狼疮脑病的早期诊断及治疗.ppt
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参见附件(94KB)。
狼疮脑病的早期诊断及治疗
张烜
北京协和医院风湿免疫内科
概述
? 系统性红斑狼疮中枢神经系统受累相当常见，发生率高达24%-51%。
? 临床表现多种多样，病情有时进展迅速，且缺乏统一诊断标准，这些都给临床治疗带来一定困难。
临床表现
? SLE中枢神经系统受累可分为原发和继发两类。
? 前者即狼疮脑病，是直接由于免疫机制介导的中枢神经系统损伤；后者则主要继发于其它器官系统损害或药物不良反应。
? 狼疮脑病在SLE病程中任何阶段均可出现，但多出现在SLE病程前五年，可以不伴全身活动，但这种情况诊断狼疮脑病需排除继发因素。
表1严重狼疮脑病临床表现
典型狼疮脑病诊断不难，对不典型或早期病例，需借助一些辅助检查帮助诊断并借以排除其它继发因素。
腰穿脑脊液检查
? 最基本的检查
? 异常者高达90%
? 多表现为脑脊液压力升高及蛋白升高，有时也可出现白细胞升高，但多为轻度升高，很少有超过100/mm3者
? 糖及氯化物多正常，且细菌病毒等病原学检查应为阴性
影像学
? MRI较CT更敏感
? 虽然MRI狼疮脑病并无特征性表现，但若在MRI上多部位出现片状T2增强信号多提示有狼疮脑病
? MRI还可发现脑血管血栓栓塞及脑出血
抗体在狼疮脑病诊断中的意义
? 抗神经元抗体
? 抗磷脂抗体
? 抗rRNP抗体
? 抗神经节甙抗体
? 抗神经丝抗体
其它检查
? 脑电图，头颅SPECT
? 对狼疮脑病诊断敏感性高，但特异性较差，一般不列为常规检查。
常用治疗手段
治疗前首先必须明确
? 患者中枢神经系统病变是否原发，有无继发因素
? 患者狼疮脑病究竟是以弥漫性炎症为主亦或以局灶性血栓栓塞为主，还是二者兼而有之
? 病变的严重程度。据此决定治疗的积极程度
糖皮质激素加免疫抑制剂
? 对严重狼疮脑病，大剂量糖皮质激素(相当于强的松≥1mg/kg/d)仍是首选治疗方案，对病情进展迅速且危重者，则往往予以激素冲击治疗(相当于甲基强的松龙1g/m2或1g静滴每天1次，连续3～5天，必要时可予以重复)
? 对激素疗效不好或减量过程中出现复发的患者，可联合应用环磷酰胺(0.75 g /m2～1g/m2)，适用于以弥漫性炎症为主的狼疮脑病
糖皮质激素加免疫抑制剂
? 应密切注意药物的副作用，尤其是感染，对加用环磷酰胺冲击患者，还需注意骨髓抑制。后者多在冲击后1～2周内出现。
? 近几十年来，随着狼疮脑病的诊治水平提高以及激素免疫抑制剂的积极运用，狼疮脑病的死亡率已大幅度下降，不再是狼疮急性期死亡的主要原因，而感染目前仍是导致狼疮患者急性期死亡的第一位杀手。
糖皮质激素加免疫抑制剂
? 狼疮感染临床表现各种各样，可为细菌、真菌、结核、病毒或其它不典型病原感染，临床表现可以很不典型。治疗原则应为密切监测，早期发现，早期积极控制。
? 此外在运用激素及环磷酰胺过程中还应注意其它副作用，如电解质紊乱、肝功损害、精神症状、胃肠反应及膀胱毒性等。
抗凝
? 对于以局灶性血栓栓塞为主而弥漫性炎症不明显的狼疮脑病患者，激素及免疫抑制剂确切疗效不如弥漫性脑病，应加用抗凝治疗
? 在应用过程中应注意监测PT+A及APTT，不断调整抗凝剂量，避免出血或再血栓栓塞。
? 目前已有低分子肝素面世，可以替代传统肝素而无需监测PT+A及APTT。
? 对于合并狼疮全身活动，脑脊液蛋白及细胞明显异常，或合并高滴度抗磷脂抗体的局灶型狼疮脑病，仍主张联合应用激素加免疫抑制剂。
鞘内注射(概述)
* 1995年Valesni首次应用鞘内联合注射甲氨喋呤加地塞米松治疗3例顽固性狼疮脑病
* 北京协和医院对20多例顽固性狼疮脑病或存在激素及环磷酰胺冲击禁忌的狼疮脑病患者进行鞘内联合注射的开放性研究(目前世界上最大样本的研究)，结果令人鼓舞。90%患者临床症状体征得到缓解，脑脊液检查得到明显改善，且副作用相对较少。
* 经推广宣传，现已在全国许多医院开展。
作用机制
* 甲氨喋呤是一较强免疫抑制剂，但其血脑屏障通透性较差，参照白血病脑病的治疗经验，采用鞘内联合注射，就可发挥其局部治疗作用而避免全身毒副作用。
适应症
? 甲基强的松龙及环磷酰胺冲击治疗无效狼疮脑病
? 存在冲击禁忌如严重感染、消化道出血的狼疮脑病；
? 以狼疮脑病为主要临床表现而狼疮全身活动性不强的患者；
? 对顽固危重的狼疮脑病可与甲基强的松龙冲击联合，以尽可能尽快挽救病人生命，延缓病情进展。
禁忌症
? 合并存在颅内感染的狼疮脑病
? 对甲氨喋呤过敏的狼疮脑病
? 存在腰穿禁忌的患者
操作方法及注意事项
? 采用常规腰穿方法，用生理盐水稀释甲氨喋呤及地塞米松各10～20mg，鞘内缓慢推注，注意无菌操作，并用脑脊液不断稀释，推注时间不短于5分钟。
? 可间隔1周重复一次，一般不超过4次，病情危重者可增加次数。
? 如推注过快，有些患者可出现双下肢烧灼感或头痛，个别患者甚至可出现一过性大小便失禁等较严重不良反应。
评价
? 狼疮脑病首选甲基强的松龙冲击治疗，大多数患者冲击有效，临床症状体征改善。但也有相当一部分患者甲强冲击效果不佳或无效，另有些患者合并存在严重感染等激素冲击禁忌，过去这部分患者的预后很差。鞘内注射的开展，给这部分患者带来了福音，不少患者病情得到了控制，且其治疗毒副作用较轻，严重毒副反应较少。
存在问题
? 鞘内联合注射的长远效果如何以及有无其它毒副反应？
? 甲氨喋呤与地塞米松联合鞘注是否一定优于单纯鞘注地塞米松，二者联用是否有协同作用？
? 鞘内注射的最佳剂量及疗程有待于摸索。
血浆置换
? 血浆置换对顽固性狼疮脑病的治疗作用尚不肯定，目前仍有争议。
? 有研究者认为血浆置换对危重狼疮脑病是一有用的治疗手段，但多基于个例经验。
? 由于其价格昂贵，设备技术要求高，一般基层医院难以开展，且血浆置换并发症较多，容易继发感染，对心肾功能不好患者应用亦应谨慎，目前不作为首选治疗方案。
? 对于以血栓性血小板减少性紫癜为主要临床特点的狼疮脑病患者可考虑首先选择血浆置换。
IVIG
? 近年来IVIG治疗风湿免疫性疾病如SLE、肌炎、RA、SS等的报道越来越多。
IVIG在SLE中的运用指征
? SLE继发血小板减少；
? 重症SLE中与甲强冲击联合；
? 重症狼疮合并感染；
? 狼疮患者血浆置换后替补治疗。
临床研究资料
? 北京协和医院的研究及国外一些资料表明，IVIG与甲强冲击有协同治疗作用，可以更明显控制SLE活动及提升血小板数值，缩短因重度血小板降低导致脑出血的危险期。
? 近年来，有研究报道IVIG对狼疮脑病亦有一定治疗作用。1999年美国ACR会议有作者报道IVIG治疗危重狼疮脑病深昏迷患者获得成功
? 有作者报道对抗磷脂抗体阳性脑梗塞SLE患者单独采用免疫抑制剂无效，加用IVIG有效。
IVIG在治疗SLE中的作用机制
? 抑制巨噬细胞及B细胞Fc受体,抑制B细胞合成自身抗体;
? 竞争性抑制自身抗体与靶抗原结合,减少Fc受体介导的单核吞噬系统的破坏;
? 通过独特型-抗独特型反应,调节体液免疫功能;
? 细胞免疫调节,增加T抑制细胞活性,调节CD4+T细胞与CD8+ T细胞的比值,抑制白细胞介素-1生成。
评价
? 由于IVIG为非创伤性治疗，方法简单，设备技术条件要求低，且在很多风湿免疫病中治疗有效，因此相对血浆置换来说更易临床开展。
? 但其价格昂贵，对狼疮脑病究竟疗效如何，尚乏系统对照研究。
? 与血浆置换一样，不作为首选，可作为辅助手段。
狼疮脑病的早期诊断及治疗
张烜
北京协和医院风湿免疫内科
概述
? 系统性红斑狼疮中枢神经系统受累相当常见，发生率高达24%-51%。
? 临床表现多种多样，病情有时进展迅速，且缺乏统一诊断标准，这些都给临床治疗带来一定困难。
临床表现
? SLE中枢神经系统受累可分为原发和继发两类。
? 前者即狼疮脑病，是直接由于免疫机制介导的中枢神经系统损伤；后者则主要继发于其它器官系统损害或药物不良反应。
? 狼疮脑病在SLE病程中任何阶段均可出现，但多出现在SLE病程前五年，可以不伴全身活动，但这种情况诊断狼疮脑病需排除继发因素。
表1严重狼疮脑病临床表现
典型狼疮脑病诊断不难，对不典型或早期病例，需借助一些辅助检查帮助诊断并借以排除其它继发因素。
腰穿脑脊液检查
? 最基本的检查
? 异常者高达90%
? 多表现为脑脊液压力升高及蛋白升高，有时也可出现白细胞升高，但多为轻度升高，很少有超过100/mm3者
? 糖及氯化物多正常，且细菌病毒等病原学检查应为阴性
影像学
? MRI较CT更敏感
? 虽然MRI狼疮脑病并无特征性表现，但若在MRI上多部位出现片状T2增强信号多提示有狼疮脑病
? MRI还可发现脑血管血栓栓塞及脑出血
抗体在狼疮脑病诊断中的意义
? 抗神经元抗体
? 抗磷脂抗体
? 抗rRNP抗体
? 抗神经节甙抗体
? 抗神经丝抗体
其它检查
? 脑电图，头颅SPECT
? 对狼疮脑病诊断敏感性高，但特异性较差，一般不列为常规检查。
常用治疗手段
治疗前首先必须明确
? 患者中枢神经系统病变是否原发，有无继发因素
? 患者狼疮脑病究竟是以弥漫性炎症为主亦或以局灶性血栓栓塞为主，还是二者兼而有之
? 病变的严重程度。据此决定治疗的积极程度
糖皮质激素加免疫抑制剂
? 对严重狼疮脑病，大剂量糖皮质激素(相当于强的松≥1mg/kg/d)仍是首选治疗方案，对病情进展迅速且危重者，则往往予以激素冲击治疗(相当于甲基强的松龙1g/m2或1g静滴每天1次，连续3～5天，必要时可予以重复)
? 对激素疗效不好或减量过程中出现复发的患者，可联合应用环磷酰胺(0.75 g /m2～1g/m2)，适用于以弥漫性炎症为主的狼疮脑病
糖皮质激素加免疫抑制剂
? 应密切注意药物的副作用，尤其是感染，对加用环磷酰胺冲击患者，还需注意骨髓抑制。后者多在冲击后1～2周内出现。
? 近几十年来，随着狼疮脑病的诊治水平提高以及激素免疫抑制剂的积极运用，狼疮脑病的死亡率已大幅度下降，不再是狼疮急性期死亡的主要原因，而感染目前仍是导致狼疮患者急性期死亡的第一位杀手。
糖皮质激素加免疫抑制剂
? 狼疮感染临床表现各种各样，可为细菌、真菌、结核、病毒或其它不典型病原感染，临床表现可以很不典型。治疗原则应为密切监测，早期发现，早期积极控制。
? 此外在运用激素及环磷酰胺过程中还应注意其它副作用，如电解质紊乱、肝功损害、精神症状、胃肠反应及膀胱毒性等。
抗凝
? 对于以局灶性血栓栓塞为主而弥漫性炎症不明显的狼疮脑病患者，激素及免疫抑制剂确切疗效不如弥漫性脑病，应加用抗凝治疗
? 在应用过程中应注意监测PT+A及APTT，不断调整抗凝剂量，避免出血或再血栓栓塞。
? 目前已有低分子肝素面世，可以替代传统肝素而无需监测PT+A及APTT。
? 对于合并狼疮全身活动，脑脊液蛋白及细胞明显异常，或合并高滴度抗磷脂抗体的局灶型狼疮脑病，仍主张联合应用激素加免疫抑制剂。
鞘内注射(概述)
* 1995年Valesni首次应用鞘内联合注射甲氨喋呤加地塞米松治疗3例顽固性狼疮脑病
* 北京协和医院对20多例顽固性狼疮脑病或存在激素及环磷酰胺冲击禁忌的狼疮脑病患者进行鞘内联合注射的开放性研究(目前世界上最大样本的研究)，结果令人鼓舞。90%患者临床症状体征得到缓解，脑脊液检查得到明显改善，且副作用相对较少。
* 经推广宣传，现已在全国许多医院开展。
作用机制
* 甲氨喋呤是一较强免疫抑制剂，但其血脑屏障通透性较差，参照白血病脑病的治疗经验，采用鞘内联合注射，就可发挥其局部治疗作用而避免全身毒副作用。
适应症
? 甲基强的松龙及环磷酰胺冲击治疗无效狼疮脑病
? 存在冲击禁忌如严重感染、消化道出血的狼疮脑病；
? 以狼疮脑病为主要临床表现而狼疮全身活动性不强的患者；
? 对顽固危重的狼疮脑病可与甲基强的松龙冲击联合，以尽可能尽快挽救病人生命，延缓病情进展。
禁忌症
? 合并存在颅内感染的狼疮脑病
? 对甲氨喋呤过敏的狼疮脑病
? 存在腰穿禁忌的患者
操作方法及注意事项
? 采用常规腰穿方法，用生理盐水稀释甲氨喋呤及地塞米松各10～20mg，鞘内缓慢推注，注意无菌操作，并用脑脊液不断稀释，推注时间不短于5分钟。
? 可间隔1周重复一次，一般不超过4次，病情危重者可增加次数。
? 如推注过快，有些患者可出现双下肢烧灼感或头痛，个别患者甚至可出现一过性大小便失禁等较严重不良反应。
评价
? 狼疮脑病首选甲基强的松龙冲击治疗，大多数患者冲击有效，临床症状体征改善。但也有相当一部分患者甲强冲击效果不佳或无效，另有些患者合并存在严重感染等激素冲击禁忌，过去这部分患者的预后很差。鞘内注射的开展，给这部分患者带来了福音，不少患者病情得到了控制，且其治疗毒副作用较轻，严重毒副反应较少。
存在问题
? 鞘内联合注射的长远效果如何以及有无其它毒副反应？
? 甲氨喋呤与地塞米松联合鞘注是否一定优于单纯鞘注地塞米松，二者联用是否有协同作用？
? 鞘内注射的最佳剂量及疗程有待于摸索。
血浆置换
? 血浆置换对顽固性狼疮脑病的治疗作用尚不肯定，目前仍有争议。
? 有研究者认为血浆置换对危重狼疮脑病是一有用的治疗手段，但多基于个例经验。
? 由于其价格昂贵，设备技术要求高，一般基层医院难以开展，且血浆置换并发症较多，容易继发感染，对心肾功能不好患者应用亦应谨慎，目前不作为首选治疗方案。
? 对于以血栓性血小板减少性紫癜为主要临床特点的狼疮脑病患者可考虑首先选择血浆置换。
IVIG
? 近年来IVIG治疗风湿免疫性疾病如SLE、肌炎、RA、SS等的报道越来越多。
IVIG在SLE中的运用指征
? SLE继发血小板减少；
? 重症SLE中与甲强冲击联合；
? 重症狼疮合并感染；
? 狼疮患者血浆置换后替补治疗。
临床研究资料
? 北京协和医院的研究及国外一些资料表明，IVIG与甲强冲击有协同治疗作用，可以更明显控制SLE活动及提升血小板数值，缩短因重度血小板降低导致脑出血的危险期。
? 近年来，有研究报道IVIG对狼疮脑病亦有一定治疗作用。1999年美国ACR会议有作者报道IVIG治疗危重狼疮脑病深昏迷患者获得成功
? 有作者报道对抗磷脂抗体阳性脑梗塞SLE患者单独采用免疫抑制剂无效，加用IVIG有效。
IVIG在治疗SLE中的作用机制
? 抑制巨噬细胞及B细胞Fc受体,抑制B细胞合成自身抗体;
? 竞争性抑制自身抗体与靶抗原结合,减少Fc受体介导的单核吞噬系统的破坏;
? 通过独特型-抗独特型反应,调节体液免疫功能;
? 细胞免疫调节,增加T抑制细胞活性,调节CD4+T细胞与CD8+ T细胞的比值,抑制白细胞介素-1生成。
评价
? 由于IVIG为非创伤性治疗，方法简单，设备技术条件要求低，且在很多风湿免疫病中治疗有效，因此相对血浆置换来说更易临床开展。
? 但其价格昂贵，对狼疮脑病究竟疗效如何，尚乏系统对照研究。
? 与血浆置换一样，不作为首选，可作为辅助手段。
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