急性有机农药中毒诊治新进展.PPT
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参见附件(333kb)。
我国每年约有近10万吨有机磷农药供应市场，同时约有近10万人次的急性有机磷农药中毒(AOPP)病例。其死亡率平均为10%左右[1]。现通常按急性胆碱能危象(ACC)、中间型综合征(IMS)和迟发性神经病(OPIDP)来介绍有机磷农药中毒。本文就其诊断与治疗进展做一简介。
AOPP
ACC
IMS
OPIDN
AOPP
有机磷农药中毒症状与体征
? 有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断
(一)诊断的重要依据
1、接触史
2、典型中毒症状和体征
瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和神志改变。
3、专项化验检查
(二)鉴别诊断
诊断要点
1)OP接触史
2)典型症状和体征(M、N、CNS)；
3)化验检查
A、全血胆碱酯酶活力测定；
B、OP测定；
C、尿中OP分解产物测定。
4)阿托品实验性治疗
5)特殊大蒜臭气味
AOPP患者有轻度M样症状和CNS症状者，全血ChE活力在50%～70%，列为轻度中毒；
一旦出现肌颤，全血ChE活力在30%～50%，属中度中毒；
如发生神志不清、昏迷及呼吸抑制者，全血ChE活力一般在30%以下，则为重度中毒。
混配农药中毒是当前AOPP救治中一个复杂的问题。其诊断主要根据以下几点：1)病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。2)临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药-杀虫脒中毒等。3)毒检结果。
易与有机磷农药混配的农药有：氨基甲酸酯类(呋喃丹、西维因、涕灭威等)、拟除虫菊酯类(溴氢菊酯(敌杀死)、杀灭菊酯(速灭杀丁)等)和有机氮类(杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒)等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。
有机磷农药与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别表
AOPP与溴氢菊酯类农药中毒鉴别表
A O P P 救 治
AOPP急救治疗主要有以下几个环节：
1)清除毒物：如催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消等。
2)解毒：目前尚未发现有效的解毒剂。
3)使"中毒酶"复能：如复能剂。
4)阻断乙酰胆碱合成或释放：迄今尚未发现这类药物。
5)阻断乙酰胆碱对受体的作用：抗胆碱能药。
6)对抗中毒症状：对症治疗药物。
现在救治中能做到的有1)、3)、5)、6)。
抗胆碱能药
用于AOPP的抗胆碱药有3类：
1)周围作用较强的抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和樟柳碱等;
2)中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君和盐酸戊乙奎醚等;
3)茄科植物。
抗胆碱能药用于AOPP病人的首次用量(mg)*
阿托品用药原则
早期、足量、快速给药
阿托品化的主要指标有[1]：①口干、皮肤干燥、面色潮红；②心率在100次/分左右；③体温略高(37.3～37.5℃)；④小躁动。
出现下列症状体征时，要考虑阿托品过量或中毒：①中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷；②心率>120次/分；③体温38～40℃；④瞳孔由大变小；⑤肺罗音复现；⑥面色由红变白；⑦阿托品减量或停药后症状好转。
阿托品过量或中毒时应立即暂停阿托品，密切观察病情变化。待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品。阿托品过量中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。
阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表
东莨菪碱、山莨菪碱、樟柳碱首量用法见表2。
表2 抗胆碱药用于AOPP首次用量--------------------------------------------------------------
中毒程度 东莨菪碱(毫克) 山莨菪碱(毫克) 樟柳碱(毫克)--------------------------------------------------------------
轻度中毒 0.3 10 3
中度中毒 0.5 / /
重度中毒 2～4 / /--------------------------------------------------------------
注：两药伍用时剂量减半。
解磷注射液
2ml/支含
阿托品：3mg
苯那辛：3mg
氯磷定：400mg
解磷注射液的用法与用量*
ChE复能剂[4]
目前常用的复能剂有：氯磷定(PAM-Cl)、解磷定(PAM-I)、甲磺磷定(P2S)、双复磷(DMO4)、双解磷(TMB4)等。
常见肟类复能剂性能详见表3。
表3 常见肟类复能剂性能比较表------------------------------------------------------------------------
药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷------------------------------------------------------------------------
分子量 172.6 264.1 359.2 446.2
含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0
毒性(小鼠LD50
静注毫克/公斤) 126±11 179±59 129±10 72±6.7
水中溶解度(%) >50 5 >25 33
给药方法 静注、肌注 静注 静注、肌注 静注、肌注
透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易
血中半衰期(分钟) 61.8 54.0 108.6 126.4 ......
我国每年约有近10万吨有机磷农药供应市场，同时约有近10万人次的急性有机磷农药中毒(AOPP)病例。其死亡率平均为10%左右[1]。现通常按急性胆碱能危象(ACC)、中间型综合征(IMS)和迟发性神经病(OPIDP)来介绍有机磷农药中毒。本文就其诊断与治疗进展做一简介。
AOPP
ACC
IMS
OPIDN
AOPP
有机磷农药中毒症状与体征
? 有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断
(一)诊断的重要依据
1、接触史
2、典型中毒症状和体征
瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和神志改变。
3、专项化验检查
(二)鉴别诊断
诊断要点
1)OP接触史
2)典型症状和体征(M、N、CNS)；
3)化验检查
A、全血胆碱酯酶活力测定；
B、OP测定；
C、尿中OP分解产物测定。
4)阿托品实验性治疗
5)特殊大蒜臭气味
AOPP患者有轻度M样症状和CNS症状者，全血ChE活力在50%～70%，列为轻度中毒；
一旦出现肌颤，全血ChE活力在30%～50%，属中度中毒；
如发生神志不清、昏迷及呼吸抑制者，全血ChE活力一般在30%以下，则为重度中毒。
混配农药中毒是当前AOPP救治中一个复杂的问题。其诊断主要根据以下几点：1)病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。2)临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药-杀虫脒中毒等。3)毒检结果。
易与有机磷农药混配的农药有：氨基甲酸酯类(呋喃丹、西维因、涕灭威等)、拟除虫菊酯类(溴氢菊酯(敌杀死)、杀灭菊酯(速灭杀丁)等)和有机氮类(杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒)等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。
有机磷农药与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别表
AOPP与溴氢菊酯类农药中毒鉴别表
A O P P 救 治
AOPP急救治疗主要有以下几个环节：
1)清除毒物：如催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消等。
2)解毒：目前尚未发现有效的解毒剂。
3)使"中毒酶"复能：如复能剂。
4)阻断乙酰胆碱合成或释放：迄今尚未发现这类药物。
5)阻断乙酰胆碱对受体的作用：抗胆碱能药。
6)对抗中毒症状：对症治疗药物。
现在救治中能做到的有1)、3)、5)、6)。
抗胆碱能药
用于AOPP的抗胆碱药有3类：
1)周围作用较强的抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和樟柳碱等;
2)中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君和盐酸戊乙奎醚等;
3)茄科植物。
抗胆碱能药用于AOPP病人的首次用量(mg)*
阿托品用药原则
早期、足量、快速给药
阿托品化的主要指标有[1]：①口干、皮肤干燥、面色潮红；②心率在100次/分左右；③体温略高(37.3～37.5℃)；④小躁动。
出现下列症状体征时，要考虑阿托品过量或中毒：①中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷；②心率>120次/分；③体温38～40℃；④瞳孔由大变小；⑤肺罗音复现；⑥面色由红变白；⑦阿托品减量或停药后症状好转。
阿托品过量或中毒时应立即暂停阿托品，密切观察病情变化。待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品。阿托品过量中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。
阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表
东莨菪碱、山莨菪碱、樟柳碱首量用法见表2。
表2 抗胆碱药用于AOPP首次用量--------------------------------------------------------------
中毒程度 东莨菪碱(毫克) 山莨菪碱(毫克) 樟柳碱(毫克)--------------------------------------------------------------
轻度中毒 0.3 10 3
中度中毒 0.5 / /
重度中毒 2～4 / /--------------------------------------------------------------
注：两药伍用时剂量减半。
解磷注射液
2ml/支含
阿托品：3mg
苯那辛：3mg
氯磷定：400mg
解磷注射液的用法与用量*
ChE复能剂[4]
目前常用的复能剂有：氯磷定(PAM-Cl)、解磷定(PAM-I)、甲磺磷定(P2S)、双复磷(DMO4)、双解磷(TMB4)等。
常见肟类复能剂性能详见表3。
表3 常见肟类复能剂性能比较表------------------------------------------------------------------------
药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷------------------------------------------------------------------------
分子量 172.6 264.1 359.2 446.2
含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0
毒性(小鼠LD50
静注毫克/公斤) 126±11 179±59 129±10 72±6.7
水中溶解度(%) >50 5 >25 33
给药方法 静注、肌注 静注 静注、肌注 静注、肌注
透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易
血中半衰期(分钟) 61.8 54.0 108.6 126.4 ......
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