术中自体输血进展.ppt
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参见附件(174KB)。
自体输血(autogenous blood transfusion, ABT)
是指采集患者体内血液或回收自体丢失血液成份，再回输给同一病人，以满足本人失血时需要的一种输血疗法。
* 择期手术自体血预采
*术前等容稀释血液
*术中自体输血
*术后自体输血
自体输血意义
*节约血源，减少异体输血
*战争、意外事故，解决紧血、大量输血
*避免传播疾病，免疫抑制，不良输血反应
不但是医学科学的一大进步，也是医学发展的趋势，更是人类文明的表现!
自体输血简史
一百余年的历史
?1860,Brainard第一例回收式自体输血
? 1921, Grant,贮存式自体输血
? 1950, 体外循环技术, 促进该技术安全、方便，有效应用
? 1964，首次开展稀释式自体输血
系统研究，重新评价
Life-Saving, Blood-Saving
曲折的发展过程
●早期的自体血液回收技术引起并发症
●1901年kar Landstein发现ABO血型
●输血是促进外科发展三大要素之一--淡化、遗忘自体输血概念
自体输血迫切性和重要性
术中血液稀释法
(Acute preoperative normovolemic
hemodilution,急性术前等容血液稀释)
在麻醉诱导之前或之后，手术开始之前抽取一定
量的血液，同时补充晶体和胶体液以保持血容量恒定
和 氧输送量不减，术中待止血完毕后再输回体内。
●血液稀释的生理变化
* 血液粘度：与RBC、PPr相关，Hct最主要因素
* CO：血流加快，回心血量增加，Hct降至29%，CO是稀释前123%，Hct25~30%，最佳氧
供效果,Hct<25%，有效循环血量失血
●组织氧供：DO2：Hb、SaO2、CO、PaO2
微循环血流分布更均匀，氧离
曲线右移，Hct43%降至25%，DO2109.7%, AVDO2下降54%
Hct30%最适
●出凝血功能：PLT<50×109·L-1，TP<
20~25g ·L-1,含有正常质和量
的凝血因子
适应证
●心脏直视手术和大血管手术
●矫形外科手术
●其它失血多大手术
●选择标准：Hct>35%,Hb>110g ·L -1
PLT>100×109·L-1
禁忌证
●心脑肾功能不全疾患：心衰、心瓣膜病、冠心病
●缺氧性疾病：严重贫血，慢性肺功障碍
●凝血功能障碍：肝硬化，凝血因子缺乏
操作方法
●放血：建立监测、通路，成人20~40ml·min-1抽取，依体重、Hct、预计失血量，1000~1200ml,<20%~30%
儿童10ml·kg-1抽取(15~20ml·kg-1)
●血液稀释：同时输入等量的晶体液和胶
体液，稀释液用量为抽血量
2~3倍，Hct30%
●回输：手术后期、止血完毕，出血量>
600ml，反顺序回输，心脏负荷，酌情利尿
注意事项
? 掌握适应证和禁忌症
? 防止抽取速度过快，低血容量休克
? 放血与输液应同步，既防止心肌缺血，心律失常，又避免超负荷
? 回输时酌情利尿，急性肺水肿
术中自体血回输
(Intraopeoative antotransfasion，IAT)
术中收集手术野或体腔内失血或积血，经过抗凝、过滤、再经离心分离出红细胞并洗涤后回输给病人。
――非洗涤回收式自体输血
――洗涤回收式自体输血
●非洗涤回收式自体输血
? 1860年Brainard首例AT，最早一种类型
? 简单、有效恢复血容量，平、战时期
广泛应用
? 凝血障碍，肺部并发症，肾功衰竭等不良反应
? 洗涤回收式自体输血
? 1974年Haemonetis公司 Cell Saver问世
? 1997年北医、京精自体-2000型回收机
适应证
● 大失血手术：心脏直视手术、大血管手术、肝 血管瘤
● 内出血患者：肝脾破裂、异位妊娠破裂
● 血源供血不足：战伤、外伤
● 其它：矫形手术、颅脑手术
禁忌证
● 肿瘤手术
●污染的血
●败血症
回输装置
● 非洗涤回收式
?100ml血3.8%枸橼酸钠液10ml/ACD保养液25ml，4~8 层纱布
? 1986年，三医大SRI-I型，筒盖粗滤网800~
1000um，筒内双层滤网，内网60um，外网
40um，底120um，CPD与血液按1:8~1:12混合，负压13.3kPa
?Klabamoff设计Bentley 100 ATS,电动变速
滚压泵挤压泵管回收, 经125~175um过滤
器，再泵压通过40um回输
?Noon发明Sorenson ATS，真空泵回收，上下双层储血袋、过滤器，负压 20~
40mmHg
一体化，快速，简便，无菌；
凝血障碍15%，肾衰20%
● 洗涤回收式
?手工法：三联料袋，离心机(4~6℃)，洗涤3~4Hct70%
?1986，Orr红细胞混悬液回输装置, ATS滚压泵、储血器、离心器和清洗，RBC分离、洗涤、浓缩后再回收
?1997年自体-2000型血液回收机：游离血红蛋白、细胞碎片、脂肪、变性蛋白、污染物、抗凝剂、细菌洗去，血浆、血小板
自体-2000型血液回收机
●结构
* 离心系统：离心机、离心井盖、离心底盘、离心井、固定臂
* 显示器：操作方式、工作程序、离心转速、调速
泵流量、进血量、清洗量、自我诊断
及警示
* 管道夹：黄色为进血夹，兰色为进液夹，红色为
排空夹
* 滚柱式调速泵：控制液体进出离心罐，50~
1000ml/分
* 气泡探头：探知回收罐近端的管道气泡，自动停
转，显示"有气泡"字样
* 血层控测装置：血层达到一定厚度，自动终止进血
● 一次性用品
* 吸引管：吸引管与抗凝管并行
* 抗凝液袋：ACD保养液、肝素生理盐水、ACD液 +肝素
* 储血器：吸引、储藏、过滤原血，有多层过滤
装置，最小过滤网孔径为40um
* 回收罐：血液分离、清洗
* 清洗液袋及清洗液
* 浓缩血袋
* 废液袋
* 管道系统
操作方式
* 进血：离心式回收血罐高速旋转，血细胞留在罐内
，破碎细胞、抗凝剂、血浆等被排到废液袋
* 清洗：生理盐水进入回收血罐，对血细胞进行清洗
* 排空：浓缩血细胞注入血袋
* 浓缩：血层较薄，血球压积很低，浓缩血细胞进入
血液回收罐
* 回血：血层薄，无浓缩血细胞
操作要点
● 手动操作
进血、清洗、排空、浓缩、回血
● 自动操作
* 慢速(超静)处理：主要用于骨科手术
* 中速(常规速度)：用于心血管外科
* 快速：紧急处理，如大出血需紧急输血
并发症和预防
● 血液学变化与凝血功能障碍：
* 原因：回收凝血机制激活
洗涤凝血因子减少，PLT减至70%
~0%,FP减少，FDP300μg·ml-1
(<10μg·ml-1)
* 预防：限量3000~3500ml；改进设备；
血液制品；48~72h恢复
● 微栓与肺肾功能障碍
* 原因：血小板、纤维素、白细胞微聚体和
脂肪微栓
* 预防：洗涤；滤器20~40um
● 溶血与肾毒性
* 原因：负压、气泡、涡流、管壁磨擦，红细胞破
坏10%~30%，游离血红蛋白>100~135mg·dl-1
超过肝球蛋白处理能力，沉积肾小管内
* 预防：洗涤技术，负压40~60cmH2O;
降低气-血界面，速尿、甘露醇
● 血液污染与感染
* 原因：体外-开放伤
体内-肝、胆、胰、尿液、孕卵绒毛
* 预防：分离，洗涤
及时回输(4hr)
微过滤(20um)
抗生素(生存率30%提高到90%)
展望
安全、快速和有效供血途径
? 不需检查血型交叉配血试验，赢得时间，避免差错
? 解决血源紧缺，防止异体输血潜在危险
? 宗教信仰者和RH阳性提供可能
? 血液新鲜，2-3DPG含量较高，携氧能力好
? 不易引起高血钾、低钙和酸血症
展望
? Helm报告100例冠脉搭桥术无需异体输血
? 阜外医院三年间减少库血866200ml，减少血浆
181550ml，平均每例减少用血528ml
? 西京医院：平均每例回输血量782ml,78%,不需
接受异体输血
输血指征
? 1987年NIH： Hb从100g·L-1降至80g·L-1 ,Hct<30%
? 1996年ASA: RBC:Hb<60g·L-1, ≯100g·L-1
PLT: <5万，≯10万；冷沉淀物：FP<800μg·L-1
? 加拿大Hebeit: 转度粗放型，输血量减少54%，33%不需输红细胞
●中国: Hb<100g·L-1,每年用血量减少200吨
●建议：
* 低危Hb70-90g·L-1,高危100~120g·L-1,Hct25%~30%
* 血压、血气、尿量以及DO2、CI综合
* 科学用血效能-危险比
争议问题
● 污染血液回输安全性
● 肿瘤外科应用可能性
● 回收血液洗涤意义
● 血液麻醉
* 让更多病人享受不再输用或少输用异体血液
异体输血传染性疾病
最令人们关心和恐慌的艾滋病和病毒性肝炎!
● 艾滋病(AIDS)：1981年美国首例报告，发生率1%
增加趋势，传播迅速，无特效治疗，死亡率极高
*死亡率：1年50%，5年100%
* 1991.7.1，WHO，164个国家，50余万例(100余万例)
*最新资料全世界2790万人HIV，AIDS达850万
* 1985年我国发现首例，至今HIV已有5000余
● AIDS迅速蔓延原因
* CDC，90%未知HIV
* 性接触是最常见传播方式之一，异体输血和
血 液制品
● 筛选抗HIV-I/HIV-II抗体法或ELISA，检出HIV
* HIV感染早期未产生抗体
* 窗口期效价低
●病毒性肝炎
* 传播极广,亚州高发区域(中国HBV 1.2
亿，HBV>30%HCV20.6~36%)
* 1995年第九届,分为6个型
* 输血传播乙、丙、丁和庚型肝炎
* HDV系有缺陷性RNA病毒
● 乙型肝炎(HB)：RIA或ELISA检测HBsAg，已
成为许多 国家的一项法规
* HBsAg (-) ，输血后HB 0.3%~1.7%，占TH7%~17%
* 原因：a.潜伏期，HBsAg未出现或浓度低
b.慢性肝炎，HBsAg低于检测水平(1ng·ml-1)
c.HBV基因突变，HBsAg阴性
PCR检测HBV-DNA 阳性发现率6.9%~11%
● 丙型肝炎(HC)：1989.9，被正式确认
* 美国PTH中90%HC，其中50%~60%可发展为慢
性肝炎，输血后HC发生率已从21%降至1%~4%
* 献血员抗HCV阳性率: 美国0.9%,英国1.8%,德国
0.4%， 澳大利亚0.4%，日本1.1%，中国13.6%
(35.8%~65.9%)。
* 传播原因：a.HCV感染后的抗体四种形式
b.抗HCV法，85%检出
● 庚型肝炎(HG)：1967年已发现，1995.9正式报告
* HGV三种亚型，通过血液或胃肠外传播
* 西非抗HGV阳性率19.9%
* 我国PCR检测HGV-C阳性率0.33%(2/600)
异体输血后免疫机制
●非特异性免疫功能下降
* FDP输入，中性粒细胞膜颗粒，微聚物，细胞 碎片及铁盐增加，网状内皮系统负荷过重
* TH细胞产生IL-2减少，IL-2激活B细胞和TK细胞
●特异性免疫功能抑制
*1995年ISBT血型抗原1017
*红细胞23个血型，193种抗原
*白细胞112种抗原，503个等位基因......（后略) ......
自体输血(autogenous blood transfusion, ABT)
是指采集患者体内血液或回收自体丢失血液成份，再回输给同一病人，以满足本人失血时需要的一种输血疗法。
* 择期手术自体血预采
*术前等容稀释血液
*术中自体输血
*术后自体输血
自体输血意义
*节约血源，减少异体输血
*战争、意外事故，解决紧血、大量输血
*避免传播疾病，免疫抑制，不良输血反应
不但是医学科学的一大进步，也是医学发展的趋势，更是人类文明的表现!
自体输血简史
一百余年的历史
?1860,Brainard第一例回收式自体输血
? 1921, Grant,贮存式自体输血
? 1950, 体外循环技术, 促进该技术安全、方便，有效应用
? 1964，首次开展稀释式自体输血
系统研究，重新评价
Life-Saving, Blood-Saving
曲折的发展过程
●早期的自体血液回收技术引起并发症
●1901年kar Landstein发现ABO血型
●输血是促进外科发展三大要素之一--淡化、遗忘自体输血概念
自体输血迫切性和重要性
术中血液稀释法
(Acute preoperative normovolemic
hemodilution,急性术前等容血液稀释)
在麻醉诱导之前或之后，手术开始之前抽取一定
量的血液，同时补充晶体和胶体液以保持血容量恒定
和 氧输送量不减，术中待止血完毕后再输回体内。
●血液稀释的生理变化
* 血液粘度：与RBC、PPr相关，Hct最主要因素
* CO：血流加快，回心血量增加，Hct降至29%，CO是稀释前123%，Hct25~30%，最佳氧
供效果,Hct<25%，有效循环血量失血
●组织氧供：DO2：Hb、SaO2、CO、PaO2
微循环血流分布更均匀，氧离
曲线右移，Hct43%降至25%，DO2109.7%, AVDO2下降54%
Hct30%最适
●出凝血功能：PLT<50×109·L-1，TP<
20~25g ·L-1,含有正常质和量
的凝血因子
适应证
●心脏直视手术和大血管手术
●矫形外科手术
●其它失血多大手术
●选择标准：Hct>35%,Hb>110g ·L -1
PLT>100×109·L-1
禁忌证
●心脑肾功能不全疾患：心衰、心瓣膜病、冠心病
●缺氧性疾病：严重贫血，慢性肺功障碍
●凝血功能障碍：肝硬化，凝血因子缺乏
操作方法
●放血：建立监测、通路，成人20~40ml·min-1抽取，依体重、Hct、预计失血量，1000~1200ml,<20%~30%
儿童10ml·kg-1抽取(15~20ml·kg-1)
●血液稀释：同时输入等量的晶体液和胶
体液，稀释液用量为抽血量
2~3倍，Hct30%
●回输：手术后期、止血完毕，出血量>
600ml，反顺序回输，心脏负荷，酌情利尿
注意事项
? 掌握适应证和禁忌症
? 防止抽取速度过快，低血容量休克
? 放血与输液应同步，既防止心肌缺血，心律失常，又避免超负荷
? 回输时酌情利尿，急性肺水肿
术中自体血回输
(Intraopeoative antotransfasion，IAT)
术中收集手术野或体腔内失血或积血，经过抗凝、过滤、再经离心分离出红细胞并洗涤后回输给病人。
――非洗涤回收式自体输血
――洗涤回收式自体输血
●非洗涤回收式自体输血
? 1860年Brainard首例AT，最早一种类型
? 简单、有效恢复血容量，平、战时期
广泛应用
? 凝血障碍，肺部并发症，肾功衰竭等不良反应
? 洗涤回收式自体输血
? 1974年Haemonetis公司 Cell Saver问世
? 1997年北医、京精自体-2000型回收机
适应证
● 大失血手术：心脏直视手术、大血管手术、肝 血管瘤
● 内出血患者：肝脾破裂、异位妊娠破裂
● 血源供血不足：战伤、外伤
● 其它：矫形手术、颅脑手术
禁忌证
● 肿瘤手术
●污染的血
●败血症
回输装置
● 非洗涤回收式
?100ml血3.8%枸橼酸钠液10ml/ACD保养液25ml，4~8 层纱布
? 1986年，三医大SRI-I型，筒盖粗滤网800~
1000um，筒内双层滤网，内网60um，外网
40um，底120um，CPD与血液按1:8~1:12混合，负压13.3kPa
?Klabamoff设计Bentley 100 ATS,电动变速
滚压泵挤压泵管回收, 经125~175um过滤
器，再泵压通过40um回输
?Noon发明Sorenson ATS，真空泵回收，上下双层储血袋、过滤器，负压 20~
40mmHg
一体化，快速，简便，无菌；
凝血障碍15%，肾衰20%
● 洗涤回收式
?手工法：三联料袋，离心机(4~6℃)，洗涤3~4Hct70%
?1986，Orr红细胞混悬液回输装置, ATS滚压泵、储血器、离心器和清洗，RBC分离、洗涤、浓缩后再回收
?1997年自体-2000型血液回收机：游离血红蛋白、细胞碎片、脂肪、变性蛋白、污染物、抗凝剂、细菌洗去，血浆、血小板
自体-2000型血液回收机
●结构
* 离心系统：离心机、离心井盖、离心底盘、离心井、固定臂
* 显示器：操作方式、工作程序、离心转速、调速
泵流量、进血量、清洗量、自我诊断
及警示
* 管道夹：黄色为进血夹，兰色为进液夹，红色为
排空夹
* 滚柱式调速泵：控制液体进出离心罐，50~
1000ml/分
* 气泡探头：探知回收罐近端的管道气泡，自动停
转，显示"有气泡"字样
* 血层控测装置：血层达到一定厚度，自动终止进血
● 一次性用品
* 吸引管：吸引管与抗凝管并行
* 抗凝液袋：ACD保养液、肝素生理盐水、ACD液 +肝素
* 储血器：吸引、储藏、过滤原血，有多层过滤
装置，最小过滤网孔径为40um
* 回收罐：血液分离、清洗
* 清洗液袋及清洗液
* 浓缩血袋
* 废液袋
* 管道系统
操作方式
* 进血：离心式回收血罐高速旋转，血细胞留在罐内
，破碎细胞、抗凝剂、血浆等被排到废液袋
* 清洗：生理盐水进入回收血罐，对血细胞进行清洗
* 排空：浓缩血细胞注入血袋
* 浓缩：血层较薄，血球压积很低，浓缩血细胞进入
血液回收罐
* 回血：血层薄，无浓缩血细胞
操作要点
● 手动操作
进血、清洗、排空、浓缩、回血
● 自动操作
* 慢速(超静)处理：主要用于骨科手术
* 中速(常规速度)：用于心血管外科
* 快速：紧急处理，如大出血需紧急输血
并发症和预防
● 血液学变化与凝血功能障碍：
* 原因：回收凝血机制激活
洗涤凝血因子减少，PLT减至70%
~0%,FP减少，FDP300μg·ml-1
(<10μg·ml-1)
* 预防：限量3000~3500ml；改进设备；
血液制品；48~72h恢复
● 微栓与肺肾功能障碍
* 原因：血小板、纤维素、白细胞微聚体和
脂肪微栓
* 预防：洗涤；滤器20~40um
● 溶血与肾毒性
* 原因：负压、气泡、涡流、管壁磨擦，红细胞破
坏10%~30%，游离血红蛋白>100~135mg·dl-1
超过肝球蛋白处理能力，沉积肾小管内
* 预防：洗涤技术，负压40~60cmH2O;
降低气-血界面，速尿、甘露醇
● 血液污染与感染
* 原因：体外-开放伤
体内-肝、胆、胰、尿液、孕卵绒毛
* 预防：分离，洗涤
及时回输(4hr)
微过滤(20um)
抗生素(生存率30%提高到90%)
展望
安全、快速和有效供血途径
? 不需检查血型交叉配血试验，赢得时间，避免差错
? 解决血源紧缺，防止异体输血潜在危险
? 宗教信仰者和RH阳性提供可能
? 血液新鲜，2-3DPG含量较高，携氧能力好
? 不易引起高血钾、低钙和酸血症
展望
? Helm报告100例冠脉搭桥术无需异体输血
? 阜外医院三年间减少库血866200ml，减少血浆
181550ml，平均每例减少用血528ml
? 西京医院：平均每例回输血量782ml,78%,不需
接受异体输血
输血指征
? 1987年NIH： Hb从100g·L-1降至80g·L-1 ,Hct<30%
? 1996年ASA: RBC:Hb<60g·L-1, ≯100g·L-1
PLT: <5万，≯10万；冷沉淀物：FP<800μg·L-1
? 加拿大Hebeit: 转度粗放型，输血量减少54%，33%不需输红细胞
●中国: Hb<100g·L-1,每年用血量减少200吨
●建议：
* 低危Hb70-90g·L-1,高危100~120g·L-1,Hct25%~30%
* 血压、血气、尿量以及DO2、CI综合
* 科学用血效能-危险比
争议问题
● 污染血液回输安全性
● 肿瘤外科应用可能性
● 回收血液洗涤意义
● 血液麻醉
* 让更多病人享受不再输用或少输用异体血液
异体输血传染性疾病
最令人们关心和恐慌的艾滋病和病毒性肝炎!
● 艾滋病(AIDS)：1981年美国首例报告，发生率1%
增加趋势，传播迅速，无特效治疗，死亡率极高
*死亡率：1年50%，5年100%
* 1991.7.1，WHO，164个国家，50余万例(100余万例)
*最新资料全世界2790万人HIV，AIDS达850万
* 1985年我国发现首例，至今HIV已有5000余
● AIDS迅速蔓延原因
* CDC，90%未知HIV
* 性接触是最常见传播方式之一，异体输血和
血 液制品
● 筛选抗HIV-I/HIV-II抗体法或ELISA，检出HIV
* HIV感染早期未产生抗体
* 窗口期效价低
●病毒性肝炎
* 传播极广,亚州高发区域(中国HBV 1.2
亿，HBV>30%HCV20.6~36%)
* 1995年第九届,分为6个型
* 输血传播乙、丙、丁和庚型肝炎
* HDV系有缺陷性RNA病毒
● 乙型肝炎(HB)：RIA或ELISA检测HBsAg，已
成为许多 国家的一项法规
* HBsAg (-) ，输血后HB 0.3%~1.7%，占TH7%~17%
* 原因：a.潜伏期，HBsAg未出现或浓度低
b.慢性肝炎，HBsAg低于检测水平(1ng·ml-1)
c.HBV基因突变，HBsAg阴性
PCR检测HBV-DNA 阳性发现率6.9%~11%
● 丙型肝炎(HC)：1989.9，被正式确认
* 美国PTH中90%HC，其中50%~60%可发展为慢
性肝炎，输血后HC发生率已从21%降至1%~4%
* 献血员抗HCV阳性率: 美国0.9%,英国1.8%,德国
0.4%， 澳大利亚0.4%，日本1.1%，中国13.6%
(35.8%~65.9%)。
* 传播原因：a.HCV感染后的抗体四种形式
b.抗HCV法，85%检出
● 庚型肝炎(HG)：1967年已发现，1995.9正式报告
* HGV三种亚型，通过血液或胃肠外传播
* 西非抗HGV阳性率19.9%
* 我国PCR检测HGV-C阳性率0.33%(2/600)
异体输血后免疫机制
●非特异性免疫功能下降
* FDP输入，中性粒细胞膜颗粒，微聚物，细胞 碎片及铁盐增加，网状内皮系统负荷过重
* TH细胞产生IL-2减少，IL-2激活B细胞和TK细胞
●特异性免疫功能抑制
*1995年ISBT血型抗原1017
*红细胞23个血型，193种抗原
*白细胞112种抗原，503个等位基因......（后略) ......
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