肾性骨病.ppt
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参见附件(1720kb)。
肾 性 骨 病
梅 长 林
第二军医大学长征医院肾脏科
解放军肾脏病中心
肾 性 骨 病
一、肾性骨病分类及定义
二、肾性骨病流行病学
三、肾性骨病发病机制
四、肾性骨病临床表现及实验室检查
五、肾性骨病治疗
肾性骨病分类及定义
高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎
低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病
混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变
β2-M淀粉样变
肾性骨病流行病学
透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变
(%) (%) (%) (%) (%)
血 透 36 34 13 2 15
腹 透 9 61 3 6 19
纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰
↓
↓1,25(OH)2D3
↓
低钙血症
↓
增加PTH mRNA稳定
↓
↑PTH
↓
继发性甲旁亢
纤维性骨炎发病机制
纤维性骨炎发病机制
纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰甲状旁腺异常
低转换型骨病发病机制
骨软化
1,25(OH)2D3缺乏
铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病
非动力性骨病
机制未明，易患因素有老年，CAPD
糖尿病，甲状旁腺切除
过多使用1,25(OH)2D3治疗
氟和铁中毒等
临 床 表 现
肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形
皮肤瘙痒
转移性钙化和小动脉壁钙化
实验室检查
1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高
2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力
骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高
3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高
4. 血清PTH升高
5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低
放射学检查
纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。
骨软化： 假性骨折
β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病
骨 活 检
纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增
加，类骨质增多，小梁周围纤维化。
骨软化： 类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。
铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨
形成率<220μm2/mm2.d
非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。
混合性骨病： 纤维性骨炎和骨软化同时存在。
纤维性骨炎的治疗
内科治疗
减少磷的潴留
纠正低钙血症
使用钙三醇(罗钙全)治疗
几种新的治疗药物
超声介入治疗
手术治疗
规范化治疗的建议
减少磷的潴留
1. 限制饮食磷的摄入
2. 使用磷结合剂
3. 加强磷的清除
磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较
结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率
安慰剂 263±9 42±17
醋酸钙 1000mg 89±17 190±17
碳酸钙 1000mg 151±14 251±27
碳酸铝 450mg(铝) 61±17
使用1,25(OH)2D3的指征
甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择
极轻度 <400 2~3倍 不用
轻~中度 400~600 3~5倍 常规口服疗法
中~重度 600~1200 5~9倍 口服冲击或静脉注射
极重度 >1200 >10倍 药物治疗往往无效
1,25(OH)2D3使用的方法
1. 常规口服疗法： 0.25~0.5 μg/d
2. 口服冲击疗法： 2 ~ 4 μg/次 ......
肾 性 骨 病
梅 长 林
第二军医大学长征医院肾脏科
解放军肾脏病中心
肾 性 骨 病
一、肾性骨病分类及定义
二、肾性骨病流行病学
三、肾性骨病发病机制
四、肾性骨病临床表现及实验室检查
五、肾性骨病治疗
肾性骨病分类及定义
高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎
低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病
混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变
β2-M淀粉样变
肾性骨病流行病学
透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变
(%) (%) (%) (%) (%)
血 透 36 34 13 2 15
腹 透 9 61 3 6 19
纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰
↓
↓1,25(OH)2D3
↓
低钙血症
↓
增加PTH mRNA稳定
↓
↑PTH
↓
继发性甲旁亢
纤维性骨炎发病机制
纤维性骨炎发病机制
纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰甲状旁腺异常
低转换型骨病发病机制
骨软化
1,25(OH)2D3缺乏
铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病
非动力性骨病
机制未明，易患因素有老年，CAPD
糖尿病，甲状旁腺切除
过多使用1,25(OH)2D3治疗
氟和铁中毒等
临 床 表 现
肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形
皮肤瘙痒
转移性钙化和小动脉壁钙化
实验室检查
1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高
2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力
骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高
3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高
4. 血清PTH升高
5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低
放射学检查
纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。
骨软化： 假性骨折
β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病
骨 活 检
纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增
加，类骨质增多，小梁周围纤维化。
骨软化： 类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。
铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨
形成率<220μm2/mm2.d
非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。
混合性骨病： 纤维性骨炎和骨软化同时存在。
纤维性骨炎的治疗
内科治疗
减少磷的潴留
纠正低钙血症
使用钙三醇(罗钙全)治疗
几种新的治疗药物
超声介入治疗
手术治疗
规范化治疗的建议
减少磷的潴留
1. 限制饮食磷的摄入
2. 使用磷结合剂
3. 加强磷的清除
磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较
结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率
安慰剂 263±9 42±17
醋酸钙 1000mg 89±17 190±17
碳酸钙 1000mg 151±14 251±27
碳酸铝 450mg(铝) 61±17
使用1,25(OH)2D3的指征
甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择
极轻度 <400 2~3倍 不用
轻~中度 400~600 3~5倍 常规口服疗法
中~重度 600~1200 5~9倍 口服冲击或静脉注射
极重度 >1200 >10倍 药物治疗往往无效
1,25(OH)2D3使用的方法
1. 常规口服疗法： 0.25~0.5 μg/d
2. 口服冲击疗法： 2 ~ 4 μg/次 ......
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