困难及紧急气管插管 .doc
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困难及紧急气管插管
重庆医科大学附属第一医院 刘丹彦
椐报道困难气管插管每65例患者中有1例发生，而事实上喉镜能发现更多的插管困难者。插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的重要原因。其后果包括牙齿和气道的损伤，吸入性肺炎和低氧血症。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处理失败所造成。
1困难插管的定义
Cormack等根据喉展现时，视野的程度来评估插管的难易度，但喉展现与插管困难的难易度，两者间未必一致，如声门暴露虽不完全，但对插管熟练者，可能容易。因此1993年美国麻醉学会制定的用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者，为插管困难。
2困难插管的原因
2.1麻醉医师：术前评估不恰当，插管器械的准备不完善；缺乏经验和插管技术不熟练。
2.2 设备：设备功能障碍及无效；没有经培训的助手在场。
2.3 病人：先天性疾病
(Down's,Pierre Robin,Treacher Collins,Marfan's)综合症
软骨发育不良、水囊瘤、颅腔的畸形；
后天的疾病：
2.3.1下颌骨的活动受限：牙关紧闭(脓肿/感染、骨折、破伤风)
纤维化(感染后/放射治疗后、创伤后)
风湿性关节炎、强直性关节炎
肿瘤，下颌的结扎术
2.3.2颈部活动度下降：风湿性/骨性关节炎，强直性关节炎
颈椎的骨折/不稳定/融合
2.3.3气道受阻：肿胀(脓肿/感染、创伤、血管神经性水肿、烧伤)
受压(甲状腺肿大、外科手术后血肿)
瘢痕(放疗、感染、烧伤后)
肿瘤/息肉、异物、神经麻痹
2.3.4肥胖和怀孕、肢端肥大症。
3困难插管的分类
3.1 急症气道：一般指插管困难的同时面罩通气也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气。此类病人在术前估计时常忽略了气道的问题，行常规麻醉诱导后才发生了通气困难。其原因为：患者本身具有插管困难的原因如(肥胖、Mallampati分级3级、甲颏距离小于两横指、巨舌、有鼾史等)加之应用麻醉剂、肌松剂，出现舌后坠以及反复插管引起喉水肿、出血、呼吸道分泌物增多，使之面罩通气困难。
3.2 非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难。此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。此类病人常术前已确定或预料可能发生通气或插管困难，故已有准备的选用安全的气道处理方法。
4困难插管的预测
ASA推荐"所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在插管困难作出估计，只要在麻醉前，任何时间都是可行的"。术前估计包括气道的病史、体格检查以及回顾以前麻醉的记录。术前估计有插管困难时，将会提示麻醉医师在使病人意识消失和呼吸暂停之前作好各种必要的准备并可事先寻求帮助。
4.1改良的Mallampati分级
方法：病人端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级。Ⅰ.能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ.能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根掩盖；Ⅲ.只能看到软腭；Ⅳ.软腭也看不到。在临床上，MallampatiⅢ或Ⅳ提示很可能发生插管困难。但该实验结果受病人的张口度、舌的大小、活动度及其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
4.2张口度
指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5-5.6cm；小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
4.3 甲颏距离(thromenatal distance)
头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5cm以上。如果甲颏距离大于6.5cm常规插管是可能的。如果此距离小于6cm，插管可能会遇到障碍。
4.4下颚前伸的能力
下颚前伸的幅度是下颚骨活动的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。
4.5 颅颈的运动
通过评价以寰枕关节为轴的伸展运动来估计颅颈运动。在颈部屈曲和寰枕关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。枕寰关节正常时，可以伸展350。检查方法：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面的旋转角度。后仰角度>250为Ⅰ、Ⅱ级，250-150为Ⅲ级，后仰角度<150为Ⅳ级困难插管。
4.6 喉镜检查
Cormack和Lehane的分级是最常见的。该分级描述了在喉镜下所见到的喉部视野：Ⅰ级能看到声带；Ⅱ级仅能看到部分声带；Ⅲ级：仅能看到会厌；Ⅳ级看不到会厌。局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平，提示插管无困难，可改为全麻诱导插管。
5 困难插管病人的准备
对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导。
5.1 一般准备：
病人的心理准备必不可少。以便患者术中尽量配合和理解。
术前必需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药发挥最大效果。
术前医生对病人气道的评估：
1. 观察患者的外表：颈部、面部、上颌骨、下颌骨；
2. 颌的活动度
3. 头和颈的活动范围
4. 牙齿和口咽的情况
5. 颈部软组织的情况
6. 最近的胸片和颈椎片情况
7. 以前的麻醉记录
5.2 局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法。常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，个别敏感病人还需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。
5.3 药物：包括镇静、镇痛，但用药的原则为：小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。如：咪唑安定、异丙酚、阿分太尼、雷米分太尼、苏分太尼等。肌松剂的应用原则：在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级的病人，可以选用短效肌松剂。如司可林、美维松等，一旦试插失败，可很快恢复自主呼吸并清醒；对未完全掌握困难插管技巧的医师以及预测重度插管困难的病人(Ⅳ级喉头显露)，麻醉诱导时不能用肌松剂，需保留自主呼吸，停止麻醉后病人可很快清醒。
6 困难插管的处理原则：
喊人来帮助
不要追加肌松剂
判断有无反流误吸的危险
NOYes
持续环甲膜加压
维持面罩通气和氧和
Yes NO NO Yes
口或鼻咽通气道？ 口或鼻咽通气道？
喉罩通气？喉罩通气？
头偏向一侧并放弃环甲膜加压？
Yes维持呼吸道通畅和氧和？Yes
头偏向一侧并吸引
NO
手术建立通道使病人苏醒
紧急或抢救生命的手术
YesNO Yes
维持麻醉采用
喉罩间歇正压通气下次择期手术 选择局部麻醉
光纤镜气管插管清醒光纤镜气管插管
经鼻盲探或逆行插管
7 非急症气道的困难插管方法
7.1 直接喉镜：标准Macintosh喉镜在用于困难气管插管暴露声门不佳时，可由助手协助压迫环甲软骨使视野得到一定程度的改善；McCoy喉镜镜片顶端的小片可有0-70度的活动范围，当镜片顶端进到会厌谷，控制杠杆使镜片小关节活动，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，显露声门；
7.2 经鼻气管盲探插管：选择病人通气较好的一侧鼻孔，滴入麻黄素和表面麻醉药，用热水软化气管导管尖端并涂上润滑油，插管时给予一定的镇静、镇痛，但必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。
7.3 光索：(Lightwand)实质上是一根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端。插管时光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索的位置不动推送气管导管进入气管内。
7.4 逆行性引导法：先经环甲膜穿刺做气管内表面麻醉，用17号勺状针穿刺，用硬膜外导管引导。
7.5 纤维光导气管镜引导气管插管：用(fiberoptic bronchscope;FOB)引导作气管插管可以使些特别困难的气管插管成为可能，但它是一项需要技巧及练习的技术。
8 急症气道的处理方法
8.1 麻醉诱导后出现通气困难，可采用放置口咽或鼻咽通气道的方法协助维持呼吸道通畅进行面罩给氧。口咽通气道主要用于昏迷病人或麻醉诱导达一定深度时；鼻咽通气道对舌根刺激较小，因而麻醉恢复时或病人半清醒状态下也可应用。但插入前在鼻腔内滴入麻黄素以防粘膜出血。
8.2 喉罩：是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。放置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好耐受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0-2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止胃内容物反流、误吸。
8.3食道-气道联合导管：(ETC)是美国FDA在1988年批准使用的新型急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。它在紧急情况下盲探插入至预定深度并充起气囊，然后通过监测呼吸末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。但如果病例选择不当或操作粗暴，可造成食道裂伤、皮下气肿、气腹等并发症。
8.4 手术紧急通气技术：包括经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，为抢救赢得时间。其环甲膜切开术在紧急情况下比气管切开术更为简便、迅速、成功率可达100%，且并发症少。但对于12岁以下的儿童，由于术后声门狭窄发生率高，环甲膜穿刺应列为禁忌。
困难及紧急气管插管
重庆医科大学附属第一医院 刘丹彦
椐报道困难气管插管每65例患者中有1例发生，而事实上喉镜能发现更多的插管困难者。插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的重要原因。其后果包括牙齿和气道的损伤，吸入性肺炎和低氧血症。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处理失败所造成。
1困难插管的定义
Cormack等根据喉展现时，视野的程度来评估插管的难易度，但喉展现与插管困难的难易度，两者间未必一致，如声门暴露虽不完全，但对插管熟练者，可能容易。因此1993年美国麻醉学会制定的用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者，为插管困难。
2困难插管的原因
2.1麻醉医师：术前评估不恰当，插管器械的准备不完善；缺乏经验和插管技术不熟练。
2.2 设备：设备功能障碍及无效；没有经培训的助手在场。
2.3 病人：先天性疾病
(Down's,Pierre Robin,Treacher Collins,Marfan's)综合症
软骨发育不良、水囊瘤、颅腔的畸形；
后天的疾病：
2.3.1下颌骨的活动受限：牙关紧闭(脓肿/感染、骨折、破伤风)
纤维化(感染后/放射治疗后、创伤后)
风湿性关节炎、强直性关节炎
肿瘤，下颌的结扎术
2.3.2颈部活动度下降：风湿性/骨性关节炎，强直性关节炎
颈椎的骨折/不稳定/融合
2.3.3气道受阻：肿胀(脓肿/感染、创伤、血管神经性水肿、烧伤)
受压(甲状腺肿大、外科手术后血肿)
瘢痕(放疗、感染、烧伤后)
肿瘤/息肉、异物、神经麻痹
2.3.4肥胖和怀孕、肢端肥大症。
3困难插管的分类
3.1 急症气道：一般指插管困难的同时面罩通气也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气。此类病人在术前估计时常忽略了气道的问题，行常规麻醉诱导后才发生了通气困难。其原因为：患者本身具有插管困难的原因如(肥胖、Mallampati分级3级、甲颏距离小于两横指、巨舌、有鼾史等)加之应用麻醉剂、肌松剂，出现舌后坠以及反复插管引起喉水肿、出血、呼吸道分泌物增多，使之面罩通气困难。
3.2 非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难。此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。此类病人常术前已确定或预料可能发生通气或插管困难，故已有准备的选用安全的气道处理方法。
4困难插管的预测
ASA推荐"所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在插管困难作出估计，只要在麻醉前，任何时间都是可行的"。术前估计包括气道的病史、体格检查以及回顾以前麻醉的记录。术前估计有插管困难时，将会提示麻醉医师在使病人意识消失和呼吸暂停之前作好各种必要的准备并可事先寻求帮助。
4.1改良的Mallampati分级
方法：病人端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级。Ⅰ.能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ.能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根掩盖；Ⅲ.只能看到软腭；Ⅳ.软腭也看不到。在临床上，MallampatiⅢ或Ⅳ提示很可能发生插管困难。但该实验结果受病人的张口度、舌的大小、活动度及其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
4.2张口度
指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5-5.6cm；小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。
4.3 甲颏距离(thromenatal distance)
头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5cm以上。如果甲颏距离大于6.5cm常规插管是可能的。如果此距离小于6cm，插管可能会遇到障碍。
4.4下颚前伸的能力
下颚前伸的幅度是下颚骨活动的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。
4.5 颅颈的运动
通过评价以寰枕关节为轴的伸展运动来估计颅颈运动。在颈部屈曲和寰枕关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。枕寰关节正常时，可以伸展350。检查方法：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面的旋转角度。后仰角度>250为Ⅰ、Ⅱ级，250-150为Ⅲ级，后仰角度<150为Ⅳ级困难插管。
4.6 喉镜检查
Cormack和Lehane的分级是最常见的。该分级描述了在喉镜下所见到的喉部视野：Ⅰ级能看到声带；Ⅱ级仅能看到部分声带；Ⅲ级：仅能看到会厌；Ⅳ级看不到会厌。局麻下喉镜暴露达Ⅱ级水平，提示插管无困难，可改为全麻诱导插管。
5 困难插管病人的准备
对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导。
5.1 一般准备：
病人的心理准备必不可少。以便患者术中尽量配合和理解。
术前必需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药发挥最大效果。
术前医生对病人气道的评估：
1. 观察患者的外表：颈部、面部、上颌骨、下颌骨；
2. 颌的活动度
3. 头和颈的活动范围
4. 牙齿和口咽的情况
5. 颈部软组织的情况
6. 最近的胸片和颈椎片情况
7. 以前的麻醉记录
5.2 局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法。常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，个别敏感病人还需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。
5.3 药物：包括镇静、镇痛，但用药的原则为：小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。如：咪唑安定、异丙酚、阿分太尼、雷米分太尼、苏分太尼等。肌松剂的应用原则：在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露为Ⅱ、Ⅲ级的病人，可以选用短效肌松剂。如司可林、美维松等，一旦试插失败，可很快恢复自主呼吸并清醒；对未完全掌握困难插管技巧的医师以及预测重度插管困难的病人(Ⅳ级喉头显露)，麻醉诱导时不能用肌松剂，需保留自主呼吸，停止麻醉后病人可很快清醒。
6 困难插管的处理原则：
喊人来帮助
不要追加肌松剂
判断有无反流误吸的危险
NOYes
持续环甲膜加压
维持面罩通气和氧和
Yes NO NO Yes
口或鼻咽通气道？ 口或鼻咽通气道？
喉罩通气？喉罩通气？
头偏向一侧并放弃环甲膜加压？
Yes维持呼吸道通畅和氧和？Yes
头偏向一侧并吸引
NO
手术建立通道使病人苏醒
紧急或抢救生命的手术
YesNO Yes
维持麻醉采用
喉罩间歇正压通气下次择期手术 选择局部麻醉
光纤镜气管插管清醒光纤镜气管插管
经鼻盲探或逆行插管
7 非急症气道的困难插管方法
7.1 直接喉镜：标准Macintosh喉镜在用于困难气管插管暴露声门不佳时，可由助手协助压迫环甲软骨使视野得到一定程度的改善；McCoy喉镜镜片顶端的小片可有0-70度的活动范围，当镜片顶端进到会厌谷，控制杠杆使镜片小关节活动，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，显露声门；
7.2 经鼻气管盲探插管：选择病人通气较好的一侧鼻孔，滴入麻黄素和表面麻醉药，用热水软化气管导管尖端并涂上润滑油，插管时给予一定的镇静、镇痛，但必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。
7.3 光索：(Lightwand)实质上是一根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端。插管时光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索的位置不动推送气管导管进入气管内。
7.4 逆行性引导法：先经环甲膜穿刺做气管内表面麻醉，用17号勺状针穿刺，用硬膜外导管引导。
7.5 纤维光导气管镜引导气管插管：用(fiberoptic bronchscope;FOB)引导作气管插管可以使些特别困难的气管插管成为可能，但它是一项需要技巧及练习的技术。
8 急症气道的处理方法
8.1 麻醉诱导后出现通气困难，可采用放置口咽或鼻咽通气道的方法协助维持呼吸道通畅进行面罩给氧。口咽通气道主要用于昏迷病人或麻醉诱导达一定深度时；鼻咽通气道对舌根刺激较小，因而麻醉恢复时或病人半清醒状态下也可应用。但插入前在鼻腔内滴入麻黄素以防粘膜出血。
8.2 喉罩：是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。放置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好耐受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0-2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止胃内容物反流、误吸。
8.3食道-气道联合导管：(ETC)是美国FDA在1988年批准使用的新型急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。它在紧急情况下盲探插入至预定深度并充起气囊，然后通过监测呼吸末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。但如果病例选择不当或操作粗暴，可造成食道裂伤、皮下气肿、气腹等并发症。
8.4 手术紧急通气技术：包括经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，为抢救赢得时间。其环甲膜切开术在紧急情况下比气管切开术更为简便、迅速、成功率可达100%，且并发症少。但对于12岁以下的儿童，由于术后声门狭窄发生率高，环甲膜穿刺应列为禁忌。
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