风湿热与风心病.ppt
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风湿热与风湿性心脏瓣膜病
孙明
中南大学湘雅医院
风 湿 热
* A组乙型溶血性链球菌感染
* 自身免疫性疾病
* 侵犯关节、心脏、皮肤为主
风 湿 热
* 诱因潮湿和寒冷
* 年龄9~17岁多见
* <4岁、>25岁少见
临 床表 现
* 前驱期 2~6 周
* 前驱症状
咽喉炎、扁桃体炎、发热
典型表现
* 游走性多发性关节炎
* 心脏炎
* 皮下结节
* 环形红斑
* 舞蹈病
游走性多发性关节炎
* 大关节受累为主(膝、踝、肘)
* 2周内消退，无关节变形遗留
心 脏 炎
* 心肌炎
心脏↑、心率↑、S3、心衰
* 心瓣膜炎
杂音(心尖SM、DM，主动脉瓣DM)
* 心包膜炎
心包积液
皮下结节
* 稍硬、无痛性小结节
* 关节伸侧的皮下组织(肘、膝、腕等)
* 与皮肤无粘连、无红肿
环形红斑
* 淡红色环状红斑，中央苍白
* 骤起，数小时到1、2天消退
* 四肢近端和躯干
舞蹈病
* 4~7岁
* 无目的、不自主的躯干或肢体动作
* 挤眉眨眼、摇头转颈
* 激动兴奋时加重，睡眠时消失
其它症状
* 不规则发热
* 乏力
* 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛
实验室检查
* 咽拭子培养
* ESR、ASO、CRP
* 抗心肌抗体(AHRA)
* 抗A组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)
辅助检查
* ECG
* ECHO
* ECT
诊断标准
* 主要表现
心脏炎
多关节炎
舞蹈病
环形红斑
皮下结节
消除链球菌
* 首选苄星青霉素
* <27Kg60万单位 im
* >27Kg120万单位 im
* 每1~3周肌注一次→至不再反复发作后→每4周肌注一次
* 红霉素、罗红霉素
预防期限
* 反复风湿热发作，遗留瓣膜病
〉10年或至40岁，甚至终身预防
* 无瓣膜病遗留
>10年，儿童患者至成年为止
* 单纯关节炎
儿童>21岁或持续8年
成人>5年
风湿性心脏瓣膜病
风心病特点
*风心病是风湿热后遗症
*风湿热属免疫性疾病
*疗程漫长，容易复发，甚难治愈
抗风湿治疗(1)--青少年
风湿热--有临床症状：心力衰竭，关节炎
* 正规激素治疗一个疗程(8-12周)
* 激素减量时加用阿司匹林(8-12周)
* >1年 可能治愈(杂音消失)
稳定(瓣膜损害不再进展 )
成年风湿热：诊断确立，治疗同上
抗风湿治疗(2)--成人
* < 40岁,未经系统抗风湿
不论有无风湿活跃表现
阿司匹林 8-12W或更长
* 老年瓣膜损害轻
临床无症状
无风湿活跃表现
不需抗风湿
治 疗 依 据
* 统计学资料：风湿活跃>70%
* 手术活检:左心耳--阿少夫小体
临床--ESR等正常
* 未正规抗风湿--瓣膜病变常继续加重
抗风湿治疗(3)--手术后
瓣膜成形术或扩张术
复发率甚高
常规正规抗风湿：阿司匹林
肺淤血的治疗策略
瓣膜损害发生率
南北方统计(黑龙江，广州，上海)
临床 病解
MV〉90% 100%
AV 48.5%(AI>AS)
单纯MS 40%
单纯AV7%
TV 12.2%
PV 6.45%
MV>AV>TV>PV
病理生理
二尖瓣狭窄
左房压力↑ 左室充盈减少
肺淤血
肺A高压
右心衰
肺淤血的发生
* 二尖瓣狭窄发病率>90%
常伴不同程度左房扩大和肺淤血
*二尖瓣狭窄
合并主动脉关闭不全
合并二尖瓣关闭不全
肺淤血
肺淤血
基本治疗
基本病理生理：肺淤血
定期利尿：速尿 20mg1-2次/周
不论有无症状都需治疗
心衰的处理
MS→肺淤血→肺A高压→右心衰
感染--诱发或加重心衰
加强利尿
间断利尿
缓解症状：扩静脉
硝酸甘油+多巴胺
硝普钠静滴，剂量 <300mg/24h
ACEI降肺动脉压
坚持间断利尿原则
间断利尿：易掌握
无论水肿是否突出
持续利尿：难掌握
利尿失败
并发症多
可导致顽固性心衰
边利边补剂量甚难掌握，往往利多补少
严重二尖瓣狭窄时的处理
> 单纯二尖瓣严重狭窄
左室萎缩
易发生严重肺水肿
早期手术治疗
> 一旦发生肺水肿
首选：静注速尿，无效：可重复1-2次
其次：硝普钠静滴
不能用西地兰
手术前后心衰的预防
二尖瓣分离术后，需预防急性左心衰
严重MS或MS+AI→ 术后左室容量负荷↑
术前充分用洋地黄
术后必要时扩静脉(硝普钠静滴)
防左室急剧扩张--严重肺水肿
并发咯血的处理(1)--咯血原因
支气管静脉淤血
曲张大咯血
肺V压力↑ 破裂
毛细血管破裂痰中带血
急性肺水肿粉红色泡沫痰
并发咯血的处理(2)--降低肺静脉压
利尿-静脉速尿
扩张肺静脉--静滴硝普钠
大咯血不易止血：紧急手术解除二尖瓣狭窄
洋地黄的应用
* 洋地黄耐受性好
* 伴房颤 地高辛0.125-0.25mg/天
* 可长期服用
* 心率快：加倍他乐克12.5-25mg Bid
小结
* 基础治疗：药物
抗风湿
解除肺淤血
* 适时手术：瓣膜成形术或置换术
风湿热与风湿性心脏瓣膜病
孙明
中南大学湘雅医院
风 湿 热
* A组乙型溶血性链球菌感染
* 自身免疫性疾病
* 侵犯关节、心脏、皮肤为主
风 湿 热
* 诱因潮湿和寒冷
* 年龄9~17岁多见
* <4岁、>25岁少见
临 床表 现
* 前驱期 2~6 周
* 前驱症状
咽喉炎、扁桃体炎、发热
典型表现
* 游走性多发性关节炎
* 心脏炎
* 皮下结节
* 环形红斑
* 舞蹈病
游走性多发性关节炎
* 大关节受累为主(膝、踝、肘)
* 2周内消退，无关节变形遗留
心 脏 炎
* 心肌炎
心脏↑、心率↑、S3、心衰
* 心瓣膜炎
杂音(心尖SM、DM，主动脉瓣DM)
* 心包膜炎
心包积液
皮下结节
* 稍硬、无痛性小结节
* 关节伸侧的皮下组织(肘、膝、腕等)
* 与皮肤无粘连、无红肿
环形红斑
* 淡红色环状红斑，中央苍白
* 骤起，数小时到1、2天消退
* 四肢近端和躯干
舞蹈病
* 4~7岁
* 无目的、不自主的躯干或肢体动作
* 挤眉眨眼、摇头转颈
* 激动兴奋时加重，睡眠时消失
其它症状
* 不规则发热
* 乏力
* 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛
实验室检查
* 咽拭子培养
* ESR、ASO、CRP
* 抗心肌抗体(AHRA)
* 抗A组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)
辅助检查
* ECG
* ECHO
* ECT
诊断标准
* 主要表现
心脏炎
多关节炎
舞蹈病
环形红斑
皮下结节
消除链球菌
* 首选苄星青霉素
* <27Kg60万单位 im
* >27Kg120万单位 im
* 每1~3周肌注一次→至不再反复发作后→每4周肌注一次
* 红霉素、罗红霉素
预防期限
* 反复风湿热发作，遗留瓣膜病
〉10年或至40岁，甚至终身预防
* 无瓣膜病遗留
>10年，儿童患者至成年为止
* 单纯关节炎
儿童>21岁或持续8年
成人>5年
风湿性心脏瓣膜病
风心病特点
*风心病是风湿热后遗症
*风湿热属免疫性疾病
*疗程漫长，容易复发，甚难治愈
抗风湿治疗(1)--青少年
风湿热--有临床症状：心力衰竭，关节炎
* 正规激素治疗一个疗程(8-12周)
* 激素减量时加用阿司匹林(8-12周)
* >1年 可能治愈(杂音消失)
稳定(瓣膜损害不再进展 )
成年风湿热：诊断确立，治疗同上
抗风湿治疗(2)--成人
* < 40岁,未经系统抗风湿
不论有无风湿活跃表现
阿司匹林 8-12W或更长
* 老年瓣膜损害轻
临床无症状
无风湿活跃表现
不需抗风湿
治 疗 依 据
* 统计学资料：风湿活跃>70%
* 手术活检:左心耳--阿少夫小体
临床--ESR等正常
* 未正规抗风湿--瓣膜病变常继续加重
抗风湿治疗(3)--手术后
瓣膜成形术或扩张术
复发率甚高
常规正规抗风湿：阿司匹林
肺淤血的治疗策略
瓣膜损害发生率
南北方统计(黑龙江，广州，上海)
临床 病解
MV〉90% 100%
AV 48.5%(AI>AS)
单纯MS 40%
单纯AV7%
TV 12.2%
PV 6.45%
MV>AV>TV>PV
病理生理
二尖瓣狭窄
左房压力↑ 左室充盈减少
肺淤血
肺A高压
右心衰
肺淤血的发生
* 二尖瓣狭窄发病率>90%
常伴不同程度左房扩大和肺淤血
*二尖瓣狭窄
合并主动脉关闭不全
合并二尖瓣关闭不全
肺淤血
肺淤血
基本治疗
基本病理生理：肺淤血
定期利尿：速尿 20mg1-2次/周
不论有无症状都需治疗
心衰的处理
MS→肺淤血→肺A高压→右心衰
感染--诱发或加重心衰
加强利尿
间断利尿
缓解症状：扩静脉
硝酸甘油+多巴胺
硝普钠静滴，剂量 <300mg/24h
ACEI降肺动脉压
坚持间断利尿原则
间断利尿：易掌握
无论水肿是否突出
持续利尿：难掌握
利尿失败
并发症多
可导致顽固性心衰
边利边补剂量甚难掌握，往往利多补少
严重二尖瓣狭窄时的处理
> 单纯二尖瓣严重狭窄
左室萎缩
易发生严重肺水肿
早期手术治疗
> 一旦发生肺水肿
首选：静注速尿，无效：可重复1-2次
其次：硝普钠静滴
不能用西地兰
手术前后心衰的预防
二尖瓣分离术后，需预防急性左心衰
严重MS或MS+AI→ 术后左室容量负荷↑
术前充分用洋地黄
术后必要时扩静脉(硝普钠静滴)
防左室急剧扩张--严重肺水肿
并发咯血的处理(1)--咯血原因
支气管静脉淤血
曲张大咯血
肺V压力↑ 破裂
毛细血管破裂痰中带血
急性肺水肿粉红色泡沫痰
并发咯血的处理(2)--降低肺静脉压
利尿-静脉速尿
扩张肺静脉--静滴硝普钠
大咯血不易止血：紧急手术解除二尖瓣狭窄
洋地黄的应用
* 洋地黄耐受性好
* 伴房颤 地高辛0.125-0.25mg/天
* 可长期服用
* 心率快：加倍他乐克12.5-25mg Bid
小结
* 基础治疗：药物
抗风湿
解除肺淤血
* 适时手术：瓣膜成形术或置换术
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