外科学~泌尿系统梗阻.ppt
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泌尿系统梗阻
目的和要求：
(一)掌握良性前列腺增生症的临床表现、诊断，鉴别诊断和治疗原则。
(二)掌握常见尿路梗阻原因和处理原则。
(三) 熟悉尿潴留的病因治疗。
(四)熟悉梗阻引起的泌尿系统病理生理改变。
教学内容：
(一) 泌尿系统梗阻的病因和病理生理。
(二) 良性前列腺当生症的病因、病理、临床表现，鉴别诊断和治疗原则。
(三) 肾积水的诊断与治疗。
自学内容：急性尿潴留的病因和治疗。
第一节：概论
泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道都是管腔结构，此腔道必须保持通畅才能保证泌尿系统功能正常。
一、梗阻病因：
梗阻病因从动力上分，分为机械性和动力性。
从根源上分(发病时间)分为先天性和后天性。
上尿路梗阻
肾脏：结石、肿瘤、炎症等病变均可引起肾脏部位引流不通畅、梗阻,如肾盂输尿管交界处狭窄.
输尿管：结石为最常见的后天梗阻原因，其次可以有炎症，TB、肿瘤，外界压迫等造成输尿管梗阻,先天原因包括输尿管异位开口,腔静脉后输尿管等.
* 下尿路梗阻
* 膀胱：最常见的原因是膀胱颈梗阻，包括BPH，膀胱颈萎缩，结石等因素。
尿道：最常见的原因是尿道狭窄，此狭窄可发生在尿道的任何部位。
二、病理生理：
1、泌尿系梗阻的基本病理改变是梗阻以上部位尿路扩张，由于压力的原因，腔道管壁肌肉增厚，增加收缩力(早期)。梗阻如不能解除，腔道管壁失代偿，扩张，压力传递引起肾积水。
2、梗阻后压力升高，使肾小球滤过降低甚至停止，严重影响肾功能。
3、最危险因素是细菌可直接进入血循环引起感染，此类感染难以控制，易发展成败血病。(菌血症)
第二节 ：肾积水
概述： 尿液从肾盂排出受阻，蓄积后造成肾内压力升高、肾盏、肾盂扩张，肾实质萎缩，功能减退,称为肾积水。肾积水容量超过1000毫升或小儿超过24小时尿液总量时,称为巨大肾积水.
病因：1、泌尿系统及其临近各种病变引起尿流梗阻，最终的结局是肾积水。
2、生理性：孕激素可使肾盂、输尿管的平滑肌蠕动减弱，产生动力性积水，妊娠子宫压迫也可引起轻度肾积水。
临床表现
* 由于原发病因、部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不一样或全无症状。
诊断：
1、确定有否积水存在，积水的程度，是单侧还是双 侧。
2、找引起积水的原因。病变部位，肾功情况，有无合并感染。
3、腹部有包快是巨大积水，应该考虑鉴别诊断。
4、实验室检查：血肾功、尿常规、电解质、尿比重。
5、尿路造影：排泄性，逆行都必要，穿刺顺行造影也可实施。
6、B超、CT检查及磁共振水成像均可明确肾积水的程度
治疗：根据病因、发病急缓，有无感染及肾功情况综合考虑治疗方法。
1、病因治疗：最理想的方法是去除病因，保留患肾，手术方式取决于病变性质。
2、肾造瘘术：如病情危重，不允许做大手术或积水原因暂时不能去除，应行超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，待病情缓解后，再治疗病因。
3、肾切除术：积水严重，剩余肾实质过少，或伴有严重感染，对侧肾功能良好，可切除病肾。
第三节良性前列腺增生症
概述：
老年男性常见病，35岁以上前列腺就有不同程度增生，50岁以后开始有症状。
病因：
确切病因暂无，但较为共性的认识是年龄和有功能的睾丸存在是本病相关的重要因素。二者缺一不可。激素平衡失调学说是前列腺增生症的可能病因之一。
病理：移行部、中央部、外周部之分，移行部是本病发病的起始部位，占5%。前列腺癌起始于外周带 。
引起排尿困难的三方面原因：
1、平滑肌 围绕在膀胱颈及前列腺尿道部组织中含有丰富的上肾上腺等能受体，在逼尿肌收缩时，此部位尿道不松弛，造成梗阻。
2、腺瘤 起始于移行部的前列腺组织增生，挤压尿道、弯曲、延长、狭窄、梗阻。
3、逼尿肌增生肥厚，小梁形成，多个假性窒息，逼尿肌不稳定收缩，排尿异常。
结局：梗阻长期不能解除，膀胱内出现残余尿，尿液慢性尿潴留返流，输尿管、肾积水、尿毒症发生。另可继发感染和结石。
临床表现：
一般在50岁以后出现症状。
1、尿频 最早出现的症状
2、进行性排尿困难，最重要的症状。
3、尿潴留，慢性尿潴留→肾积水→肾功不全，急性尿潴留，可由多种诱因所致。
4、其他症状，感染、血尿。
5、继发病：腹股沟疝，脱肛、内痔。
诊断：
1、病史和体检，排尿困难，夜尿特多，肛诊：前列腺大小。
2、尿流平，B超测前列腺大小。
3、PSA测定。
鉴别诊断：
1、膀胱颈挛缩
2、前列腺癌
3、膀胱癌
4、神经原性膀胱功能障碍
5、尿道狭窄
治疗：
根据老年人的具体情况制定适合于个体的治疗方案。
1、等待观察：一部分人病情变化不大，可观察。
2、药物治疗： 2 一受体阻制剂 5还原酶抑制剂。
3、手术治疗：指征：残余尿>50ml有过尿潴留手术切除增生部分。
4、其它治疗：激光、气数扩张、尿道高温，体外高强聚焦超声，支架等方式，效果不肯定。
第四节 尿潴留
急性尿潴留临床上常见
病因：1、机械性梗阻：膀胱颈和尿道的任何梗阻性病变都可引起。
2、动力性梗阻，麻醉后，糖尿病、神经系统病变等，低钾。
治疗：治疗原则是解除病因，恢复排尿。
1、有明确病因时应尽快去除病因。
2、麻醉后所致可用中医针刺治疗。
3、导尿常用，注意分次放出尿液，防出血。导尿失败时可考虑行趾骨上穿刺尿流改道。
泌尿系统梗阻
目的和要求：
(一)掌握良性前列腺增生症的临床表现、诊断，鉴别诊断和治疗原则。
(二)掌握常见尿路梗阻原因和处理原则。
(三) 熟悉尿潴留的病因治疗。
(四)熟悉梗阻引起的泌尿系统病理生理改变。
教学内容：
(一) 泌尿系统梗阻的病因和病理生理。
(二) 良性前列腺当生症的病因、病理、临床表现，鉴别诊断和治疗原则。
(三) 肾积水的诊断与治疗。
自学内容：急性尿潴留的病因和治疗。
第一节：概论
泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道都是管腔结构，此腔道必须保持通畅才能保证泌尿系统功能正常。
一、梗阻病因：
梗阻病因从动力上分，分为机械性和动力性。
从根源上分(发病时间)分为先天性和后天性。
上尿路梗阻
肾脏：结石、肿瘤、炎症等病变均可引起肾脏部位引流不通畅、梗阻,如肾盂输尿管交界处狭窄.
输尿管：结石为最常见的后天梗阻原因，其次可以有炎症，TB、肿瘤，外界压迫等造成输尿管梗阻,先天原因包括输尿管异位开口,腔静脉后输尿管等.
* 下尿路梗阻
* 膀胱：最常见的原因是膀胱颈梗阻，包括BPH，膀胱颈萎缩，结石等因素。
尿道：最常见的原因是尿道狭窄，此狭窄可发生在尿道的任何部位。
二、病理生理：
1、泌尿系梗阻的基本病理改变是梗阻以上部位尿路扩张，由于压力的原因，腔道管壁肌肉增厚，增加收缩力(早期)。梗阻如不能解除，腔道管壁失代偿，扩张，压力传递引起肾积水。
2、梗阻后压力升高，使肾小球滤过降低甚至停止，严重影响肾功能。
3、最危险因素是细菌可直接进入血循环引起感染，此类感染难以控制，易发展成败血病。(菌血症)
第二节 ：肾积水
概述： 尿液从肾盂排出受阻，蓄积后造成肾内压力升高、肾盏、肾盂扩张，肾实质萎缩，功能减退,称为肾积水。肾积水容量超过1000毫升或小儿超过24小时尿液总量时,称为巨大肾积水.
病因：1、泌尿系统及其临近各种病变引起尿流梗阻，最终的结局是肾积水。
2、生理性：孕激素可使肾盂、输尿管的平滑肌蠕动减弱，产生动力性积水，妊娠子宫压迫也可引起轻度肾积水。
临床表现
* 由于原发病因、部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不一样或全无症状。
诊断：
1、确定有否积水存在，积水的程度，是单侧还是双 侧。
2、找引起积水的原因。病变部位，肾功情况，有无合并感染。
3、腹部有包快是巨大积水，应该考虑鉴别诊断。
4、实验室检查：血肾功、尿常规、电解质、尿比重。
5、尿路造影：排泄性，逆行都必要，穿刺顺行造影也可实施。
6、B超、CT检查及磁共振水成像均可明确肾积水的程度
治疗：根据病因、发病急缓，有无感染及肾功情况综合考虑治疗方法。
1、病因治疗：最理想的方法是去除病因，保留患肾，手术方式取决于病变性质。
2、肾造瘘术：如病情危重，不允许做大手术或积水原因暂时不能去除，应行超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，待病情缓解后，再治疗病因。
3、肾切除术：积水严重，剩余肾实质过少，或伴有严重感染，对侧肾功能良好，可切除病肾。
第三节良性前列腺增生症
概述：
老年男性常见病，35岁以上前列腺就有不同程度增生，50岁以后开始有症状。
病因：
确切病因暂无，但较为共性的认识是年龄和有功能的睾丸存在是本病相关的重要因素。二者缺一不可。激素平衡失调学说是前列腺增生症的可能病因之一。
病理：移行部、中央部、外周部之分，移行部是本病发病的起始部位，占5%。前列腺癌起始于外周带 。
引起排尿困难的三方面原因：
1、平滑肌 围绕在膀胱颈及前列腺尿道部组织中含有丰富的上肾上腺等能受体，在逼尿肌收缩时，此部位尿道不松弛，造成梗阻。
2、腺瘤 起始于移行部的前列腺组织增生，挤压尿道、弯曲、延长、狭窄、梗阻。
3、逼尿肌增生肥厚，小梁形成，多个假性窒息，逼尿肌不稳定收缩，排尿异常。
结局：梗阻长期不能解除，膀胱内出现残余尿，尿液慢性尿潴留返流，输尿管、肾积水、尿毒症发生。另可继发感染和结石。
临床表现：
一般在50岁以后出现症状。
1、尿频 最早出现的症状
2、进行性排尿困难，最重要的症状。
3、尿潴留，慢性尿潴留→肾积水→肾功不全，急性尿潴留，可由多种诱因所致。
4、其他症状，感染、血尿。
5、继发病：腹股沟疝，脱肛、内痔。
诊断：
1、病史和体检，排尿困难，夜尿特多，肛诊：前列腺大小。
2、尿流平，B超测前列腺大小。
3、PSA测定。
鉴别诊断：
1、膀胱颈挛缩
2、前列腺癌
3、膀胱癌
4、神经原性膀胱功能障碍
5、尿道狭窄
治疗：
根据老年人的具体情况制定适合于个体的治疗方案。
1、等待观察：一部分人病情变化不大，可观察。
2、药物治疗： 2 一受体阻制剂 5还原酶抑制剂。
3、手术治疗：指征：残余尿>50ml有过尿潴留手术切除增生部分。
4、其它治疗：激光、气数扩张、尿道高温，体外高强聚焦超声，支架等方式，效果不肯定。
第四节 尿潴留
急性尿潴留临床上常见
病因：1、机械性梗阻：膀胱颈和尿道的任何梗阻性病变都可引起。
2、动力性梗阻，麻醉后，糖尿病、神经系统病变等，低钾。
治疗：治疗原则是解除病因，恢复排尿。
1、有明确病因时应尽快去除病因。
2、麻醉后所致可用中医针刺治疗。
3、导尿常用，注意分次放出尿液，防出血。导尿失败时可考虑行趾骨上穿刺尿流改道。
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