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急腹症临床诊断思维及程序经典.ppt
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    急腹症临床诊断思维及程序

    Diagnostic Thoughts and Procedure of

    Acute Abdomen

    急性腹痛诊治过程中面临的困惑:

    * 起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断

    * 病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全

    身疾病伴随症状之一,涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊

    * 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻

    误病情、人财浪费

    * 何谓急腹症?

    * 急腹症与急性腹痛的区别--急腹症的特点

    * 急腹症诊断与鉴别诊断

    * 急腹症的临床诊断思维及程序

    一、急腹症定义

    * 急腹症(acute abdomen)是一组以急性腹痛

    为主要表现,起病急、进展快,常需以手术治疗

    为主要手段的若干腹部疾病。(狭义)

    * 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为

    急腹症。(广义)

    * "一类以急性腹痛为突出表现,需早期诊断和及时处理的

    腹部疾患"--《外科学》 第6版

    * "... ...急性腹痛根据治疗方法的不同,分为内科性和外科

    性,后者又称为急腹症"--《江绍基胃肠病学》 萧树东

    主编

    二、对腹痛机制的认识

    腹痛:一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理

    化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御

    反应的警戒信号。

    腹内病变引起腹痛的五类刺激:

    * 肠道扩张或收缩

    * 脏器牵引、压迫、扭转

    * 脏器受牵拉

    * 化学物质刺激(如炎症介质)

    * 脏器缺血

    Α-δ纤维(肌肉、皮肤)

    痛刺激 痛觉神经末梢

    C纤维(肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层)

    * Α-δ纤维:快速传导,产生明确而定位清楚的冲动;

    * C纤维:传导慢,产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感,对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感;

    壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维,与内脏痛相比,对痛

    刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧,因此壁层腹膜痛者常静卧不动,有触痛、肌卫;而单纯内脏

    痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。

    腹部病变产生的三类腹痛

    * 内脏痛:钝痛,定位差,常伴有自主神经功能紊

    乱如恶心、呕吐、面色苍白。

    * 躯体痛:精确定位在病变部位,较剧烈。

    * 放射痛:远离病变部位、与病变器官有相同脊髓

    段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感

    觉或痛觉过敏带(Head's zones), 定

    位较准确。

    C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射(感应、反

    射、牵涉性)痛

    Α-δ纤维

    内脏痛与躯体痛差别

    * 内脏痛:腹腔内脏器是植物神经支配,疼痛多由

    脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起,对疼痛的感觉

    比较模糊,疼痛部位不易确定(呈片状)。

    * 躯体痛:躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊

    神经),对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹

    痛刺激感觉敏锐,常能指出确切部位。疼痛常呈

    刀割样烧灼样。

    急性腹痛临床分类

    炎症性

    穿孔性

    * 腹部病变 梗阻性

    内脏破裂

    缺血性

    * 腹外病变 内科(腹外脏器)真/假急性腹痛性病变

    三、急腹症的诊断

    遵循"定性、定位、定因" 及对征候群"一元化"

    解释原则,不要过分依赖复杂的检查。

    * 病史

    * 体格检查

    * 辅助检查

    * 综合分析

    (一)病史

    * 腹痛与年龄、性别、职业的关系

    * 起病方式和诱因

    * 腹痛性质

    * 腹痛程度

    * 腹痛部位

    * 腹痛伴否放射痛

    * 腹痛与伴随症状的关系

    * 既往史、个人史、月经史

    急腹症的诊断?a?a (一)病史

    * 腹痛与年龄、性别、职业的关系

    青壮年/中老年 育龄期妇女/男性

    工种

    * 起病方式和诱因

    注意起病急缓、距就诊时间

    与饮食关系(空腹/饱餐/油腻餐/饮酒)、腹外伤、剧烈活动 、上感......

    急腹症的诊断?a?a (一)病史

    * 腹痛性质("定性")

    可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质(炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血)诊断极

    其关键。

    持续钝痛或隐痛:炎症、出血性病变刺激腹膜

    阵发性绞痛:管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血

    持续性腹痛阵发性加重:炎症与梗阻并存(二

    者互为因果关系)

    急腹症的诊断?a?a (一)病史

    * 腹痛程度

    相对较轻:炎症(阑尾炎、胰腺炎......)

    程度较重、难以忍受:空腔脏器痉挛、梗阻;

    缺血;穿孔

    壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维,对痛刺激定较好更明确,痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧,因此壁层腹膜痛者常静卧不

    动,有触痛、肌卫(化学性、细菌性腹膜炎);而单纯内脏痛

    者常辗转反侧、痛不欲生(肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠

    系膜缺血、消化道穿孔?-?-)。

    急腹症的诊断?a?a (一)病史

    * 腹痛部位("定位")

    最先出现腹痛的部位(或最显著处)常为病变

    脏器所在(见表1)。

    * 腹痛伴否放射痛

    可从放射痛部位、区域推断病变器官(见表2)。

    腹痛伴右肩背部痛:胆囊炎、胆石症、胰腺炎

    腹痛伴腰背部痛:胰腺炎......

    腹痛伴肩顶部痛:溃疡病穿孔......

    腹痛伴腹股沟区、会阴痛区:输尿管结石

    (放射痛常被剧烈腹痛所掩盖,问诊应注意提示)

    表1 腹痛定位一般规律

    表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位

    (二)体格检查

    体格检查是诊断急腹症的客观依据

    * 全身情况

    一般情况(T、P、R、BP ......)

    第一印象极具价值:神志/体位+表情/皮肤

    (黄染、淤斑、贫血...)

    * 腹部检查

    检查顺序:?°视、触、叩、听?±

    ?°肛、殖、量、穿?±。

    急腹症的诊断(二)体格检查?a?a腹部检查

    * 视诊

    腹部呼吸运动/ 皮肤(手术疤痕、静脉怒张)/ 腹部外形(隆起、凹陷)/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 ......

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