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编号:20429
肾性骨病.ppt
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    肾 性 骨 病

    梅长林

    第二军医大学长征医院肾脏科

    解放军肾脏病中心

    肾 性 骨 病

    一、肾性骨病分类及定义

    二、肾性骨病流行病学

    三、肾性骨病发病机制

    四、肾性骨病临床表现及实验室检查

    五、肾性骨病治疗

    肾性骨病分类及定义

    高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎

    低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病

    混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变

    β2-M淀粉样变

    肾性骨病流行病学

    透析方式纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变

    (%)(%) (%) (%) (%)

    血透 36 34 132 15

    腹透 9 61 36 19

    纤维性骨炎发病机制

    慢性肾衰

    ↓

    ↓1,25(OH)2D3

    ↓

    低钙血症

    ↓

    增加PTH mRNA稳定

    ↓

    ↑PTH

    ↓

    继发性甲旁亢

    纤维性骨炎发病机制

    纤维性骨炎发病机制

    纤维性骨炎发病机制

    慢性肾衰甲状旁腺异常

    低转换型骨病发病机制

    骨软化

    1,25(OH)2D3缺乏

    铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病

    非动力性骨病

    机制未明，易患因素有老年，CAPD

    糖尿病，甲状旁腺切除

    过多使用1,25(OH)2D3治疗

    氟和铁中毒等

    临 床 表 现

    肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形

    皮肤瘙痒

    转移性钙化和小动脉壁钙化

    实验室检查

    1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高

    2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力

    骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高

    3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高

    4. 血清PTH升高

    5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低

    放射学检查

    纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。

    骨软化：假性骨折

    β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病

    骨活检

    纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增

    加，类骨质增多，小梁周围纤维化。

    骨软化： 类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。

    铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨

    形成率<220μm2/mm2.d

    非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。

    混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。

    纤维性骨炎的治疗

    内科治疗

    减少磷的潴留

    纠正低钙血症

    使用钙三醇(罗钙全)治疗

    几种新的治疗药物

    超声介入治疗

    手术治疗

    规范化治疗的建议

    减少磷的潴留

    1. 限制饮食磷的摄入

    2. 使用磷结合剂

    3. 加强磷的清除

    磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较

    结合剂 元素钙净磷吸收率 净钙吸收率

    安慰剂 263±9 42±17

    醋酸钙 1000mg89±17190±17

    碳酸钙 1000mg151±14251±27

    碳酸铝 450mg(铝) 61±17

    使用1,25(OH)2D3的指征

    甲旁亢 iPTH(pg/ml)正常值上限的倍数 治疗选择

    极轻度 <4002~3倍 不用

    轻~中度400~6003~5倍常规口服疗法

    中~重度600~12005~9倍口服冲击或静脉注射

    极重度>1200 >10倍 药物治疗往往无效

    1,25(OH)2D3使用的方法

    1.常规口服疗法： 0.25~0.5 μg/d

    2.口服冲击疗法： 2 ~ 4 μg/次，2/w

    3.静脉注射疗法：轻~中度0.5~1.0 μg/dialysis

    中~重度 2 ~ 4μg/dialysis

    1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项

    1.高钙血症 低钙透析液(2.5~3.0 mEg/L)

    2.高磷血症 使用磷结合剂

    治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法

    药名 化学性质 作用与用途

    RenalGel 阳离子多聚体通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒，含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等

    Paricalcitol 19~nor~1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似，但不上调VDR，不

    引起高钙和高磷血症

    NPS R-568 钙受体的激动剂 间歇性抑制PTH释放，刺激降钙素释放，可避免非动力性骨病的发生

    二磷酸盐 抑制巨噬细胞产生IL-1、IL- 6、TNF-α

    和NO等

    超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢

    Giangrande等1985年报道在B超引导下，注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢，效果满意。Fukagawa等完善了这项技术，并制订和公布了指导治疗原则

    (J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:1099~1103)

    选择性经皮注射无水酒精疗法指征

    1. 血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/ml

    2. 血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病

    3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺

    4. 对药物治疗抵抗

    5. 病人接受

    6. 排除铝中毒性骨病

    甲状旁腺手术切除的指征

    有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒

    有下列任何一项者

    1. 持续高钙血症，难治性瘙痒

    2. Ca2+×P3- >70，伴软组织钙化

    3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形

    4. 肢端缺血坏死

    5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差

    甲状旁腺手术切除方式

    甲状旁腺次全切除

    甲状旁腺全切+前臂种植

    甲状旁腺全切，前臂不种植

    非动力性骨病的治疗

    避免过早或过多使用1,25(OH)2D3

    降低透析液钙浓度

    避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝

    轻度肾衰(Ccr 80~50ml/min) 肾性骨病的治疗

    1.限制磷的摄入：600~900mg/日

    2.给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.5~1.0g/餐

    3.监测血PTH

    中度肾衰(Ccr 50~25ml/min)肾性骨病的治疗

    1.限制磷的摄入

    2.给磷结合剂

    3.监测血PTH

    4.纠正酸中毒

    5.罗钙全0.25μg/d，口服

    重度肾衰(Ccr <25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗

    1.限制磷的摄入

    2.给磷结合剂

    3.监测钙、磷、PTH

    4.纠正酸中毒、碳酸氢钠

    5.罗钙全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w

    6.溉醇0.5~3.0μg，每次血透后静注

    7.低钙透析液1.25~1.5mmol/L

    8.选择高通量，生物相容性好的透析器

    9.甲状旁腺切除术

    10. 骨活检