2003-外科病人营养支持.ppt
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参见附件(3119kb)。
外科病人的营养支持
第四军医大学
西京医院胃肠外科
二十世纪医学的重要成就
近年临床医学的主要进展
* 营养支持
* 器官移植
* 微创外科
* 基因工程
营养治疗的进程
* 营养支持
- 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意
* 代谢支持、代谢调理
- 减轻分解程度，促进合成代谢
* 营养药理学、免疫营养学
- 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能
* 分子营养学
- 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控
外科病人的代谢特点
机体正常的能量代谢
* 能量消耗的组成
- 基础/静息能量消耗(BEE/REE)：占60-75%，临床多用REE， REE较BEE高10%
- 食物的生热效应(DIT)：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%
- 兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等(非寒颤生热)，约占10-15%
- 运动的生热效应(TEE)：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍
* 影响因素
- 年龄、性别、体表面积、体温、环境温度
- 疾病情况、营养状况、治疗措施
三大物质代谢转化
(Metabolism Transformation)
感染、创伤时的代谢特点
* 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征
* 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生
* 所需能量主要来源于脂肪
* 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。
感染、创伤对代谢的影响
* 合成代谢、分解代谢均加速
* 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变
- 细胞内谷氨酰胺下降
- 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加
- 负氮平衡
* 血糖升高
- 1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗
* 脂肪分解代谢增强
- 供能、产生脂蛋白结合内毒素
- 脂肪酸合成加速、酮体生成抑制
创伤 感染时内分泌的变化
短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤
胰 岛 素
胰高糖素
儿茶酸胺
生长激素
感染、创伤时的代谢调节
* 神经内分泌系统：
- 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高
- 胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降
* 生理反应
- 发热
* 细胞因子
- IL-1，IL-2，IL-6，TNF
外科病人的营养需求
热量需求：
1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白
质热量的供给。
补给量≥TEE(全天总能量消耗)；
维持能量平衡 (1.1-1.3) ×REE；
应激恢复期 1.5 ×REE。
2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)
供能物质：
1.碳水化合物 占供给能量的50-70%
葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。
2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50%
脂肪乳、力能等；
葡萄糖供能的优点：
1.节氮的金标准
抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓
2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。
葡萄糖供能的不足：
1.过多补充：肝脂肪变；
血糖>17mmol/L 抑制WBC功能。
2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；
3.胰岛素用量应随时调整。
优点：
1.高热量(9.3kcal/g)，节氮;
2.含大量脂肪酸；
3.充足的胆碱含量；
4.不经肾排泄；
5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。
副作用
1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；
2.脂肪摄入过多综合征
肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC↓、血小板↓ 、出血、肝功异常等。
安全量：
成人<2g/kgBW/d 婴儿<4g/kgBW/d
氮平衡：
摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);
排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮)
+0.5(粪) {注：未禁食者记入排出氮总量} ；
氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。
氮需要量：
必需量 0.10 g/kgBW/d (相当于蛋白质 0.8 g/kgBW/d)；
安全量 0.25 g/kgBW/d (相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)。
氨基酸成分：根据机体需要按比例供给
成人 必需氨基酸>19-20%；
婴儿 必需氨基酸占40-50%；
适当补充谷氨酰胺(称为组织特殊营养)。
维生素
1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。
2.体内不能合成或合成很少；
3.临床制剂
维他力匹特(Vitalipid) 10ml/支/d 脂溶性维生素;
水乐维他(Soluvit) 10ml/支/d 水溶性维生素。
无机盐
1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；
① K+正常需要量 50mmol； ② 1.0gN 需 K+3mmol；
③ 100kcal需 K+ 5mmol，磷 2mmol。
2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome)
3.临床制剂
安达美 (Ademol) 10ml/支/d 微量元素；
格利福斯(Glycophos) 10ml/支/d 磷 制 剂。
外科病人营养状况评估
营养不良分类
(Types of Malnutrition)
营养支持的实施
营养支持的方法
(Method for Nutrition)
营养治疗方式选择流程图
营养评价
全胃肠外营养支持
Total Parenteral Nutrition, TPN
1887年 首次静脉输注葡萄糖 Handerer ......
外科病人的营养支持
第四军医大学
西京医院胃肠外科
二十世纪医学的重要成就
近年临床医学的主要进展
* 营养支持
* 器官移植
* 微创外科
* 基因工程
营养治疗的进程
* 营养支持
- 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意
* 代谢支持、代谢调理
- 减轻分解程度，促进合成代谢
* 营养药理学、免疫营养学
- 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能
* 分子营养学
- 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控
外科病人的代谢特点
机体正常的能量代谢
* 能量消耗的组成
- 基础/静息能量消耗(BEE/REE)：占60-75%，临床多用REE， REE较BEE高10%
- 食物的生热效应(DIT)：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占10%
- 兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等(非寒颤生热)，约占10-15%
- 运动的生热效应(TEE)：中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达10-15倍
* 影响因素
- 年龄、性别、体表面积、体温、环境温度
- 疾病情况、营养状况、治疗措施
三大物质代谢转化
(Metabolism Transformation)
感染、创伤时的代谢特点
* 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征
* 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生
* 所需能量主要来源于脂肪
* 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。
感染、创伤对代谢的影响
* 合成代谢、分解代谢均加速
* 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变
- 细胞内谷氨酰胺下降
- 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加
- 负氮平衡
* 血糖升高
- 1.肝生成增加；2.胰岛素阻抗
* 脂肪分解代谢增强
- 供能、产生脂蛋白结合内毒素
- 脂肪酸合成加速、酮体生成抑制
创伤 感染时内分泌的变化
短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤
胰 岛 素
胰高糖素
儿茶酸胺
生长激素
感染、创伤时的代谢调节
* 神经内分泌系统：
- 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高
- 胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降
* 生理反应
- 发热
* 细胞因子
- IL-1，IL-2，IL-6，TNF
外科病人的营养需求
热量需求：
1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白
质热量的供给。
补给量≥TEE(全天总能量消耗)；
维持能量平衡 (1.1-1.3) ×REE；
应激恢复期 1.5 ×REE。
2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)
供能物质：
1.碳水化合物 占供给能量的50-70%
葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。
2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50%
脂肪乳、力能等；
葡萄糖供能的优点：
1.节氮的金标准
抑制糖异生、保氮、脂肪分解↓
2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。
葡萄糖供能的不足：
1.过多补充：肝脂肪变；
血糖>17mmol/L 抑制WBC功能。
2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；
3.胰岛素用量应随时调整。
优点：
1.高热量(9.3kcal/g)，节氮;
2.含大量脂肪酸；
3.充足的胆碱含量；
4.不经肾排泄；
5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。
副作用
1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；
2.脂肪摄入过多综合征
肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC↓、血小板↓ 、出血、肝功异常等。
安全量：
成人<2g/kgBW/d 婴儿<4g/kgBW/d
氮平衡：
摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);
排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮)
+0.5(粪) {注：未禁食者记入排出氮总量} ；
氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。
氮需要量：
必需量 0.10 g/kgBW/d (相当于蛋白质 0.8 g/kgBW/d)；
安全量 0.25 g/kgBW/d (相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)。
氨基酸成分：根据机体需要按比例供给
成人 必需氨基酸>19-20%；
婴儿 必需氨基酸占40-50%；
适当补充谷氨酰胺(称为组织特殊营养)。
维生素
1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。
2.体内不能合成或合成很少；
3.临床制剂
维他力匹特(Vitalipid) 10ml/支/d 脂溶性维生素;
水乐维他(Soluvit) 10ml/支/d 水溶性维生素。
无机盐
1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；
① K+正常需要量 50mmol； ② 1.0gN 需 K+3mmol；
③ 100kcal需 K+ 5mmol，磷 2mmol。
2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome)
3.临床制剂
安达美 (Ademol) 10ml/支/d 微量元素；
格利福斯(Glycophos) 10ml/支/d 磷 制 剂。
外科病人营养状况评估
营养不良分类
(Types of Malnutrition)
营养支持的实施
营养支持的方法
(Method for Nutrition)
营养治疗方式选择流程图
营养评价
全胃肠外营养支持
Total Parenteral Nutrition, TPN
1887年 首次静脉输注葡萄糖 Handerer ......
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