呼吸机通气模式和应用.ppt
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参见附件(123kb)。
呼吸机通气模式与临床应用
广州军区广州总医院呼吸内科
机械通气的目的
机械通气的适应证和应用时机
1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病
2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤
3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停
4.过度通气疗法：脑水肿
5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持
? 1973年有创正压通气(invasive positive-pressure ventilation，IPPV)广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。
成人应用机械通气的生理学指标
通气力学
呼吸频率 >35次/min
每分通气量 <3或>20L/min
最大吸气压 < 20cmH2O(绝对值)
肺活量 <15ml/kg
气体交换
PaO2(FiO2>0.6) <50mmHg
PaCO2 >50~60mmHg
PaO2/FiO2 <200
P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) >350~450mmHg
这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是"专家"的意见，没有循证医学的证明。
呼吸骤停或即将呼吸停止
呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。"即将呼吸停止"判定比较困难，一般认为突然发生"叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。
每一位机械通气者是否都需要气管插管？
20+年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。
每一位气管插管患者是否都需要机械通气？
有些患者，例如上气道阻塞(急性会厌炎等)和不能有效廓清气道(严重球麻痹，不能有效咳痰等)，也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平(5~8cmH2O)的压力支持(PSV)。
研究显示：插管导管内径≥ 7mm，VE≤10L/min；内径≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管≥7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。
有以下疾病,在试用其他治疗之前,若没有以上情况,并不是紧急气管插管和IPPV的指征：
? 呼吸困难，急性呼吸窘迫
? COPD急性加重
? 急性严重哮喘
? 免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭
? 低氧血症作为孤立的发现
? 颅脑创伤，连枷胸
禁忌症和相对禁忌症
*气胸和纵隔气肿未进行引流者；
*肺大疱；
*低血容量休克未补充血容量者；
*严重肺出血；
*缺血性心脏病及充血性心力衰竭；
? 在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症；
? 同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。。
呼吸机的操作方法
? 呼吸机与患者的连接
* 鼻/面罩
用于无创通气，如BiPAP通气方式，选择合适的鼻/面罩十分重要。
* 气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。
经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，易于固定，方便口腔护理。
呼吸机与患者的连接
? 气管切开
适应症：
*长期行机械通气患者；
*已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；
*头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。
*解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。
通气模式的分类
* 呼吸模式的分类主要依据：
? 触发：可以由机器(控制通气)或病人(辅助、支持或自主呼吸)来启动；
? 限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理(限制)，一般依靠设置流量(压力可变)或压力(流量可变)来进行。
? 切换：呼吸由什么来终止，一般依靠设置容量、时间、流量来进行。
通气模式的选择
> 明确3个问题：
? 病人需要完全通气支持还是部分支持通气；
? 需要多高的呼气末气道正压才能提供适当的组织氧合。
? 如何避免呼吸机相关肺损伤，实施肺保护策略。
机械通气的常用模式
? 控制通气(CV)
为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。
* 容积控制通气(VCV)
* 压力控制通气(PCV)
容积控制通气(VCV)
? 需要设置的参数：潮气量(VT)、通气频率(RR)、吸呼比(I/E)、给氧浓度。
? 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主，有利于呼吸机休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸机锻炼。
容积控制通气(VCV)的具体适应症
? 中枢或外周驱动能力很差者。
? 对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者(可采用镇静剂和肌松剂)
? 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。
压力控制通气(PCV)
? 概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，之后送气速度减慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。
? 调节参数：压力控制水平，FiO2，RR，I/E。
? 特点：可控制气道峰压，减少压力伤，不能保证潮气量。
? 适应症：通气功能差，气道压高的患者。
辅助通气(AV)
? 概念：自主呼吸触发后，呼吸机按预设置送气进行通气辅助。可分压力辅助或容积辅助。
? 调节参数：触发灵敏度、VT、RR、I/E、FiO2
? 特点：具有CV的优点，并提高了人机协调性 ......
呼吸机通气模式与临床应用
广州军区广州总医院呼吸内科
机械通气的目的
机械通气的适应证和应用时机
1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病
2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤
3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停
4.过度通气疗法：脑水肿
5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持
? 1973年有创正压通气(invasive positive-pressure ventilation，IPPV)广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。
成人应用机械通气的生理学指标
通气力学
呼吸频率 >35次/min
每分通气量 <3或>20L/min
最大吸气压 < 20cmH2O(绝对值)
肺活量 <15ml/kg
气体交换
PaO2(FiO2>0.6) <50mmHg
PaCO2 >50~60mmHg
PaO2/FiO2 <200
P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) >350~450mmHg
这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是"专家"的意见，没有循证医学的证明。
呼吸骤停或即将呼吸停止
呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。"即将呼吸停止"判定比较困难，一般认为突然发生"叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。
每一位机械通气者是否都需要气管插管？
20+年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。
每一位气管插管患者是否都需要机械通气？
有些患者，例如上气道阻塞(急性会厌炎等)和不能有效廓清气道(严重球麻痹，不能有效咳痰等)，也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平(5~8cmH2O)的压力支持(PSV)。
研究显示：插管导管内径≥ 7mm，VE≤10L/min；内径≥8mm，VE≤15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管≥7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。
有以下疾病,在试用其他治疗之前,若没有以上情况,并不是紧急气管插管和IPPV的指征：
? 呼吸困难，急性呼吸窘迫
? COPD急性加重
? 急性严重哮喘
? 免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭
? 低氧血症作为孤立的发现
? 颅脑创伤，连枷胸
禁忌症和相对禁忌症
*气胸和纵隔气肿未进行引流者；
*肺大疱；
*低血容量休克未补充血容量者；
*严重肺出血；
*缺血性心脏病及充血性心力衰竭；
? 在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症；
? 同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。。
呼吸机的操作方法
? 呼吸机与患者的连接
* 鼻/面罩
用于无创通气，如BiPAP通气方式，选择合适的鼻/面罩十分重要。
* 气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。
经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，易于固定，方便口腔护理。
呼吸机与患者的连接
? 气管切开
适应症：
*长期行机械通气患者；
*已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；
*头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。
*解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。
通气模式的分类
* 呼吸模式的分类主要依据：
? 触发：可以由机器(控制通气)或病人(辅助、支持或自主呼吸)来启动；
? 限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理(限制)，一般依靠设置流量(压力可变)或压力(流量可变)来进行。
? 切换：呼吸由什么来终止，一般依靠设置容量、时间、流量来进行。
通气模式的选择
> 明确3个问题：
? 病人需要完全通气支持还是部分支持通气；
? 需要多高的呼气末气道正压才能提供适当的组织氧合。
? 如何避免呼吸机相关肺损伤，实施肺保护策略。
机械通气的常用模式
? 控制通气(CV)
为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。
* 容积控制通气(VCV)
* 压力控制通气(PCV)
容积控制通气(VCV)
? 需要设置的参数：潮气量(VT)、通气频率(RR)、吸呼比(I/E)、给氧浓度。
? 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主，有利于呼吸机休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸机锻炼。
容积控制通气(VCV)的具体适应症
? 中枢或外周驱动能力很差者。
? 对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者(可采用镇静剂和肌松剂)
? 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。
压力控制通气(PCV)
? 概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，之后送气速度减慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。
? 调节参数：压力控制水平，FiO2，RR，I/E。
? 特点：可控制气道峰压，减少压力伤，不能保证潮气量。
? 适应症：通气功能差，气道压高的患者。
辅助通气(AV)
? 概念：自主呼吸触发后，呼吸机按预设置送气进行通气辅助。可分压力辅助或容积辅助。
? 调节参数：触发灵敏度、VT、RR、I/E、FiO2
? 特点：具有CV的优点，并提高了人机协调性 ......
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