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编号:11665322
病历书写与临床思维.ppt
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    参见附件(129kb)。

    病历书写

    中南大学湘雅医院

    概 述

    * 定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。

    概 述

    病历的重要性:

    1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;

    2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;

    3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;

    4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。

    概 述

    病历书写的种类:

    * 住院病历

    完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。

    门诊病历(包括急诊病历)

    病历书写的基本要求

    内容要真实:

    * 格式要规范:传统病历与表格式病历

    * 描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。

    * 填写内容要全面、及时:

    * 版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

    完整病历的格式(一)

    (24小时内完成,一般由实习医师书写)

    * 一般资料

    姓名 性别

    年龄 婚姻

    民族 职业

    籍贯 住址

    入院时间 记录日期

    病史叙述者 可靠程度

    完整病历的格式(二)

    * 主诉

    * 现病史

    * 既往史

    * 系统查询

    * 个人史

    * 婚姻史

    * 月经史、生育史

    * 家族史

    完整病历的格式(三)

    * 体格检查

    专科情况

    * 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)

    * 摘要

    初步诊断:

    1.

    2.

    医师签名:

    主 诉(一)

    * 定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病 到就诊的时间)。

    * 内容:

    1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热

    2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪

    3.身体某部形态异常:

    颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等

    4.其他:消瘦、食欲不振

    主 诉(二)

    * 要求:

    1.主诉要简明扼要,不>20字

    2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。

    如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天

    3. 不用诊断用语,不能用病名代症状

    4. 能反应疾病起病方式

    如:持续时间为1h--急性

    持续时间为20年--慢性

    5. 要用医学术语,不照搬患者的言词

    主 诉 (三)

    特殊情况:

    (1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周)

    (2)白血病复发2周,要求化疗入院

    (3)患者如无症状,可用:

    体检发现右上肺肿块3天。

    体检发现血压高1年。

    现 病 史(一)

    是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。

    现 病 史(二)

    1、起病情况:起病日期、缓急

    2、可能的原因及诱因

    3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。

    现 病 史(三)

    (1)部位:上腹痛-?a?a考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病

    右下腹痛-?a?a阑尾炎

    (2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛

    (3)持续时间:

    胆绞痛:每次发作持续数小时

    阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发

    性加剧

    (4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解

    现 病 史(四)

    4、病情发展与演变

    (1)好转:通过治疗后

    (2)间歇性(时好时坏)-如溃疡病、活动期有 症状 ,愈合期无症状

    (3)逐渐加重

    (4)加剧:①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻

    度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,要考虑有自发性气胸的可能。

    ②心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长,要考虑心梗的可能。

    现 病 史(五)

    5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往

    是鉴别诊断的依据。

    (1)腹泻伴呕吐?a可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食

    等)

    (2)腹泻伴里急后重-?a?a可能为菌痢

    (3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又

    出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。

    某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现

    (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状,称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往

    具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。

    现 病 史(六)

    6、诊疗经过:

    (1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结果诊断如何?

    (2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有无不良反应。

    7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。

    咯血、发热等不能放在此处描述

    既 往 史

    1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱

    2.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等。

    3.预防接种史

    4.外伤手术史

    5. 输血史

    6.局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎

    7.药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等

    8.患过何系统的疾病 ......

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