子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt
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子宫内膜异位症和子宫腺肌病
* 子宫内膜异位症 :具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆黏膜以外部位时称子宫内膜异位症.
* 子宫腺肌病:当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时,称子宫腺肌病.
第一节子宫内膜异位症
* 为良性病变,具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力;
* 是目前常见的妇科疾病之一;
* 一般仅见于生育年龄妇女,以25~45岁多见;
* 是激素依赖性疾病
【发病机制】
⒈种植学说
* ⑴经血倒流
* ⑵淋巴及静脉播散
⒉体腔上皮化生学说
⒊诱导学说
4.免疫学说
【病理】
异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,周围纤维组织增生并形成粘连,在病变区出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块.
⒈巨检
* ⑴卵巢:多见
卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力样囊肿)
* ⑵宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段
* ⑶宫颈
* ⑷输卵管
* ⑸腹膜
⒉镜下检查
临床与病理不一致,即临床表现极典型,但内膜异位的组织病理特征极少.
在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。
【临床表现】
⒈症状
* ⑴下腹痛和痛经: 继发性痛经是典型症状.
痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。
痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及大腿。
痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
* ⑵性交不适
* ⑶不孕:不孕率高达40%.
* ⑷月经异常
* ⑸其他特殊症状
⒉体征
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色结节。
【诊断】
凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史,盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,即可初步诊断为内异症.
* ⒈影像学检查:阴道和腹部B超
* ⒉CA125值测定
* ⒊腹腔镜检查:是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。
一、发生率
0.7%--1.0%
二、类型
卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌
三、表现
囊肿直径>10cm或有明显增大趋势
绝经后复发
疼痛节律改变
血清CA125 >200kIU/L
囊肿内有实质性或乳头状结构
【鉴别诊断】
1).卵巢恶性肿瘤：
腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高>200u/ml。
2).盆腔炎性包块：
有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。
3)原发性痛经：
原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。
【治疗】
根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等情况加以全面考虑.
一.非手术疗法：
1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微 症状者，一般可每数月随访一次， 如痛可用消炎痛治疗。
2.药物疗法：
1)假孕疗法：1956年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。
* 常用药物：高效孕激素使效果增强。
* 口服避孕药
* 醋酸炔诺酮15mg/d，连续服用6个月。
* 安宫黄体酮20mg~30mg/d，连续服用6个月。
* 2).假绝经疗法：(pseudo menopause therapy)
达那唑( danazol)为合成的17?-乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服200--800mg，持继服药6--9个月。副反应为男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。
* 内美通(Nemestran)
有抗孕激素和抗雌激素作用.疗效和副反应与达那唑相同。用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。
* 促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)
长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为"药物性卵巢切除(medical oophorectomy)。
两种：亮丙瑞林或戈舍瑞林缓释剂
用量：亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg皮下注射,每隔28天一次,连用六个月，副作用为低雌激素的绝经期症状。
二.手术治疗
适用于:
1 药物治疗无效，迫切希望生育
2 卵巢内异位囊肿直径>5~6cm
3 疑有恶变
⑴保留生育功能手术:
尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。
⑵保留卵巢功能手术:
切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。
⑶根治性手术:
将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。
⒊药物与手术联合治疗
⒋不孕的治疗
【预防】
一、防止经血逆流
1 治疗经血排出不畅的疾病。
2 月经期避免妇科检查
二、防止内膜种植
1 掌握各种手术时机
2 规范宫腔操作
第二节 子宫腺肌病
【病因】
* 多次妊娠和分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因.
* 基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素刺激有关
【病理】
* 大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为"子宫腺肌瘤(adenomyoma)" ，周围无包膜存在，剥出困难。
* 镜下：肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。
【临床表现】
* 经量增多
* 经期延长
* 逐渐加剧的进行性痛经
* 子宫均匀性增大或有局限性结节隆起
【诊断】
* 主要为临床诊断
【治疗】
* 参考病人症状和年龄。
* 消炎痛等对症治疗后可缓解。
* 近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。
* 假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
* 子宫内膜异位症 :具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆黏膜以外部位时称子宫内膜异位症.
* 子宫腺肌病:当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时,称子宫腺肌病.
第一节子宫内膜异位症
* 为良性病变,具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力;
* 是目前常见的妇科疾病之一;
* 一般仅见于生育年龄妇女,以25~45岁多见;
* 是激素依赖性疾病
【发病机制】
⒈种植学说
* ⑴经血倒流
* ⑵淋巴及静脉播散
⒉体腔上皮化生学说
⒊诱导学说
4.免疫学说
【病理】
异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,周围纤维组织增生并形成粘连,在病变区出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块.
⒈巨检
* ⑴卵巢:多见
卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力样囊肿)
* ⑵宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段
* ⑶宫颈
* ⑷输卵管
* ⑸腹膜
⒉镜下检查
临床与病理不一致,即临床表现极典型,但内膜异位的组织病理特征极少.
在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。
【临床表现】
⒈症状
* ⑴下腹痛和痛经: 继发性痛经是典型症状.
痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。
痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及大腿。
痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
* ⑵性交不适
* ⑶不孕:不孕率高达40%.
* ⑷月经异常
* ⑸其他特殊症状
⒉体征
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色结节。
【诊断】
凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史,盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,即可初步诊断为内异症.
* ⒈影像学检查:阴道和腹部B超
* ⒉CA125值测定
* ⒊腹腔镜检查:是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。
一、发生率
0.7%--1.0%
二、类型
卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌
三、表现
囊肿直径>10cm或有明显增大趋势
绝经后复发
疼痛节律改变
血清CA125 >200kIU/L
囊肿内有实质性或乳头状结构
【鉴别诊断】
1).卵巢恶性肿瘤：
腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高>200u/ml。
2).盆腔炎性包块：
有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。
3)原发性痛经：
原发痛经多发生于出血前，出血后数小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线处，肛诊或妇查时无阳性体征。
【治疗】
根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等情况加以全面考虑.
一.非手术疗法：
1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微 症状者，一般可每数月随访一次， 如痛可用消炎痛治疗。
2.药物疗法：
1)假孕疗法：1956年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。
* 常用药物：高效孕激素使效果增强。
* 口服避孕药
* 醋酸炔诺酮15mg/d，连续服用6个月。
* 安宫黄体酮20mg~30mg/d，连续服用6个月。
* 2).假绝经疗法：(pseudo menopause therapy)
达那唑( danazol)为合成的17?-乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服200--800mg，持继服药6--9个月。副反应为男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。
* 内美通(Nemestran)
有抗孕激素和抗雌激素作用.疗效和副反应与达那唑相同。用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。
* 促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)
长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为"药物性卵巢切除(medical oophorectomy)。
两种：亮丙瑞林或戈舍瑞林缓释剂
用量：亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg皮下注射,每隔28天一次,连用六个月，副作用为低雌激素的绝经期症状。
二.手术治疗
适用于:
1 药物治疗无效，迫切希望生育
2 卵巢内异位囊肿直径>5~6cm
3 疑有恶变
⑴保留生育功能手术:
尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。
⑵保留卵巢功能手术:
切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。
⑶根治性手术:
将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。
⒊药物与手术联合治疗
⒋不孕的治疗
【预防】
一、防止经血逆流
1 治疗经血排出不畅的疾病。
2 月经期避免妇科检查
二、防止内膜种植
1 掌握各种手术时机
2 规范宫腔操作
第二节 子宫腺肌病
【病因】
* 多次妊娠和分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因.
* 基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素刺激有关
【病理】
* 大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为"子宫腺肌瘤(adenomyoma)" ，周围无包膜存在，剥出困难。
* 镜下：肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。
【临床表现】
* 经量增多
* 经期延长
* 逐渐加剧的进行性痛经
* 子宫均匀性增大或有局限性结节隆起
【诊断】
* 主要为临床诊断
【治疗】
* 参考病人症状和年龄。
* 消炎痛等对症治疗后可缓解。
* 近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。
* 假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。
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