颅脑损伤营养支持.ppt
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参见附件(516kb)。
前 言
? 在颅脑损伤的发生、发展、演变过程中，由于营养支持治疗重视不够，导致机体免疫能力下降，使本来已得以控制的原发病患者，却因机体衰竭而最终导致多器官衰竭。
? 早期积极合理的营养治疗不仅可增病人的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。因此，营养支持治疗已成为不可缺少的重要治疗手段。
肠内营养的定义
? 广义定义 肠内营养(enteral nutrition,EN) 是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。
? 狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 高能量代谢
? 能量消耗和需求均增高，为正常静息的1~2.5倍
? 神经-内分泌激素增加
? 应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加
? 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 细胞因子生成增加
? 与代谢有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它们均能够增加急性相蛋白质合成，氨基酸从骨骼肌中丢失增多，肌蛋白降解增加，体重减轻。
? IL-1能够引起谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺的摄取减少
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 高分解代谢
? 蛋白质代谢改变
- 表现为高尿素和负氮平衡
? 应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。
? 分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白(C-反应蛋白，α-抗胰蛋白酶等)原料。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 由于IL-1及TNF还能够减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。
? 脂代谢改变
? 脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。
? 同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 糖代谢改变
? 糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。
? 糖无效循环途径
( 葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；
( 6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。
? 组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 电解质及微量元素改变
? 临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。
? 电解质及微量元素改变的发生原因
颅脑损伤下机体代谢的特点
- 应激性高血糖及胰岛素受体抑制；
- 钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；
- 钾由细胞外向细胞内转移；
- 胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；
- 胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；
- 应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏的排泄增加，导致血清锌下降。
营养支持治疗的必要性
? 营养支持治疗的目的
? 在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织的结构与功能，参与机体调节免疫，维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。
? 在后期营养支持的目的为加速组织的修复，促进病人康复。
营养支持治疗的必要性
? 营养要素的选择
? 众所周知碳水化合物含量高的饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。
? 应用含脂肪较高的食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量减少。
? 无疑选择具有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功能不全患者的最佳选择。
营养支持治疗的必要性
? 低蛋白血症营养支持
? 低蛋白血症原因
- 病程较长的危重病患者，多存在营养不良，这是低蛋白血症的主要原因。
? 低蛋白血症后果
- 低蛋白血症→胶体渗透压下降→血容量不足→组织缺血水肿→MOF。
- 血浆蛋白是体内物质(内源、外源及药物)转运的主要工具，因此，低蛋白血症患者使许多药物不能正常发挥作用。
营养支持治疗的必要性
? 白蛋白的代谢
? 白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。
? 以往认为白蛋白半衰期为17~20天。
? 最近有人应用I125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。
营养支持治疗的必要性
? 营养不良是导致低蛋白血症的重要原因，但无法用营养不良解释以下几种现象：
? 创伤、感染等应激时，血浆白蛋白水平迅速下降。
? 高热卡供应不能防止低蛋白血症的发生。
? 输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。
营养支持治疗的必要性
? 上述现象的解释
? 白蛋白血管内外重分布 应激、感染时血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移明显增加；
? 抑制白蛋白基因形成 应激、感染时白蛋白的基因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。
? 血浆蛋白合成下降 应激、感染时细胞因子生成增加，肝细胞白蛋白mRNA表达下降，血浆蛋白合成下降。
营养支持治疗的必要性
? 输注白蛋白对危重病人预后的影响
? 一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。
? 血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。
? 血浆白蛋白水平低于2.0 g%时，死亡率几乎达100%
营养支持治疗的必要性
? 输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？
? 白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待于进一步探讨。
? 现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。
? 输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。
? 有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。
营养支持治疗的必要性
? 输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？ ......
前 言
? 在颅脑损伤的发生、发展、演变过程中，由于营养支持治疗重视不够，导致机体免疫能力下降，使本来已得以控制的原发病患者，却因机体衰竭而最终导致多器官衰竭。
? 早期积极合理的营养治疗不仅可增病人的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。因此，营养支持治疗已成为不可缺少的重要治疗手段。
肠内营养的定义
? 广义定义 肠内营养(enteral nutrition,EN) 是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。
? 狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 高能量代谢
? 能量消耗和需求均增高，为正常静息的1~2.5倍
? 神经-内分泌激素增加
? 应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加
? 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 细胞因子生成增加
? 与代谢有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它们均能够增加急性相蛋白质合成，氨基酸从骨骼肌中丢失增多，肌蛋白降解增加，体重减轻。
? IL-1能够引起谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺的摄取减少
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 高分解代谢
? 蛋白质代谢改变
- 表现为高尿素和负氮平衡
? 应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。
? 分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白(C-反应蛋白，α-抗胰蛋白酶等)原料。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 由于IL-1及TNF还能够减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。
? 脂代谢改变
? 脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。
? 同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 糖代谢改变
? 糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。
? 糖无效循环途径
( 葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；
( 6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。
? 组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。
颅脑损伤下机体代谢的特点
? 电解质及微量元素改变
? 临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。
? 电解质及微量元素改变的发生原因
颅脑损伤下机体代谢的特点
- 应激性高血糖及胰岛素受体抑制；
- 钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；
- 钾由细胞外向细胞内转移；
- 胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；
- 胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；
- 应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏的排泄增加，导致血清锌下降。
营养支持治疗的必要性
? 营养支持治疗的目的
? 在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织的结构与功能，参与机体调节免疫，维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。
? 在后期营养支持的目的为加速组织的修复，促进病人康复。
营养支持治疗的必要性
? 营养要素的选择
? 众所周知碳水化合物含量高的饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。
? 应用含脂肪较高的食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量减少。
? 无疑选择具有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功能不全患者的最佳选择。
营养支持治疗的必要性
? 低蛋白血症营养支持
? 低蛋白血症原因
- 病程较长的危重病患者，多存在营养不良，这是低蛋白血症的主要原因。
? 低蛋白血症后果
- 低蛋白血症→胶体渗透压下降→血容量不足→组织缺血水肿→MOF。
- 血浆蛋白是体内物质(内源、外源及药物)转运的主要工具，因此，低蛋白血症患者使许多药物不能正常发挥作用。
营养支持治疗的必要性
? 白蛋白的代谢
? 白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。
? 以往认为白蛋白半衰期为17~20天。
? 最近有人应用I125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。
营养支持治疗的必要性
? 营养不良是导致低蛋白血症的重要原因，但无法用营养不良解释以下几种现象：
? 创伤、感染等应激时，血浆白蛋白水平迅速下降。
? 高热卡供应不能防止低蛋白血症的发生。
? 输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。
营养支持治疗的必要性
? 上述现象的解释
? 白蛋白血管内外重分布 应激、感染时血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移明显增加；
? 抑制白蛋白基因形成 应激、感染时白蛋白的基因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。
? 血浆蛋白合成下降 应激、感染时细胞因子生成增加，肝细胞白蛋白mRNA表达下降，血浆蛋白合成下降。
营养支持治疗的必要性
? 输注白蛋白对危重病人预后的影响
? 一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。
? 血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。
? 血浆白蛋白水平低于2.0 g%时，死亡率几乎达100%
营养支持治疗的必要性
? 输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？
? 白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待于进一步探讨。
? 现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。
? 输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。
? 有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。
营养支持治疗的必要性
? 输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？ ......
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