上消化道腐蚀性损伤.ppt
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上消化道腐蚀性损伤
流 行 病 学
* 美国：26,000例每年(17,000例儿童)
> 儿童-误食为主
> 青少年和成人-自杀意图为主
* 中国：？
腐 蚀 性 物 质
* 强碱类
-氨：清洁剂
-碱性制品(含NaOH或KOH):去垢剂，洗衣粉，脱漆剂
* 强酸类
-盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂
-硝酸：枪筒清洁剂
-硫酸：电池用酸，厕所清洁剂
-草酸：防锈剂混合物
-磷酸：厕所清洁剂
* 其它类
-次氯酸钠：家用漂白粉
病 理 生 理 学
* 上消化道损伤程度取决于腐蚀剂
类型、浓度、量、物理性状和接触时间
病 理 生 理 学
腐蚀性损伤程度(内镜下)
内镜下食管损伤情况
食管损伤的分期
临床表现-急性期
临床表现-后期
* 瘢痕形成期，约2周以后
> 食管狭窄---吞咽困难(80%患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内)
> 胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦(3-6周内)
腐蚀性损伤的处理
* 最合适的处理方法：很难确定(缺乏随机、对照研究)
* 目前处理方法：主要依靠经验
* 处理目标：
1)防治穿孔(一旦穿孔，即行急诊手术)
2)防治后期的狭窄形成
(一)紧急处理
* 保持气道通畅，必要时气管插管或切开
* 纠正低血压(补液、输血)
* 禁用催吐剂、中和剂
> 中和反应产热，进一步损伤组织
> 损伤迅速发生，中和无效
> 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险
* 不推荐使用洗胃
> 可能增加穿孔危险和反流、误吸
(二)诊断
* X线检查(胸腹部平片，CT)---食管、胃穿孔
* 钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代
* 内镜检查---评估烧伤范围和程度
内镜检查的时限和禁忌证
* 时限：
> 吞服腐蚀剂24-48小时内
> 5天后不应行内镜检查(因为食管壁最薄，有穿孔危险)
* 禁忌证：
> 休克
> 严重的咽喉部水肿和坏死
> 会厌坏死
> 严重的呼吸困难
> 腹膜炎
> 膈下游离气体
> 纵隔炎
内镜检查的优缺点
* 为临床治疗和预后估计提供重要依据
* 危险性小：使受损的食管、胃穿孔(与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小)
* 预测损伤的准确深度？---不确定
(三)治 疗
* 皮质类固醇激素
* 抗生素
* 鼻胃管
* 食管扩张
* 食管支架
* 肠外营养
* 其它措施
抗生素和类固醇的前瞻性研究
* 儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究(N Engl J Med 1990;323:637-40)
> 方法：
* 治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林50mg/kg.d；
* 对照组：仅给予支持治疗。
* 3周时进行钡餐检查
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结果：
> 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异(10/31 vs 11/29)
> 损伤程度是食管狭窄的主要因素
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结论：
鼻胃管置入
* 主张应用：早期置入鼻胃管
> 管饲营养
> 避免愈合过程中食管完全闭塞
> 为后来的导丝进入胃内提供管腔
* 反对应用：
> 增加感染发生
> 促进胃食管反流
食管扩张
* 早期预防性探条扩张：不恰当
> 增加食管穿孔的危险
> 不能降低食管狭窄的发生率
* 治疗性扩张：
> 2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张
食管支架术
* 早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄
* 对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成
肠外营养
* 严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持
其它措施
* 胶原合成抑制剂---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱
> 动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成
> 人体：缺乏临床验证，不推荐使用
* 硫糖铝-附着保护溃疡面
* 制酸剂(PPI，H2A)-防止胃酸反流所致继发损伤
推荐治疗
* 若必要，补充血容量
* 若出现呼吸道症状，直接喉镜检查，评估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开
* 稳定后，采集病史和体检
推荐治疗
* 禁食
* 胸腹部平片或CT检查，若发现穿孔，立即手术
* 24-48h内行内镜检查，明确损伤程度，分度治疗
推荐治疗
* 1度烧伤：
> 住院观察24h，若病情稳定且能耐受进食，出院
> 钡餐检查(1月后，排除食管狭窄)
推荐治疗
* 2a度烧伤：
> 住院观察24-48h
> 口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗
> 若病情改善并可进食，出院
> 分别在2、4、6、8周时行钡餐检查
推荐治疗
* 2b和3a度烧伤：
> 住ICU观察
> 静脉给予制酸剂，不推荐使用类固醇激素和抗生素
> 观察48-72小时，注意有无穿孔现象，若病情改善，并可进食则可出院；若不能耐受进食，可给予TPN或经鼻胃管肠内营养；不推荐早期预防性食管扩张
推荐治疗
* 3b度烧伤：保守治疗效果差，治疗有争议
> 有人推荐：立即手术(内镜证实有大面积坏死，或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块)
> 另有人推荐：密切观察，若病情恶化，出现胸腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗
预后
* 1度和2a度烧伤：常无并发症，完全康复
* 2b度烧伤：70%形成食管狭窄，还可能发生胃肠出血和穿孔
* 3度烧伤：产生并发症的危险性最大，如狭窄、穿孔、大出血和气管食管瘘
3a度：25%需手术治疗后遗症
3b度：70%发生急性并发症，死亡率65%，绝大多数发生食管狭窄
死 亡
> 发生率：20%(20-30年前)
<1%(现在)
> 降低原因：腐蚀剂浓度减低，治疗手段进步
> 发生患者：3度损伤穿孔(纵隔炎、腹膜炎)
食 管 狭 窄
> 总发生率：10-35%
> 90%发生于3度烧伤者
> 80%发生于最初8周内
> 最早发生于第10-14天
> 治疗：
* 需要多次扩张
* 手术治疗：不能耐受反复扩张者，不能维持营养者，扩张失败者
胃 窦 狭 窄
> 可发生于3-6周内
> 治疗：
* 内镜下扩张
* 手术治疗
食 管 癌
> 损伤---食管狭窄---食管磷状细胞癌
> 1-7%食管癌患者既往有吞服腐蚀剂
> 癌变发生于狭窄瘢痕处(瘢痕癌)
> 损伤后癌变危险性增加1000-3000倍
> 平均潜伏期：40年
胃癌
> 有个案报道：腐蚀性损伤后患者发生胃鳞状上皮化生和癌
> 腐蚀性损伤患者发生胃癌的危险性增加？(没有证据)
上消化道腐蚀性损伤
流 行 病 学
* 美国：26,000例每年(17,000例儿童)
> 儿童-误食为主
> 青少年和成人-自杀意图为主
* 中国：？
腐 蚀 性 物 质
* 强碱类
-氨：清洁剂
-碱性制品(含NaOH或KOH):去垢剂，洗衣粉，脱漆剂
* 强酸类
-盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂
-硝酸：枪筒清洁剂
-硫酸：电池用酸，厕所清洁剂
-草酸：防锈剂混合物
-磷酸：厕所清洁剂
* 其它类
-次氯酸钠：家用漂白粉
病 理 生 理 学
* 上消化道损伤程度取决于腐蚀剂
类型、浓度、量、物理性状和接触时间
病 理 生 理 学
腐蚀性损伤程度(内镜下)
内镜下食管损伤情况
食管损伤的分期
临床表现-急性期
临床表现-后期
* 瘢痕形成期，约2周以后
> 食管狭窄---吞咽困难(80%患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内)
> 胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦(3-6周内)
腐蚀性损伤的处理
* 最合适的处理方法：很难确定(缺乏随机、对照研究)
* 目前处理方法：主要依靠经验
* 处理目标：
1)防治穿孔(一旦穿孔，即行急诊手术)
2)防治后期的狭窄形成
(一)紧急处理
* 保持气道通畅，必要时气管插管或切开
* 纠正低血压(补液、输血)
* 禁用催吐剂、中和剂
> 中和反应产热，进一步损伤组织
> 损伤迅速发生，中和无效
> 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险
* 不推荐使用洗胃
> 可能增加穿孔危险和反流、误吸
(二)诊断
* X线检查(胸腹部平片，CT)---食管、胃穿孔
* 钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代
* 内镜检查---评估烧伤范围和程度
内镜检查的时限和禁忌证
* 时限：
> 吞服腐蚀剂24-48小时内
> 5天后不应行内镜检查(因为食管壁最薄，有穿孔危险)
* 禁忌证：
> 休克
> 严重的咽喉部水肿和坏死
> 会厌坏死
> 严重的呼吸困难
> 腹膜炎
> 膈下游离气体
> 纵隔炎
内镜检查的优缺点
* 为临床治疗和预后估计提供重要依据
* 危险性小：使受损的食管、胃穿孔(与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小)
* 预测损伤的准确深度？---不确定
(三)治 疗
* 皮质类固醇激素
* 抗生素
* 鼻胃管
* 食管扩张
* 食管支架
* 肠外营养
* 其它措施
抗生素和类固醇的前瞻性研究
* 儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究(N Engl J Med 1990;323:637-40)
> 方法：
* 治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林50mg/kg.d；
* 对照组：仅给予支持治疗。
* 3周时进行钡餐检查
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结果：
> 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异(10/31 vs 11/29)
> 损伤程度是食管狭窄的主要因素
抗生素和类固醇的前瞻性研究
> 结论：
鼻胃管置入
* 主张应用：早期置入鼻胃管
> 管饲营养
> 避免愈合过程中食管完全闭塞
> 为后来的导丝进入胃内提供管腔
* 反对应用：
> 增加感染发生
> 促进胃食管反流
食管扩张
* 早期预防性探条扩张：不恰当
> 增加食管穿孔的危险
> 不能降低食管狭窄的发生率
* 治疗性扩张：
> 2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张
食管支架术
* 早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄
* 对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成
肠外营养
* 严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持
其它措施
* 胶原合成抑制剂---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱
> 动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成
> 人体：缺乏临床验证，不推荐使用
* 硫糖铝-附着保护溃疡面
* 制酸剂(PPI，H2A)-防止胃酸反流所致继发损伤
推荐治疗
* 若必要，补充血容量
* 若出现呼吸道症状，直接喉镜检查，评估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开
* 稳定后，采集病史和体检
推荐治疗
* 禁食
* 胸腹部平片或CT检查，若发现穿孔，立即手术
* 24-48h内行内镜检查，明确损伤程度，分度治疗
推荐治疗
* 1度烧伤：
> 住院观察24h，若病情稳定且能耐受进食，出院
> 钡餐检查(1月后，排除食管狭窄)
推荐治疗
* 2a度烧伤：
> 住院观察24-48h
> 口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗
> 若病情改善并可进食，出院
> 分别在2、4、6、8周时行钡餐检查
推荐治疗
* 2b和3a度烧伤：
> 住ICU观察
> 静脉给予制酸剂，不推荐使用类固醇激素和抗生素
> 观察48-72小时，注意有无穿孔现象，若病情改善，并可进食则可出院；若不能耐受进食，可给予TPN或经鼻胃管肠内营养；不推荐早期预防性食管扩张
推荐治疗
* 3b度烧伤：保守治疗效果差，治疗有争议
> 有人推荐：立即手术(内镜证实有大面积坏死，或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块)
> 另有人推荐：密切观察，若病情恶化，出现胸腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗
预后
* 1度和2a度烧伤：常无并发症，完全康复
* 2b度烧伤：70%形成食管狭窄，还可能发生胃肠出血和穿孔
* 3度烧伤：产生并发症的危险性最大，如狭窄、穿孔、大出血和气管食管瘘
3a度：25%需手术治疗后遗症
3b度：70%发生急性并发症，死亡率65%，绝大多数发生食管狭窄
死 亡
> 发生率：20%(20-30年前)
<1%(现在)
> 降低原因：腐蚀剂浓度减低，治疗手段进步
> 发生患者：3度损伤穿孔(纵隔炎、腹膜炎)
食 管 狭 窄
> 总发生率：10-35%
> 90%发生于3度烧伤者
> 80%发生于最初8周内
> 最早发生于第10-14天
> 治疗：
* 需要多次扩张
* 手术治疗：不能耐受反复扩张者，不能维持营养者，扩张失败者
胃 窦 狭 窄
> 可发生于3-6周内
> 治疗：
* 内镜下扩张
* 手术治疗
食 管 癌
> 损伤---食管狭窄---食管磷状细胞癌
> 1-7%食管癌患者既往有吞服腐蚀剂
> 癌变发生于狭窄瘢痕处(瘢痕癌)
> 损伤后癌变危险性增加1000-3000倍
> 平均潜伏期：40年
胃癌
> 有个案报道：腐蚀性损伤后患者发生胃鳞状上皮化生和癌
> 腐蚀性损伤患者发生胃癌的危险性增加？(没有证据)
附件资料：
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