支气管哮喘和支气管扩张诊疗规范 .doc
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参见附件(38kb)。
支气管哮喘诊疗规范
【概述】
支气管哮喘(简称哮喘)，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病，导致气道高反应性，出现广泛多变的气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或凌晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。全球约有1亿5千万、中国有1千5百万哮喘病人，哮喘患病率为0.5-5%。哮喘病因不完全清楚，发病机制复杂。主要依靠临床表现和肺功能对哮喘诊断及分期和分级，治疗原则为分期及分级治疗，如对慢性持续期哮喘患者首选长期吸入皮质激素治疗。
【诊断要点】
1. 病史：病人讲述疾病过程，要哟用较为确切的术语归纳、整理、记录下来。
2. 症状及体征：症状为反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间或凌晨加重，可经治疗缓解或自行缓解。体征为发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3. 辅助检查：
(1)实验室检查：血尿常规、血生化、肝炎八项、血气分析、血IgE、血嗜酸细胞计数、血吸入和食物变应原、痰涂片及痰培养
(2)肺功能检查(如病情重不能耐受此项检查，可选择在出院前做，为吸入激素治疗提供参考)、ECG
(3)胸片，必要时肺CT检查做鉴别诊断
(4)疑诊肺心病时做心彩超检查
【诊断依据】
(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
(4) 除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
(5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200ml]；③PEF日内变异率≥20%。
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘
【鉴别诊断】
① COPD：病史以咳嗽、咳白色泡沫痰为主，急性发作多在冬季，常以呼吸道感染为诱因；肺功能表现阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。
② 心源性哮喘：多有心脏基础疾病史，常咳粉红色泡沫样痰；心脏彩超可见左心扩大。
③ 支气管肺癌：咳血痰，痰中查到瘤细胞，胸片、肺CT、纤支镜检查确诊。
④ 肺嗜酸细胞浸润症：发热，胸片多发性、游走性淡片影。
【治疗原则】
(1) 氧疗：鼻导管或面罩吸氧
(2) 补液：根据年龄及心功能情况适当补液，避免发生粘液栓阻塞综合征
(3) 吸入治疗：普米克令舒+?2激动剂或抗胆碱药雾化溶液+沐舒坦针剂
根据病情轻重可2～4次/日
注：老年人(前列腺肥大、青光眼者除外)尽量用抗胆碱药，避免心率加快的副作用
(4) 抗炎治疗：静脉激素：40～300mg/日，分2～4次静脉注射根据病情缓解情况酌情减量，总疗程一周左右，不超过10天
注：如上述剂量及辅助治疗不能缓解症状，应尽早考虑机械通气治疗，而不必再增大静脉激素剂量
静脉激素应用的同时，如果病人能够自主吸入就应开始吸入激素治疗
指导病人吸入方法和注意事项如漱口
(5)支气管扩张治疗：茶碱：静脉或配合口服应用
?2激动剂或抗胆碱药用以快速缓解症状
(6)抗白三烯药物治疗：合并过敏性鼻炎、运动性哮喘、阿斯匹林哮喘或激素依赖等患者可联合用药
(7)抗生素治疗：对有明确呼吸道感染者或诊断为重症哮喘患者需使用抗生素抗感染治疗
【转归标准】
1.痊愈：哮喘症状完全缓解，肺功能达到正常或个人最佳值
2.好转：哮喘症状大部分缓解，肺功能达到或接近正常或个人最佳值
3.加重：哮喘症状恶化，出现意识障碍，血气分析出现进行性低氧血症或伴有二氧化碳潴留
【危重症】
呼吸衰竭
(1)诊断： ①严重发作持续时间长(>24h)不缓解
②严重的呼吸困难
③肺部听诊哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失
④意识障碍
⑤紫绀明显,常规氧疗不能缓解
⑥奇脉,颈静脉怒张,BP↓,心率>120次/分
⑦血气分析PaO2进行性下降,PaCO2升高
⑧并发肺不张、气胸、纵膈气肿
(2)机械通气指征：
①严重的呼吸困难甚至呼吸停止
②昏迷、严重的意识障碍
③充分氧疗基础上PaO2<60mmHg
④PaCO2迅速上升>50mmHg,出现呼吸性酸中毒
⑤pH<7.25,有呼酸或合并代酸
⑥用其它原因不能解释的低血压,心率>140次/分
⑦并发气胸、纵膈气肿先行胸腔闭式引流后，再行机械通气
(3)抢救成功的标准
① 呼吸困难缓解
② 意识恢复
③ 动态观察血气分析PaO2上升,PaCO2下降
④ 机械通气患者成功撤离呼吸机
【出院医嘱】
每月一次门诊复查
吸入激素的剂量根据症状和肺功能情况减量 ......
支气管哮喘诊疗规范
【概述】
支气管哮喘(简称哮喘)，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病，导致气道高反应性，出现广泛多变的气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或凌晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。全球约有1亿5千万、中国有1千5百万哮喘病人，哮喘患病率为0.5-5%。哮喘病因不完全清楚，发病机制复杂。主要依靠临床表现和肺功能对哮喘诊断及分期和分级，治疗原则为分期及分级治疗，如对慢性持续期哮喘患者首选长期吸入皮质激素治疗。
【诊断要点】
1. 病史：病人讲述疾病过程，要哟用较为确切的术语归纳、整理、记录下来。
2. 症状及体征：症状为反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间或凌晨加重，可经治疗缓解或自行缓解。体征为发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3. 辅助检查：
(1)实验室检查：血尿常规、血生化、肝炎八项、血气分析、血IgE、血嗜酸细胞计数、血吸入和食物变应原、痰涂片及痰培养
(2)肺功能检查(如病情重不能耐受此项检查，可选择在出院前做，为吸入激素治疗提供参考)、ECG
(3)胸片，必要时肺CT检查做鉴别诊断
(4)疑诊肺心病时做心彩超检查
【诊断依据】
(1) 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
(4) 除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
(5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200ml]；③PEF日内变异率≥20%。
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘
【鉴别诊断】
① COPD：病史以咳嗽、咳白色泡沫痰为主，急性发作多在冬季，常以呼吸道感染为诱因；肺功能表现阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。
② 心源性哮喘：多有心脏基础疾病史，常咳粉红色泡沫样痰；心脏彩超可见左心扩大。
③ 支气管肺癌：咳血痰，痰中查到瘤细胞，胸片、肺CT、纤支镜检查确诊。
④ 肺嗜酸细胞浸润症：发热，胸片多发性、游走性淡片影。
【治疗原则】
(1) 氧疗：鼻导管或面罩吸氧
(2) 补液：根据年龄及心功能情况适当补液，避免发生粘液栓阻塞综合征
(3) 吸入治疗：普米克令舒+?2激动剂或抗胆碱药雾化溶液+沐舒坦针剂
根据病情轻重可2～4次/日
注：老年人(前列腺肥大、青光眼者除外)尽量用抗胆碱药，避免心率加快的副作用
(4) 抗炎治疗：静脉激素：40～300mg/日，分2～4次静脉注射根据病情缓解情况酌情减量，总疗程一周左右，不超过10天
注：如上述剂量及辅助治疗不能缓解症状，应尽早考虑机械通气治疗，而不必再增大静脉激素剂量
静脉激素应用的同时，如果病人能够自主吸入就应开始吸入激素治疗
指导病人吸入方法和注意事项如漱口
(5)支气管扩张治疗：茶碱：静脉或配合口服应用
?2激动剂或抗胆碱药用以快速缓解症状
(6)抗白三烯药物治疗：合并过敏性鼻炎、运动性哮喘、阿斯匹林哮喘或激素依赖等患者可联合用药
(7)抗生素治疗：对有明确呼吸道感染者或诊断为重症哮喘患者需使用抗生素抗感染治疗
【转归标准】
1.痊愈：哮喘症状完全缓解，肺功能达到正常或个人最佳值
2.好转：哮喘症状大部分缓解，肺功能达到或接近正常或个人最佳值
3.加重：哮喘症状恶化，出现意识障碍，血气分析出现进行性低氧血症或伴有二氧化碳潴留
【危重症】
呼吸衰竭
(1)诊断： ①严重发作持续时间长(>24h)不缓解
②严重的呼吸困难
③肺部听诊哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失
④意识障碍
⑤紫绀明显,常规氧疗不能缓解
⑥奇脉,颈静脉怒张,BP↓,心率>120次/分
⑦血气分析PaO2进行性下降,PaCO2升高
⑧并发肺不张、气胸、纵膈气肿
(2)机械通气指征：
①严重的呼吸困难甚至呼吸停止
②昏迷、严重的意识障碍
③充分氧疗基础上PaO2<60mmHg
④PaCO2迅速上升>50mmHg,出现呼吸性酸中毒
⑤pH<7.25,有呼酸或合并代酸
⑥用其它原因不能解释的低血压,心率>140次/分
⑦并发气胸、纵膈气肿先行胸腔闭式引流后，再行机械通气
(3)抢救成功的标准
① 呼吸困难缓解
② 意识恢复
③ 动态观察血气分析PaO2上升,PaCO2下降
④ 机械通气患者成功撤离呼吸机
【出院医嘱】
每月一次门诊复查
吸入激素的剂量根据症状和肺功能情况减量 ......
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