急腹症临床诊断思维及程序经典.ppt
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急腹症临床诊断思维及程序
Diagnostic Thoughts and Procedure of
Acute Abdomen
急性腹痛诊治过程中面临的困惑：
* 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断
* 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全
身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊
* 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻
误病情、人财浪费
* 何谓急腹症？
* 急腹症与急性腹痛的区别--急腹症的特点
* 急腹症诊断与鉴别诊断
* 急腹症的临床诊断思维及程序
一、急腹症定义
* 急腹症(acute abdomen)是一组以急性腹痛
为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗
为主要手段的若干腹部疾病。(狭义)
* 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为
急腹症。(广义)
* "一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的
腹部疾患"--《外科学》 第6版
* "... ...急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科
性，后者又称为急腹症"--《江绍基胃肠病学》 萧树东
主编
二、对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理
化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御
反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激：
* 肠道扩张或收缩
* 脏器牵引、压迫、扭转
* 脏器受牵拉
* 化学物质刺激(如炎症介质)
* 脏器缺血
Α-δ纤维(肌肉、皮肤)
痛刺激 痛觉神经末梢
C纤维(肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层)
* Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；
* C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；
壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛
刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏
痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
腹部病变产生的三类腹痛
* 内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊
乱如恶心、呕吐、面色苍白。
* 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。
* 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感
觉或痛觉过敏带(Head's zones)， 定
位较准确。
C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射(感应、反
射、牵涉性)痛
Α-δ纤维
内脏痛与躯体痛差别
* 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由
脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉
比较模糊，疼痛部位不易确定(呈片状)。
* 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊
神经)，对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹
痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈
刀割样烧灼样。
急性腹痛临床分类
炎症性
穿孔性
* 腹部病变 梗阻性
内脏破裂
缺血性
* 腹外病变 内科(腹外脏器)真/假急性腹痛性病变
三、急腹症的诊断
遵循"定性、定位、定因" 及对征候群"一元化"
解释原则，不要过分依赖复杂的检查。
* 病史
* 体格检查
* 辅助检查
* 综合分析
(一)病史
* 腹痛与年龄、性别、职业的关系
* 起病方式和诱因
* 腹痛性质
* 腹痛程度
* 腹痛部位
* 腹痛伴否放射痛
* 腹痛与伴随症状的关系
* 既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛与年龄、性别、职业的关系
青壮年/中老年 育龄期妇女/男性
工种
* 起病方式和诱因
注意起病急缓、距就诊时间
与饮食关系(空腹/饱餐/油腻餐/饮酒)、腹外伤、剧烈活动 、上感......
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛性质("定性")
可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质(炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血)诊断极
其关键。
持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜
阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血
持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存(二
者互为因果关系)
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛程度
相对较轻：炎症(阑尾炎、胰腺炎......)
程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；
缺血；穿孔
壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不
动，有触痛、肌卫(化学性、细菌性腹膜炎)；而单纯内脏痛
者常辗转反侧、痛不欲生(肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠
系膜缺血、消化道穿孔?-?-)。
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛部位("定位")
最先出现腹痛的部位(或最显著处)常为病变
脏器所在(见表1)。
* 腹痛伴否放射痛
可从放射痛部位、区域推断病变器官(见表2)。
腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎
腹痛伴腰背部痛：胰腺炎......
腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔......
腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石
(放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示)
表1 腹痛定位一般规律
表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位
(二)体格检查
体格检查是诊断急腹症的客观依据
* 全身情况
一般情况(T、P、R、BP ......)
第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤
(黄染、淤斑、贫血...)
* 腹部检查
检查顺序：?°视、触、叩、听?±
?°肛、殖、量、穿?±。
急腹症的诊断(二)体格检查?a?a腹部检查
* 视诊
腹部呼吸运动/ 皮肤(手术疤痕、静脉怒张)/ 腹部外形(隆起、凹陷)/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 ......
急腹症临床诊断思维及程序
Diagnostic Thoughts and Procedure of
Acute Abdomen
急性腹痛诊治过程中面临的困惑：
* 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断
* 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全
身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊
* 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻
误病情、人财浪费
* 何谓急腹症？
* 急腹症与急性腹痛的区别--急腹症的特点
* 急腹症诊断与鉴别诊断
* 急腹症的临床诊断思维及程序
一、急腹症定义
* 急腹症(acute abdomen)是一组以急性腹痛
为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗
为主要手段的若干腹部疾病。(狭义)
* 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为
急腹症。(广义)
* "一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的
腹部疾患"--《外科学》 第6版
* "... ...急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科
性，后者又称为急腹症"--《江绍基胃肠病学》 萧树东
主编
二、对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理
化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御
反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激：
* 肠道扩张或收缩
* 脏器牵引、压迫、扭转
* 脏器受牵拉
* 化学物质刺激(如炎症介质)
* 脏器缺血
Α-δ纤维(肌肉、皮肤)
痛刺激 痛觉神经末梢
C纤维(肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层)
* Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；
* C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；
壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛
刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏
痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
腹部病变产生的三类腹痛
* 内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊
乱如恶心、呕吐、面色苍白。
* 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。
* 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感
觉或痛觉过敏带(Head's zones)， 定
位较准确。
C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射(感应、反
射、牵涉性)痛
Α-δ纤维
内脏痛与躯体痛差别
* 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由
脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉
比较模糊，疼痛部位不易确定(呈片状)。
* 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊
神经)，对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹
痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈
刀割样烧灼样。
急性腹痛临床分类
炎症性
穿孔性
* 腹部病变 梗阻性
内脏破裂
缺血性
* 腹外病变 内科(腹外脏器)真/假急性腹痛性病变
三、急腹症的诊断
遵循"定性、定位、定因" 及对征候群"一元化"
解释原则，不要过分依赖复杂的检查。
* 病史
* 体格检查
* 辅助检查
* 综合分析
(一)病史
* 腹痛与年龄、性别、职业的关系
* 起病方式和诱因
* 腹痛性质
* 腹痛程度
* 腹痛部位
* 腹痛伴否放射痛
* 腹痛与伴随症状的关系
* 既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛与年龄、性别、职业的关系
青壮年/中老年 育龄期妇女/男性
工种
* 起病方式和诱因
注意起病急缓、距就诊时间
与饮食关系(空腹/饱餐/油腻餐/饮酒)、腹外伤、剧烈活动 、上感......
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛性质("定性")
可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质(炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血)诊断极
其关键。
持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜
阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血
持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存(二
者互为因果关系)
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛程度
相对较轻：炎症(阑尾炎、胰腺炎......)
程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；
缺血；穿孔
壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不
动，有触痛、肌卫(化学性、细菌性腹膜炎)；而单纯内脏痛
者常辗转反侧、痛不欲生(肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠
系膜缺血、消化道穿孔?-?-)。
急腹症的诊断?a?a (一)病史
* 腹痛部位("定位")
最先出现腹痛的部位(或最显著处)常为病变
脏器所在(见表1)。
* 腹痛伴否放射痛
可从放射痛部位、区域推断病变器官(见表2)。
腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎
腹痛伴腰背部痛：胰腺炎......
腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔......
腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石
(放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示)
表1 腹痛定位一般规律
表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位
(二)体格检查
体格检查是诊断急腹症的客观依据
* 全身情况
一般情况(T、P、R、BP ......)
第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤
(黄染、淤斑、贫血...)
* 腹部检查
检查顺序：?°视、触、叩、听?±
?°肛、殖、量、穿?±。
急腹症的诊断(二)体格检查?a?a腹部检查
* 视诊
腹部呼吸运动/ 皮肤(手术疤痕、静脉怒张)/ 腹部外形(隆起、凹陷)/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 ......
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