病历书写与临床思维.ppt
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参见附件(129kb)。
病历书写
中南大学湘雅医院
概 述
* 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概 述
病历的重要性：
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3)可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类：
* 住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历(包括急诊病历)
病历书写的基本要求
内容要真实：
* 格式要规范：传统病历与表格式病历
* 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
* 填写内容要全面、及时：
* 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式(一)
(24小时内完成，一般由实习医师书写)
* 一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式(二)
* 主诉
* 现病史
* 既往史
* 系统查询
* 个人史
* 婚姻史
* 月经史、生育史
* 家族史
完整病历的格式(三)
* 体格检查
专科情况
* 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)
* 摘要
初步诊断:
1.
2.
医师签名：
主 诉(一)
* 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病 到就诊的时间)。
* 内容：
1.感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热
2.功能障碍：吞咽困难、瘫痪
3.身体某部形态异常：
颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等
4.其他：消瘦、食欲不振
主 诉(二)
* 要求：
1.主诉要简明扼要，不>20字
2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h--急性
持续时间为20年--慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 (三)
特殊情况：
(1)病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周)
(2)白血病复发2周，要求化疗入院
(3)患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
现 病 史(一)
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史(二)
1、起病情况：起病日期、缓急
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述(症状特点)：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现 病 史(三)
(1)部位：上腹痛-?a?a考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病
右下腹痛-?a?a阑尾炎
(2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
(3)持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
(4)缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史(四)
4、病情发展与演变
(1)好转：通过治疗后
(2)间歇性(时好时坏)-如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状
(3)逐渐加重
(4)加剧：①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。
现 病 史(五)
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据。
(1)腹泻伴呕吐?a可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食
等)
(2)腹泻伴里急后重-?a?a可能为菌痢
(3)急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
(如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状，称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史(六)
6、诊疗经过：
(1)病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
(2)作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
咯血、发热等不能放在此处描述
既 往 史
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2.急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3.预防接种史
4.外伤手术史
5. 输血史
6.局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7.药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
8.患过何系统的疾病 ......
病历书写
中南大学湘雅医院
概 述
* 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
概 述
病历的重要性：
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3)可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类：
* 住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历(包括急诊病历)
病历书写的基本要求
内容要真实：
* 格式要规范：传统病历与表格式病历
* 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
* 填写内容要全面、及时：
* 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
完整病历的格式(一)
(24小时内完成，一般由实习医师书写)
* 一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式(二)
* 主诉
* 现病史
* 既往史
* 系统查询
* 个人史
* 婚姻史
* 月经史、生育史
* 家族史
完整病历的格式(三)
* 体格检查
专科情况
* 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)
* 摘要
初步诊断:
1.
2.
医师签名：
主 诉(一)
* 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病 到就诊的时间)。
* 内容：
1.感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热
2.功能障碍：吞咽困难、瘫痪
3.身体某部形态异常：
颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等
4.其他：消瘦、食欲不振
主 诉(二)
* 要求：
1.主诉要简明扼要，不>20字
2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h--急性
持续时间为20年--慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 (三)
特殊情况：
(1)病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周)
(2)白血病复发2周，要求化疗入院
(3)患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
现 病 史(一)
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史(二)
1、起病情况：起病日期、缓急
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述(症状特点)：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现 病 史(三)
(1)部位：上腹痛-?a?a考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病
右下腹痛-?a?a阑尾炎
(2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
(3)持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
(4)缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史(四)
4、病情发展与演变
(1)好转：通过治疗后
(2)间歇性(时好时坏)-如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状
(3)逐渐加重
(4)加剧：①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。
现 病 史(五)
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据。
(1)腹泻伴呕吐?a可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食
等)
(2)腹泻伴里急后重-?a?a可能为菌痢
(3)急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
(如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状，称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史(六)
6、诊疗经过：
(1)病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
(2)作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
咯血、发热等不能放在此处描述
既 往 史
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2.急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3.预防接种史
4.外伤手术史
5. 输血史
6.局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7.药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
8.患过何系统的疾病 ......
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