安定，急症进行了手术，结果手术非常顺利，挽救了患儿的生命。
试想想如果按现在的麻醉操作规范衡量，有多少违背原则的事啊!
4、经济因素
? 许多麻醉医生选择局麻的原因不是不会全麻，而是为了给患者省钱!!!结果导致两个极端，麻醉手术顺利的患者感恩戴德，不顺利的或出现麻醉意外患者怨声载道，甚至走向医疗纠纷之路。
? 在现在的医疗环境下，多数麻醉医生宁愿选择全麻!祸兮？福兮？值得我们思考!
? 总之：做麻醉医生难!做一个好麻醉医生更难!
? 好麻醉医生标准：良好的业务水平+崇高的职业道德+良心+同情心？
蛛网膜下腔阻滞禁忌证
【现代麻醉学，第三版，人民卫生出版社】
? 精神病、严重神经官能症、小儿不合作者
? 严重低血容量患者
? 凝血功能异常患者
? 穿刺部位感染患者
? 中枢神经系统病变特别是脊髓或脊神经病变、颅内高压
? 脊椎外伤以及严重腰背痛病史患者、脊椎畸形患者。
硬膜外麻醉禁忌证
? 低血容量
? 穿刺部位感染
? 菌血症
? 低凝状态
与穿剌置管相关并发症(操作相关)
局麻醉毒性与中毒
神经缺血
椎管内出血与感染
穿刺直接导致神经损伤
原有脊神经相关性疾病麻醉后加重
穿剌点的选择
? 联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L2-3间隙以下。
麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。--我们摸的准吗？
? 问题在于：联合阻滞是否可以选择L2-3？
许多的下腹部手术L3-4是否合适？
局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量
? 近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量临床观察。其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与运动阻滞的最小有效剂量--其他患者情况如何？
蛛网下腔阻滞时应用布匹卡因达到T6节段的ED50为7.5mg,其ED95为13mg--罗哌卡因是多少？
? 时应选择L3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤--你选的间隙对吗？
硬膜外腔的确认(盐水压缩试验)
? "阻力消失法"是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是"气泡压缩试验"。
? 国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。
? 如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气脑而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。
? 因此，"气泡压缩试验"应改为"盐水压缩试验"，废除气泡压缩试验的做法。
硬膜外麻醉试验剂量
? 硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量<60mg，应内含1:200000肾上腺素。
? 如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快(10-20bpm)。
? 长效麻醉药(布比卡因、罗哌卡因)等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。
蛛网膜下腔(联合阻滞)药物的选择
? 迄今为止，布匹卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。
? 麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。
? 利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为<2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。
? 氯普氯卡因、罗哌卡因是否可以用于腰麻？其浓度有要求吗？
罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞
? 蛛网膜下腔应用罗哌卡因国内外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍--临床应用是否缺乏循证依据？
? 国内应用不普及，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症--何时会有腰麻适应证？
? 罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。
? 但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布匹卡因量很小，仅为10-15mg，此剂量对病人非常安全--我们有必要担心中毒吗？
腰麻：布比卡因VIS罗哌卡因
? 蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势---
有没有必要必需使用罗哌卡因?为什么要用？
? 是保守还是积极地创新？这是个问题!!!你愿意做第一个吃螃蟹的人吗？!
利多卡因
? 利多卡因已成为脊麻中最常用的选择药物。
? 自从1945年传入以来，利多卡因因为安全以及普及的原因受到很长一段时间的喜爱，但因为暂时性神经综合症(transient neurological symptoms，TNS)的出现，近来有一个新的认识。
? TNS 与脊麻使用利多卡因有着明确的关联，有20%的病人出现TNS。
? 目前研究寻找能够适合门诊病人麻醉(起效快、效能佳、恢复快)并且没有TNS的替代局麻药。
罗哌卡因
? 它是新的脂溶性较强的局部麻醉药，具用良好的运动和感觉分离功能，效能是布比卡因的50-60%， TNS的发生率也很低(类似布比卡因)。它的低效能可能有利于快速的恢复。但研究表明，等效(2：1)剂量的罗哌卡因与布比卡因具有相同的恢复时间。事实上，等效剂量的罗哌卡因与布比卡因相比并无太大优点。
普鲁卡因
? 普鲁卡因时最早合成的局麻药(1904)早在1900年左右就用于脊麻。
? 普鲁卡因的临床性能稳定，作用时间也比较短，但由于它用于脊麻时的一些并发症和较高的失败率逐渐被利多卡因所替代。
? 普鲁卡因脊麻后病人恶心和呕吐的发生率比其它的局麻药要高，目前原因不明。
? 剂量反应的研究资料和利多卡因比较的资料不多。最近有人比较了100mg 的重比重普鲁卡因和50mg的利多卡因在关节镜手术麻醉的效果，发现普鲁卡因的麻醉失败率较高(17%:3%)和高的恶心发生率(17%:3%)，但TNS的发生率明显低于利多卡因(6%:24%).
? 最近的资料不大支持普鲁卡因用于脊麻 (失败率高、恢复慢和TNS)。
蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？
? 目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，但其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。
? 近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。
蛛网膜下腔应用等比重液的理由
? 配制药品简单，不必另外配制重比重液
? 等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近
? 应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症
? 给药后受体位影响较小
? 避免使用重比重液所致脊神经的损伤
? 应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意，等比重药液起效略迟于重比重液，阻滞平面预测性不如重比重液，阻滞时间与重比重液相比变异性
硬膜刺破后头痛
? 联合阻滞麻醉时，由于使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤极小，麻醉后头痛发生率很低，一般<0.5%。
? 硬膜外穿刺时刺破硬膜后所致头痛发生率高达50%以上(不同年龄、性别、穿刺方法穿刺针型号对此影响很大)。
? 结论：硬膜外穿刺时应尽最大的可能避免剌破硬膜。
硬膜后刺破后的处理
? 硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml(BLOOD PATCH)，必要时可于术后三天内反复注射，每天一次--是否会形成医源性硬摸外血肿?--是否有替代品？
? 术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度
? 口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好
? 尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及头痛的严重程度，只能说对病人无害。
联合麻醉或硬膜外麻醉
-紧急情况处理
? 硬膜外麻醉穿刺直接如蛛网膜下腔后如何处理？--改变麻醉方法？全麻-腰麻？
? 硬膜外导管置入后回吸是脑脊液或全血如何处理？--连续腰麻-换间隙？
有作者认为：
? 硬脊膜穿破后，有80%的病人可能出现头痛，如果拔出导管，再换间隙进行穿刺，大约55%的病人会出现头痛，原因是硬膜外腔局麻药溶液可降低蛛网膜下腔与硬膜外腔的压力梯度，减少脑积液渗漏，加快硬脊膜的愈合。
永久性与暂时性神经损伤
? 椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。
? 神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。
? 卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。
? 一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。
? 椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损诊。
? 肌电图及感觉诱发电位是于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。
脊麻并发症
暂时性神经综合症
(Transient Neurologic Symptoms TNS)
1、TNS是椎管内麻醉所引起的脊神经暂时性功能障碍，多在蛛网膜下腔使用高浓度利多卡因后出现。
2、典型表现：术后24小时出现腰背部疼痛，并放射到双测臀部和下肢。疼痛区域痛觉过敏或感觉迟钝，无肠道及膀胱功能障碍，不伴随运动神经及反射障碍。具有自限性，非甾体类抗炎止痛药对之有效。
3、TNS的机理上不清楚，与马尾神经综合症不同的是TNS 不引起感觉或运动神经的功能障碍。影像学上没发现有脊髓和神经根的变化，同时，也没发现体觉有发电位、肌电图、传导速率等电生理的研究也没发现有异常。
4、发病率：4%-37%。
TNS发病率主要影响危险因素
? 手术体位及术式
1、截石位30-36%
2、膝关节镜检18-22%
3、俯卧折刀位13%
4、仰卧位 4-8%
5、俯卧位 0.4%
? 妊娠
妊娠妇女对TNS的耐受性提高，剖腹产TNS的发生率明显低于其它手术。
* 其它
肥胖和术后早期行走等因素均能增加TNS的发生率。
TNS病因研究
局麻药的神经毒性
? TNS的病因目前不明。
? 局麻药的毒性作用特别利多卡因的毒性是导致TNS的主要原因。
? 降低利多卡因浓度、改变利多卡因比重及渗透压，TNS仍会发生。
? 其它局麻药都观察到TNS的发生。
? 局麻药产生神经毒性的机理不清。
? 局麻药毒性作用：利多>丁卡因>布比>罗哌
? TNS和马尾神经综合征是局麻药神经毒性造成神经损伤的不同层次，二者密切相关。......（后略) ......
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