中枢神经系统结核的诊治进展.ppt
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参见附件(1305kb)。
中枢神经系统结核的
诊治进展
重医附一院神经内科
杨 琴
前言
? 结核是一全球问题
? 复燃
? 几种危险因素：HIV，城市人口，异常团体(监狱、集中营、难民营)，营养不良，耐药菌，移民。
? 结核发病率：9/10万/年～110-165/10万/年
? 约10%的结核病人CNS受累。
CNS结核的分类
颅内
? 结核性脑膜炎(TBM)
? 有粟粒性结核的TBM
? 结核性脑病
? 占位性病变:结核瘤(单/多个)；伴有粟粒性结核的多个小结核瘤；结核性脓肿
脊髓
? Pott's脊柱和 Pott's截瘫
? 结核性脊髓蛛网膜炎(脊髓神经根病)
? 非骨性脊髓结核瘤
? 脊髓膜炎
CNS结核的发病机制
? 绝大部分是由结核分枝杆菌引起
? 极少部分由其他分枝杆菌引起
? CNS结核的发展分两个阶段：
小结核结节损害：原发性结核感染的菌血症期或之后不久。
分布在脑膜、脊膜，软膜，室管膜。
可多年处于休眠状态。
小结核结节破裂/长大: 导致各种类型的CNS结核
? 结核结节破裂/长大的机制可能与免疫有关。
? 损害类型和程度与细菌的数量、毒力、宿主的免疫应答有关
结核性脑膜炎(TBM)
病理
? 外侧裂、基底池、脑干、小脑有厚的凝胶状渗出物。
? 基底池、第四脑室的流出口或中脑导水管阻塞引起脑积水。儿童易发生脑积水，并且预后差。
? 渗出物下的脑组织水肿、血管周围浸润、小神经胶质反应。此过程称边缘带反应。
? Willis环处的渗出物引起血管样综合征。血管壁炎性改变，血栓形成引起管腔狭窄或闭塞导致脑梗塞。脑底部血管包括ICA、MCA近端，基底节穿通支受累最严重。外侧裂、基底节区脑梗塞最常见。大部分脑梗塞是在豆纹动脉和丘脑穿通动脉分布区。出血性梗塞多见。
结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
? 前驱症状：大部分病人在脑受激惹前2-8周有乏力、 厌食、疲倦、发热、肌痛、头痛。婴儿包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛。
? 约80%有持续低热。
? 头痛进行性加剧，脑膜刺激征阳性。
? 颅内压增高综合征：头剧痛伴恶心、呕吐、不同程度的意识障碍。视乳头水肿。
? 约50%的儿童、10%成人有结核病史。
结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
? 颅神经麻痹：20-30%，可能是主要表现。外展神经最易受累。面神经、视神经、动眼神经可受累。视交叉蛛网膜炎、第三脑室压迫视交叉、视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性可能是视力受损的原因。
? 眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节。TBM伴粟粒性结核者脉络膜结节非常常见。是特征性表现。不伴粟粒性结核者的TBM约10%有此征。
结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
? 偏瘫--可发生在疾病的早期或以后阶段。
? 四肢瘫--少见，双侧脑梗塞或严重脑水肿引起， 疾病的晚期出现。
? 异常运动-可是主要表现。舞蹈样动作、偏侧投掷运动、手足徐动症、震颤、肌阵挛、共济失调。
? 癫痫-可在早期或治疗后。
? 随疾病进展，渐出现嗜睡、昏睡、昏迷，最后去脑或去大脑强直，痉挛，死亡。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF检查：下列各项为TBM 典型改变，但有1/ 3TBM 患者
表现不典型。
? 颅内压：半数以上有颅内压升高。
? CSF常规：多呈无色、清亮，少数呈黄色，微混或呈毛玻璃状，静置24h 其上可形成薄膜。
? 细胞数--多中度升高，早期可含粒细胞，晚期则以淋 巴细胞、单核细胞为主,而细胞学检测常呈混合型反应。
? 淋巴细胞转化试验：转化率明显增高。
? 荧光素钠试验：呈中强阳性，其特异性90 %。
? 血清/ 脑脊液溴比测定：常降低。
? 色氨酸试验：阳性率达90 %。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF检查：
CSF生化：蛋白含量--多升高，个别可达1000mg/ dl 以上。
糖--多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如不治疗则呈
进行性下降。
氯化物--多下降( <700mg/ dl) 但无特异性。
? 乳酸--多升高( > 25mg/ dl) 。
? 结核杆菌硬脂酸 ( TBSA)-- 为结核杆菌之特异性组分，其敏
? 感性 74. 6 %、特异性95 % 。
? 腺苷脱氨酶(ADA) --多增高，敏感性> 95 % ，特异性85 % -
? 99% ,对早期诊断有意义;
? 溶血酶(L ZM) 活性-- 多升高, 特异性达95 %
? ADA 和L ZM 均呈阳性者可提高诊断率;
? 乳酸脱氢酶(LDH) --升高，非特异性，但其升高比值大小依次为
? 化脓性脑膜炎> TBM > 病毒性脑膜炎,有鉴别意义。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查:阳性者为TBM 诊断的金标准。
涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，经抗酸或荧光染色后镜检，其阳性率为10 % - 15 % ，儿童检出率较高，可达47 %。
增加CSF涂片检查阳性率的方法：
10ml CSF离心沉淀物涂片；
至少检查沉淀物30分钟；
多次检查。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查:
培养：为时较长，且阳性率不高(约10 % - 40 %) ，多次送检可提高阳性率，但仍有20 %为阴性。最近用快速培养法如BACTEC2460 、分枝杆菌生长指示法(MGIT) 、ESP 仪检测系统、硝酸盐还原比色法等，3 - 10 d 可检出结果，且操作简便，但试剂昂贵。
动物接种：以豚鼠接种为多, 反复多次接种其阳性率可达60 % - 70 % ，但为时较长，多用作回顾性诊断。
结核性脑膜炎(TBM) ......
中枢神经系统结核的
诊治进展
重医附一院神经内科
杨 琴
前言
? 结核是一全球问题
? 复燃
? 几种危险因素：HIV，城市人口，异常团体(监狱、集中营、难民营)，营养不良，耐药菌，移民。
? 结核发病率：9/10万/年～110-165/10万/年
? 约10%的结核病人CNS受累。
CNS结核的分类
颅内
? 结核性脑膜炎(TBM)
? 有粟粒性结核的TBM
? 结核性脑病
? 占位性病变:结核瘤(单/多个)；伴有粟粒性结核的多个小结核瘤；结核性脓肿
脊髓
? Pott's脊柱和 Pott's截瘫
? 结核性脊髓蛛网膜炎(脊髓神经根病)
? 非骨性脊髓结核瘤
? 脊髓膜炎
CNS结核的发病机制
? 绝大部分是由结核分枝杆菌引起
? 极少部分由其他分枝杆菌引起
? CNS结核的发展分两个阶段：
小结核结节损害：原发性结核感染的菌血症期或之后不久。
分布在脑膜、脊膜，软膜，室管膜。
可多年处于休眠状态。
小结核结节破裂/长大: 导致各种类型的CNS结核
? 结核结节破裂/长大的机制可能与免疫有关。
? 损害类型和程度与细菌的数量、毒力、宿主的免疫应答有关
结核性脑膜炎(TBM)
病理
? 外侧裂、基底池、脑干、小脑有厚的凝胶状渗出物。
? 基底池、第四脑室的流出口或中脑导水管阻塞引起脑积水。儿童易发生脑积水，并且预后差。
? 渗出物下的脑组织水肿、血管周围浸润、小神经胶质反应。此过程称边缘带反应。
? Willis环处的渗出物引起血管样综合征。血管壁炎性改变，血栓形成引起管腔狭窄或闭塞导致脑梗塞。脑底部血管包括ICA、MCA近端，基底节穿通支受累最严重。外侧裂、基底节区脑梗塞最常见。大部分脑梗塞是在豆纹动脉和丘脑穿通动脉分布区。出血性梗塞多见。
结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
? 前驱症状：大部分病人在脑受激惹前2-8周有乏力、 厌食、疲倦、发热、肌痛、头痛。婴儿包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛。
? 约80%有持续低热。
? 头痛进行性加剧，脑膜刺激征阳性。
? 颅内压增高综合征：头剧痛伴恶心、呕吐、不同程度的意识障碍。视乳头水肿。
? 约50%的儿童、10%成人有结核病史。
结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
? 颅神经麻痹：20-30%，可能是主要表现。外展神经最易受累。面神经、视神经、动眼神经可受累。视交叉蛛网膜炎、第三脑室压迫视交叉、视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性可能是视力受损的原因。
? 眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节。TBM伴粟粒性结核者脉络膜结节非常常见。是特征性表现。不伴粟粒性结核者的TBM约10%有此征。
结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
? 偏瘫--可发生在疾病的早期或以后阶段。
? 四肢瘫--少见，双侧脑梗塞或严重脑水肿引起， 疾病的晚期出现。
? 异常运动-可是主要表现。舞蹈样动作、偏侧投掷运动、手足徐动症、震颤、肌阵挛、共济失调。
? 癫痫-可在早期或治疗后。
? 随疾病进展，渐出现嗜睡、昏睡、昏迷，最后去脑或去大脑强直，痉挛，死亡。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF检查：下列各项为TBM 典型改变，但有1/ 3TBM 患者
表现不典型。
? 颅内压：半数以上有颅内压升高。
? CSF常规：多呈无色、清亮，少数呈黄色，微混或呈毛玻璃状，静置24h 其上可形成薄膜。
? 细胞数--多中度升高，早期可含粒细胞，晚期则以淋 巴细胞、单核细胞为主,而细胞学检测常呈混合型反应。
? 淋巴细胞转化试验：转化率明显增高。
? 荧光素钠试验：呈中强阳性，其特异性90 %。
? 血清/ 脑脊液溴比测定：常降低。
? 色氨酸试验：阳性率达90 %。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF检查：
CSF生化：蛋白含量--多升高，个别可达1000mg/ dl 以上。
糖--多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如不治疗则呈
进行性下降。
氯化物--多下降( <700mg/ dl) 但无特异性。
? 乳酸--多升高( > 25mg/ dl) 。
? 结核杆菌硬脂酸 ( TBSA)-- 为结核杆菌之特异性组分，其敏
? 感性 74. 6 %、特异性95 % 。
? 腺苷脱氨酶(ADA) --多增高，敏感性> 95 % ，特异性85 % -
? 99% ,对早期诊断有意义;
? 溶血酶(L ZM) 活性-- 多升高, 特异性达95 %
? ADA 和L ZM 均呈阳性者可提高诊断率;
? 乳酸脱氢酶(LDH) --升高，非特异性，但其升高比值大小依次为
? 化脓性脑膜炎> TBM > 病毒性脑膜炎,有鉴别意义。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查:阳性者为TBM 诊断的金标准。
涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，经抗酸或荧光染色后镜检，其阳性率为10 % - 15 % ，儿童检出率较高，可达47 %。
增加CSF涂片检查阳性率的方法：
10ml CSF离心沉淀物涂片；
至少检查沉淀物30分钟；
多次检查。
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查:
培养：为时较长，且阳性率不高(约10 % - 40 %) ，多次送检可提高阳性率，但仍有20 %为阴性。最近用快速培养法如BACTEC2460 、分枝杆菌生长指示法(MGIT) 、ESP 仪检测系统、硝酸盐还原比色法等，3 - 10 d 可检出结果，且操作简便，但试剂昂贵。
动物接种：以豚鼠接种为多, 反复多次接种其阳性率可达60 % - 70 % ，但为时较长，多用作回顾性诊断。
结核性脑膜炎(TBM) ......
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