晚期肝病并发自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗.ppt
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参见附件(46KB)。
晚期肝病并发自发细菌性腹膜炎的诊断和治疗
中南大学湘雅三医院感染科
定 义
? 晚期肝病并发自发性细菌性腹膜炎
- 晚期肝病
? 肝硬化失代偿期
? 重型肝炎合并有并发症
- 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)：是指由非腹腔内脏穿孔或损伤引起的腹腔细菌性感染
晚期肝病SBP产生的基础
? SBP是在重型肝炎和肝硬化有腹水的基础上发生的。
- SBP在重型肝炎的发生率17.7%-47%，本人发现SBP占合并感染的重型肝炎总数的72.7%；
- SBP在肝硬化腹水的发生率为10.0%-25.0%,河北医大第二医院SBP的发生率高达40.0%(136/317)
? 晚期肝病并发SBP的死亡率高达60%，近年来降至30%-40%。
SBP的致病菌
? SBP以单一细菌感染为主
- 革兰氏阴性菌占70%：大肠杆菌(36.2%)、阴沟杆菌和肺炎克雷伯杆菌；
- 革兰氏阳性菌占30%：粪肠球菌和表皮葡萄球菌
- 产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性大肠杆菌占其总数的17.1%。
? 厌氧菌和混合感染少见，真菌感染可达2.3%
SBP的发病机理
? 单核吞噬细胞系统活性降低
- 肝内Kupffer细胞和肝窦内皮细胞功能抑制，门脉高压和脾功能亢进等；
? 肠道细菌分布异常
- 小肠上部、空回肠均有大肠杆菌繁殖，肠蠕动减弱和肠粘膜损伤；
? 医源性因素
- 静脉插管或尿道插管，腹腔穿刺消毒不严等。
腹水检查
? 腹水检查主要项目
- 腹水总蛋白量(ascites fluid total protein, aftp)；
- PH值；
- 细胞计数:有核细胞计数可辅助感染性腹水的诊断；
- 细菌培养：可明确病原体指导用药；
- 病理学检查：可辅助诊断恶性肿瘤性腹水。
传统渗出液与漏出液区别
腹 水渗 出 液 漏 出 液
颜色与性状黄色浆液.血性.脓性.乳糜淡黄.透明.偶为假乳糜
细胞数 多，>500/mm3 少，<500/mm3
比重 >1.018<1.018
腹水静置后 易凝固 不易凝固
李氏反应阳性 阴性
蛋白定量>25g/L < 25/L
细菌学检查阳性或阴性 阴性
腹水/血清LDH 常<1常>1
疾病炎症性.恶性腹水.结缔 肝硬化.心衰.肾脏疾病
组织病
血清腹水白蛋白梯度的测定
? 1978年，Hoefs提出来的，能较真实反映门静脉压力，提高诊断腹水的准确性。
? 血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient,saag)为同日血清与腹水白蛋白之间的差值；即saag＝血清白蛋白-腹水白蛋白；
saag的临床意义
? Saag>11g/L为门脉高压性腹水，如肝硬化、巨大的肝脏转移瘤、布伽综合症，慢性心功能不全；
? Saag<11g/L为非门脉高压性腹水，如腹腔感染、腹腔恶性肿瘤、腹腔结核、胰源性腹水及肾病综合症等。
saag与其他项目对渗漏出液准确率的比较
其他 项 目准 确 率
saag
Sftp 55.6-76%92-100%
腹水.血清总蛋白比值<0.580-94% 96-98%
腹水乳酸脱氢酶<400u52-88% 96-98%
腹水.血清LDH的比值<0.670-89%96-98%
腹水.血清胆红素比值<0.684% 96-98%
但不能取代多形核细胞计数、细菌培养和细胞学检查
晚期肝病的诊断依据
? 临床症状
- 起病缓急不同
- 热型不规划，多数为持续性低热，无热达19.05%-25.8% ；
- 腹部不适、腹痛(46.8%-51.2% )和腹胀(89.8%-90.48% )。
? 主要体征
- 轻度压痛(48.81%-52.7%)和反跳痛(36.6%-44.05%)或振荡痛，腹肌紧张(30.95%-46.2%)，及慢性肝病的体征
晚期肝病的诊断依据
? 腹水迅速增加，用利尿剂无效；
? 腹水的白细胞数量超过0.5×109/L或多型核细胞超过0.25×109/L；
? 腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者可确诊为SBP；
SBP疑诊标准
? 凡腹水白细胞>0.3×10 9/L
? PMN>0.25×109/L
? 既往无临床表现
? 应视作为菌腹水症(Bacteriascites)，应高度怀疑SBP；
SBP的其他诊断方法
? 腹水pH<7.30，或血清腹水pH梯度>0.10；
? 腹水乳酸盐>6.63mmol/L；
? 腹水鲎试验(测定内毒素)阳性；
? 腹水腺苷脱氨酶(ADA)>6kU/L；
? 改进腹水细菌培养技术(将腹水床旁接种的方法，可大大改善阳性的敏感性，大约85%，而常规培养方法的敏感性大约在50%)
? 厌氧菌培养。
治疗关键
? 早期诊断
? 及时采用综合治疗
- 正确使用抗菌素
- 加强护肝治疗
- 积极支援疗法
抗菌素的应用
? 早期、正确、合理应用抗菌素是治疗的关键
- 当腹水PMN计数>0.25×109/l时，无论腹水细菌培养是否阳性，都必须进行抗菌治疗。
- 首选抗革兰氏阴性杆菌的抗生素，以后根据菌种、疗效与药敏调整药物，剂量宜大并注射给药
- 一线治疗主要推荐使用第三代头孢类,也可用羟氨苄青霉素-克拉维酸或喹诺酮类药；
- 一般选用上述2-3种药物，联用2-3d，经治疗发热、腹痛与腹膜刺激征在数日内得到控制即可减量，- 疗程一般不少于2wk
不同给药途径治疗SBP疗效的对比
组 别例数有效(%) 无效(%) 死亡(%)
静脉滴入组 67 18(26.9) 9(13.4) 40(59.7)
静脉滴入+
腹腔注射组 6969(56.5)9(13)21(30.4)
腹腔注射抗菌素的注意事项
? 采用较大量抗菌素；
? 加用局部引流，注射抗菌素后裹以腹带；
? 静脉输注白蛋白，可维持有效血循环,防止血管收缩系统的再激活，从而减轻肾损伤。
五、SBP的预防
? 氟哌酸可用于高危SBP患者的预防
? 调整肠道微生态制剂的使用以维护肠道屏障功能，有望预防SBP的发生。
晚期肝病并发自发细菌性腹膜炎的诊断和治疗
中南大学湘雅三医院感染科
定 义
? 晚期肝病并发自发性细菌性腹膜炎
- 晚期肝病
? 肝硬化失代偿期
? 重型肝炎合并有并发症
- 自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)：是指由非腹腔内脏穿孔或损伤引起的腹腔细菌性感染
晚期肝病SBP产生的基础
? SBP是在重型肝炎和肝硬化有腹水的基础上发生的。
- SBP在重型肝炎的发生率17.7%-47%，本人发现SBP占合并感染的重型肝炎总数的72.7%；
- SBP在肝硬化腹水的发生率为10.0%-25.0%,河北医大第二医院SBP的发生率高达40.0%(136/317)
? 晚期肝病并发SBP的死亡率高达60%，近年来降至30%-40%。
SBP的致病菌
? SBP以单一细菌感染为主
- 革兰氏阴性菌占70%：大肠杆菌(36.2%)、阴沟杆菌和肺炎克雷伯杆菌；
- 革兰氏阳性菌占30%：粪肠球菌和表皮葡萄球菌
- 产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性大肠杆菌占其总数的17.1%。
? 厌氧菌和混合感染少见，真菌感染可达2.3%
SBP的发病机理
? 单核吞噬细胞系统活性降低
- 肝内Kupffer细胞和肝窦内皮细胞功能抑制，门脉高压和脾功能亢进等；
? 肠道细菌分布异常
- 小肠上部、空回肠均有大肠杆菌繁殖，肠蠕动减弱和肠粘膜损伤；
? 医源性因素
- 静脉插管或尿道插管，腹腔穿刺消毒不严等。
腹水检查
? 腹水检查主要项目
- 腹水总蛋白量(ascites fluid total protein, aftp)；
- PH值；
- 细胞计数:有核细胞计数可辅助感染性腹水的诊断；
- 细菌培养：可明确病原体指导用药；
- 病理学检查：可辅助诊断恶性肿瘤性腹水。
传统渗出液与漏出液区别
腹 水渗 出 液 漏 出 液
颜色与性状黄色浆液.血性.脓性.乳糜淡黄.透明.偶为假乳糜
细胞数 多，>500/mm3 少，<500/mm3
比重 >1.018<1.018
腹水静置后 易凝固 不易凝固
李氏反应阳性 阴性
蛋白定量>25g/L < 25/L
细菌学检查阳性或阴性 阴性
腹水/血清LDH 常<1常>1
疾病炎症性.恶性腹水.结缔 肝硬化.心衰.肾脏疾病
组织病
血清腹水白蛋白梯度的测定
? 1978年，Hoefs提出来的，能较真实反映门静脉压力，提高诊断腹水的准确性。
? 血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient,saag)为同日血清与腹水白蛋白之间的差值；即saag＝血清白蛋白-腹水白蛋白；
saag的临床意义
? Saag>11g/L为门脉高压性腹水，如肝硬化、巨大的肝脏转移瘤、布伽综合症，慢性心功能不全；
? Saag<11g/L为非门脉高压性腹水，如腹腔感染、腹腔恶性肿瘤、腹腔结核、胰源性腹水及肾病综合症等。
saag与其他项目对渗漏出液准确率的比较
其他 项 目准 确 率
saag
Sftp 55.6-76%92-100%
腹水.血清总蛋白比值<0.580-94% 96-98%
腹水乳酸脱氢酶<400u52-88% 96-98%
腹水.血清LDH的比值<0.670-89%96-98%
腹水.血清胆红素比值<0.684% 96-98%
但不能取代多形核细胞计数、细菌培养和细胞学检查
晚期肝病的诊断依据
? 临床症状
- 起病缓急不同
- 热型不规划，多数为持续性低热，无热达19.05%-25.8% ；
- 腹部不适、腹痛(46.8%-51.2% )和腹胀(89.8%-90.48% )。
? 主要体征
- 轻度压痛(48.81%-52.7%)和反跳痛(36.6%-44.05%)或振荡痛，腹肌紧张(30.95%-46.2%)，及慢性肝病的体征
晚期肝病的诊断依据
? 腹水迅速增加，用利尿剂无效；
? 腹水的白细胞数量超过0.5×109/L或多型核细胞超过0.25×109/L；
? 腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者可确诊为SBP；
SBP疑诊标准
? 凡腹水白细胞>0.3×10 9/L
? PMN>0.25×109/L
? 既往无临床表现
? 应视作为菌腹水症(Bacteriascites)，应高度怀疑SBP；
SBP的其他诊断方法
? 腹水pH<7.30，或血清腹水pH梯度>0.10；
? 腹水乳酸盐>6.63mmol/L；
? 腹水鲎试验(测定内毒素)阳性；
? 腹水腺苷脱氨酶(ADA)>6kU/L；
? 改进腹水细菌培养技术(将腹水床旁接种的方法，可大大改善阳性的敏感性，大约85%，而常规培养方法的敏感性大约在50%)
? 厌氧菌培养。
治疗关键
? 早期诊断
? 及时采用综合治疗
- 正确使用抗菌素
- 加强护肝治疗
- 积极支援疗法
抗菌素的应用
? 早期、正确、合理应用抗菌素是治疗的关键
- 当腹水PMN计数>0.25×109/l时，无论腹水细菌培养是否阳性，都必须进行抗菌治疗。
- 首选抗革兰氏阴性杆菌的抗生素，以后根据菌种、疗效与药敏调整药物，剂量宜大并注射给药
- 一线治疗主要推荐使用第三代头孢类,也可用羟氨苄青霉素-克拉维酸或喹诺酮类药；
- 一般选用上述2-3种药物，联用2-3d，经治疗发热、腹痛与腹膜刺激征在数日内得到控制即可减量，- 疗程一般不少于2wk
不同给药途径治疗SBP疗效的对比
组 别例数有效(%) 无效(%) 死亡(%)
静脉滴入组 67 18(26.9) 9(13.4) 40(59.7)
静脉滴入+
腹腔注射组 6969(56.5)9(13)21(30.4)
腹腔注射抗菌素的注意事项
? 采用较大量抗菌素；
? 加用局部引流，注射抗菌素后裹以腹带；
? 静脉输注白蛋白，可维持有效血循环,防止血管收缩系统的再激活，从而减轻肾损伤。
五、SBP的预防
? 氟哌酸可用于高危SBP患者的预防
? 调整肠道微生态制剂的使用以维护肠道屏障功能，有望预防SBP的发生。