食管癌NCCN临床指引 .doc
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参见附件(46kb)。
食管癌NCCN临床指引2004.1中文版
1 概述
上消化道肿瘤(指那些起源于食管、胃食管连接处和胃的)是全世界的一大健康问题。据估计，2004年美国大约新增36960例上消化道肿瘤病例，约有25080例死亡。在过去15年中，美国上消化道肿瘤病例的发生位置有明显变化。在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和发生位置的变化。在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管连接处。
2 食管癌的流行病学
食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异最大的疾病之一。高发地区和低发地区的发病率相差达100倍。"食管癌发病带"从中国东北部延伸至中东地区，其中包括伊朗的里海地区，中国北部的湖南省(原文如此，译者注)，和前苏联的许多加盟共和国，南非特兰斯凯地区(南非东南部，译者注)也是高发区。在美国食管癌少见，仅仅占所有恶性疾病的1.5%和所有消化道肿瘤的7%，发病率达到每年每100000人3.5例，2004年预计大约有14250例新病例和13300例死亡病例。
尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。诊断为腺癌的病人多数是白人(比鳞癌的病人多)，并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett
食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。
3 分期
食管癌新的分期在AJCC(美国癌症联合委员会)原有TNM分期基础进一步修改而来的。病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括EUS(食管内镜超声)术前分期正确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。在西方国家(如北美和所多西欧国家)，没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期的才得到诊断。诊断时，近
50%
的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此，临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。
TNM分期第六版(2002版)
食管癌的T分级标准：
TX：原发肿瘤不能测定
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2：肿瘤侵及肌层
T3：肿瘤侵及食管纤维膜
T4：肿瘤侵及邻近器官
食管癌的N分级标准：
Nx: 区域内淋巴结不能测定
N0：无淋巴结转移
N1：区域淋巴结转移
食管癌的M分级标准：
Mx:远处转移不能测定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
胸上段食管癌:
M1a 颈淋巴结转移
M1b 其它远处转移
胸中段食管癌:
M1a 没有应用
M1b 非区域淋巴结发生转移，和(或)其它远处转移
胸下段食管癌:
M1a 腹腔动脉淋巴结转移
M1b 其它远处转移
食管癌TNM分期标准：
0期 Tis N0 M0
I期 T1 N0 M0
IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0
IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0
III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0
IV期 Any T Any N M1
IVA期 Any T Any N M1a
IVB期 Any T Any N M1b
4 食管癌的治疗
4.1 手术
食管癌的发生率，尤其是远端腺癌的发生明显增高。由于对食管下段肠化生进行随访，早期食管癌诊出率有所增加，可手术切除的病人也相应增多。
4.1.1 结果Outcomes
手术治疗食管主要进展之一，就是手术相关的死亡发生率方面取得重大进展。由于术前分期水平，病人选择，手术丰关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和故息性治疗。
手术目的是尽可能达到R0切除(显微镜下达到完全切除)。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免故息切除，采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活率15-20%之间，中位生存期约18个月，术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。
长期疗效有赖于病人初诊时的分期。I，II和III期病人潜在切除可能。进一步术前分期(包括食管超声，PET，和分子生物学检查)提高手术病人选择条件，提高总生存率。选择手术病人包括评估他们一般情况及是否伴发其它器质性疾病。病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，而行故息介入能给患者带去更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。
4.1.2 术式
食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括：对食管更大范围的切除，有可能不开胸，较少的严重食管返流症状以及较少的吻合口瘘相关的严重并发症。胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。虽然一些外科医生倾向于结肠间置术，但是大多数外科医生在食管胃切除术后用管状胃代替食管。使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后并发症少。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃血供的病人。
有多种方法可行食管胃切除术。Ivor-Lewis
食管胃切除术经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合(平或高于奇静脉水平)。游离胃并作管状胃时，需解剖腹腔和胃左淋巴结，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于中段食管时，操作空间显得较小--操作相对较困难。经膈食管胃切除术行腹部和左颈切口，胃的游离与上法相同。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于经部切口外行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。
经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。此术式适用于病变位于食管下段。
4.2 放疗
4.2.1 单纯外照射放疗(这个标题是我自己加的)
关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是情况较差的病人(如cT4)。接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间。Shi
等 报道使用(late-course accelerated fractionation )后期加速分割至总剂量达68.4
Gy，5年存活率达33% 。然而Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ......
食管癌NCCN临床指引2004.1中文版
1 概述
上消化道肿瘤(指那些起源于食管、胃食管连接处和胃的)是全世界的一大健康问题。据估计，2004年美国大约新增36960例上消化道肿瘤病例，约有25080例死亡。在过去15年中，美国上消化道肿瘤病例的发生位置有明显变化。在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和发生位置的变化。在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管连接处。
2 食管癌的流行病学
食管癌是全球第九大恶性疾病，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异最大的疾病之一。高发地区和低发地区的发病率相差达100倍。"食管癌发病带"从中国东北部延伸至中东地区，其中包括伊朗的里海地区，中国北部的湖南省(原文如此，译者注)，和前苏联的许多加盟共和国，南非特兰斯凯地区(南非东南部，译者注)也是高发区。在美国食管癌少见，仅仅占所有恶性疾病的1.5%和所有消化道肿瘤的7%，发病率达到每年每100000人3.5例，2004年预计大约有14250例新病例和13300例死亡病例。
尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。诊断为腺癌的病人多数是白人(比鳞癌的病人多)，并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett
食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。
3 分期
食管癌新的分期在AJCC(美国癌症联合委员会)原有TNM分期基础进一步修改而来的。病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括EUS(食管内镜超声)术前分期正确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。在西方国家(如北美和所多西欧国家)，没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期的才得到诊断。诊断时，近
50%
的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此，临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。
TNM分期第六版(2002版)
食管癌的T分级标准：
TX：原发肿瘤不能测定
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2：肿瘤侵及肌层
T3：肿瘤侵及食管纤维膜
T4：肿瘤侵及邻近器官
食管癌的N分级标准：
Nx: 区域内淋巴结不能测定
N0：无淋巴结转移
N1：区域淋巴结转移
食管癌的M分级标准：
Mx:远处转移不能测定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
胸上段食管癌:
M1a 颈淋巴结转移
M1b 其它远处转移
胸中段食管癌:
M1a 没有应用
M1b 非区域淋巴结发生转移，和(或)其它远处转移
胸下段食管癌:
M1a 腹腔动脉淋巴结转移
M1b 其它远处转移
食管癌TNM分期标准：
0期 Tis N0 M0
I期 T1 N0 M0
IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0
IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0
III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0
IV期 Any T Any N M1
IVA期 Any T Any N M1a
IVB期 Any T Any N M1b
4 食管癌的治疗
4.1 手术
食管癌的发生率，尤其是远端腺癌的发生明显增高。由于对食管下段肠化生进行随访，早期食管癌诊出率有所增加，可手术切除的病人也相应增多。
4.1.1 结果Outcomes
手术治疗食管主要进展之一，就是手术相关的死亡发生率方面取得重大进展。由于术前分期水平，病人选择，手术丰关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和故息性治疗。
手术目的是尽可能达到R0切除(显微镜下达到完全切除)。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免故息切除，采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活率15-20%之间，中位生存期约18个月，术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。
长期疗效有赖于病人初诊时的分期。I，II和III期病人潜在切除可能。进一步术前分期(包括食管超声，PET，和分子生物学检查)提高手术病人选择条件，提高总生存率。选择手术病人包括评估他们一般情况及是否伴发其它器质性疾病。病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，而行故息介入能给患者带去更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。
4.1.2 术式
食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括：对食管更大范围的切除，有可能不开胸，较少的严重食管返流症状以及较少的吻合口瘘相关的严重并发症。胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。虽然一些外科医生倾向于结肠间置术，但是大多数外科医生在食管胃切除术后用管状胃代替食管。使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后并发症少。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃血供的病人。
有多种方法可行食管胃切除术。Ivor-Lewis
食管胃切除术经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合(平或高于奇静脉水平)。游离胃并作管状胃时，需解剖腹腔和胃左淋巴结，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于中段食管时，操作空间显得较小--操作相对较困难。经膈食管胃切除术行腹部和左颈切口，胃的游离与上法相同。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于经部切口外行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。
经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。此术式适用于病变位于食管下段。
4.2 放疗
4.2.1 单纯外照射放疗(这个标题是我自己加的)
关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是情况较差的病人(如cT4)。接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间。Shi
等 报道使用(late-course accelerated fractionation )后期加速分割至总剂量达68.4
Gy，5年存活率达33% 。然而Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ......
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