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编号:20370
晕厥的鉴别诊断和直立倾斜试验的应用.ppt
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    晕厥的鉴别诊断和直立倾斜试验的应用

    陈炜

    2005.10

    晕厥(syncope)的概念

    * 定义:由多种原因导致的突然、短暂的意识完全丧失,伴有维持身体姿势的肌张力消失,不能维持正常的直立体位,但各种反射仍然存在的一种状态,是由于大脑一时性广泛性供血不足所致

    需与之鉴别的概念

    * 晕倒(fainting)

    * 头昏(dizziness)

    * 眩晕(vertigo)

    * 虚脱(collapse)

    * 癫痫(seizures)

    * 休克(shock)

    * 昏迷(coma)

    病因分类(一)

    * 心源性晕厥

    * 脑源性晕厥

    * 血管运动失调性晕厥(血管反射性或血管舒缩障碍性晕厥)

    * 药源性晕厥

    * 代谢性晕厥

    * 物理因素引起的晕厥

    * 其他

    病因分类(二)

    * 心脏性晕厥

    * 非心脏性晕厥

    神经介导性晕厥:血管迷走性

    颈动脉窦综合征

    其他反射性晕厥

    直立性低血压

    脑血管病性晕厥

    锁骨下窃血综合征

    * 不明原因性晕厥

    心源性晕厥

    * 心律失常性: 病态窦房结综合征、房室阻滞、室上性快速心律失常、长QT综征、Brugada综合征、与起搏器及ICD有关、药物的致心律失常作用

    * 血流动力学性: 心脏瓣膜病变、急性心肌梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤、急性主动脉夹层、急性心包填塞、肺栓塞和肺动脉高压

    脑源性晕厥

    * 脑动脉粥样硬化

    * 短暂性脑缺血发作

    * 偏头痛

    * 多发性大动脉炎(无脉病)

    * 慢性铅中毒性脑病

    * 需与癫痫小发作、癔病发作、发作性睡病鉴别

    血管运动失调性晕厥(一)

    * 血管迷走性晕厥

    * 直立性低血压

    生理性障碍

    药物作用及交感神经截除术后

    某些全身性疾病

    特发性直立性低血压

    (Shy-Drager综合征)

    血管运动失调性晕厥(二)

    * 仰卧位低血压综合征

    * 晕厥性癫痫

    * 颈动脉窦综合征

    * 舌咽神经痛所致晕厥

    * 排尿性晕厥

    * 咳嗽晕厥

    代谢性晕厥

    * 低血糖

    * 过度换气综合征

    * 低血钠性晕厥

    药源性晕厥

    * 心血管药物:血管扩张剂、肾上腺素能拮抗剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药

    * 抗精神失常药物:吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药

    * 其他药物:长春新碱、乙醇、胰岛素、可卡因等

    其他

    * 上消化道出血

    * 食管裂孔疝

    * 肺栓塞

    * 妊娠高血压综合征

    * 颈心综合征

    * 热晕厥

    * 运动性晕厥

    预后

    * 预后差者: 全动脉瓣狭窄伴晕厥者、肥厚梗阻性心肌病、致心律失常性右室发育不良、室性快速心律失常、严重心室功能不全

    * 预后好者: 器质性心脏病而心电图正常的年轻患者(45岁以下)、神经介导性晕厥、直立性低血压、不明原因性晕厥、某些心脏原因(如大多数室上性心动过速和病窦综合征)引起的晕厥

    诊断方法

    * 病史和体格检查

    * 心电图

    * 心脏彩超

    * 心脏电生理检查

    * 心率变异

    * 心室晚电位

    * 倾斜试验

    * 血流动力学监测

    诊断流程

    晕厥

    病史,体检,卧位与直立位血压,常规ECG

    确诊或疑似 不明原因晕厥

    相应检查 器质性心脏病无器质性心脏

    以明确或ECG异常 病,ECG正常

    诊断成立 心脏检查 发作频率,严重一次或很少

    治疗 治疗 神经介导性随诊

    晕厥诊断试验

    晕厥的诊断流程图

    病史

    * 晕厥前所处环境:

    体位、活动情况、易感因素和预知发生的事件

    * 有无晕厥前症状

    * 发作情况

    * 发作结束后情况

    * 背景资料

    体格检查

    * 心脏检查

    * 血管检查

    * 自主神经功能检查:

    颈动脉窦反射

    体位反射

    Valsalva动作

    * 其他

    血管迷走性晕厥

    (vasovagal syncope,VVS)

    直立位 静脉回流 心室充盈

    心室强烈收缩

    心室后下壁C纤维与脑干迷走中枢

    交感输出 迷走活性 ，交感抑制

    周围血管阻力周围血管阻力

    心跳血压心跳血压

    (正常人)(VVS患者)

    倾斜试验(tilt table test,TTT)

    * 基础倾斜试验：敏感性50%(30~74%)

    特异性90%

    * 药物诱发倾斜试验：

    异丙肾上腺素

    敏感性67~83%

    特异性75%

    操作规程

    * 试验环境

    * 病人准备及试验记录

    * 倾斜台

    * 倾斜角度：60~80°

    * 倾斜持续时间：45min

    * 药物倾斜试验

    * 监护人员

    适应症(一)

    * 2001年欧洲心脏病学会制订的晕厥治疗指南中建议倾斜试验的适应症为：

    * I类适应症：

    * 1.不明原因的单次晕厥，发生在危险环境(如身体意外受伤、或特殊职业如公共汽车司机、机械操作员、飞行员、油漆工、外科医师、建筑工人、运动员等)、无器质性心脏病的再发晕厥、有器质性心脏病的再发晕厥但已除外了心脏性晕厥

    * 2.评估患者对神经介导性晕厥的易感程度，对临床有帮助

    适应症(二)

    * II类适应症：

    * 1.了解晕厥发作时的血流动力学变化以指导临床

    * 2.鉴别阵挛性晕厥与癫痫

    * 3.反复晕厥，原因不明

    * 4.反复的眩晕或前兆晕厥

    * III类适应症：

    * 1.评价疗效

    * 2.无外伤、未发生在危险环境的单次晕厥

    试验判断与评价

    * 1.血压下降：SBP<80mmHg

    和(或)DBP<50mmHg

    或 MBP下降>25%

    * 2.心率减慢：窦性心动过缓(<50次/分，)窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度及以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏

    * 出现或接近晕厥，以1为突出表现者，为血管抑制型；以2为突出表现者，为心脏抑制型；心率及血压均明显下降者，为混合型。

    神经介导性晕厥的治疗

    * 一般治疗：直立倾斜运动锻炼

    * 药物治疗：

    β受体阻滞剂：降低交感刺激，减少c纤维刺激

    α受体激动剂：增加外周阻力和有效血容量

    抗胆碱药：降低迷走神经张力

    盐皮质激素：增加Na+的重吸收，增加血容量

    茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高血压

    * 起搏治疗

    起搏器治疗神经介导性晕厥的适应症(2002年ACC/AHA/NASPE起搏器指南)

    * I类：反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦可导致超过3s的心室停搏者

    * II类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有高敏性心脏抑制反射；明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓

    * III类：颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无症状或仅伴迷走神经反射的症状如眩晕、头昏或二者兼有；反复发作晕厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射；场景性血管迷走性晕厥，避免场景刺激晕厥不再发生