ICU镇静镇痛药物的使用.ppt
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ICU镇静镇痛药物的使用
麻醉与镇静
* 麻醉与镇静密不可分
> Ramsay评分的6分即麻醉状态
> 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西
> ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管
* 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同
> 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失
> 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用
ICU病人镇静目的
* 降低氧耗量和焦虑反应
* 易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠
* 改善通气
* 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性
* 特殊通气策略和模式的需要
* 改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感
* 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管
* 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰
异丙酚与咪唑安定：
我选哪一种？
异丙酚
* 通 用 名：丙泊酚注射液
* 商 品 名：得普利麻/Diprivan
* 英 文 名：Propofol Injection
* 主要成份： 1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、 EDTA
* 化学名称：2，6-二异丙基苯酚
* 其结构式为：
特点
* 镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制
* 1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉
* 广泛应用于ICU镇静
药代学-异丙酚
* 分布半衰期：2-4分钟
* 消除半衰期：1-3小时
* 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积
使用剂量与方法
* 麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒
* 镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h
* 靶控输注(Target control infusionTCI)
> 以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度
2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc
Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Model
副反应
* 注射痛：可用1%利多卡因对抗消除
* 剂量依赖性呼吸循环抑制
* 脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源
* 感染
* 术中知晓
* 偶见过敏反应
* 偶有患者无效
* 异丙酚输注综合征
Propofol infusion sysdrome(PIS)
* 定义：长时间(48-72h后)，大剂量(4-6ug/kg以上)输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等
* 发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿(所以3岁以下小儿禁用)，偶见于成人，中国未报道
Propofol infusion sysdrome(PIS)
* 发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说
* 治疗方法：大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解
* 预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验
咪唑安定 -力月西
* 水溶性制剂，无注射痛
* 典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘
* 脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短
* 无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用
*毒性小，安全范围大
药代动力学
* 分布半衰期：2-4分钟
* 消除半衰期：1.5-2.5小时
* 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。 60%～70%剂量由肾脏排出体外
* 药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要
使用剂量与方法
* 间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度
* 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h( 1.5-10mg/50kg/h
副反应
* 剂量依赖性呼吸、循环抑制
* 药物蓄积
* 耐药的产生
* 戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。
> 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量
> 可溶性好：均好
> 起效迅速：均迅速
> 清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h
> 长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无
> 局部刺激小：可方便进行静脉注射
> 血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定
> 量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小
> 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优
> 药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多
美国指南推荐的ICU镇静一线用药
美国《危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南》
* 需要快速苏醒时(例如，进行神经学评价或拔管)，首选丙泊酚镇静
* 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测
中国指南推荐的ICU镇静一线用药
中国《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
* 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静
* 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚
* 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚
* 谵妄病人首选氟哌啶
谵妄
* 定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态
* 症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性
* 诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑
谵妄-治疗
* 及早的判断
* 及时的处理
* 避免不适当的镇静与镇痛
* 加重谵妄症状、加深意识障碍
* 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生
* 常用药物
* 氟哌啶醇
* 咪唑安定
* 奋乃静
氟哌啶(氟哌利多)
* 丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐
* 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h~6h
* 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出
* 1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床
使用剂量与方法
* 治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.5~2.5mg/2~4h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.25~0.5mg/2~4h)
副反应
* 剂量相关性血压下降，心率增快
* 锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗
* 心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告
* 神经安定恶性综合征
镇痛药
* 吗啡：天然的阿片生物碱
* 芬太尼：合成阿片类药物
* 哌替啶：合成阿片类药物
* 曲马多：合成阿片类药物
吗啡
* 镇痛、镇静 急慢性疼痛
* 呼吸抑制，心源性哮喘
* 镇咳 可待因
* 胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病
* 缩瞳作用
* 组胺释放，禁用于哮喘
* 恶心呕吐
* 皮肤瘙痒
芬太尼
* 广泛应用于手术和ICU镇痛
* 镇痛强度为吗啡的80-120倍
* 比吗啡副反应明显减少
* 常见副反应：呼吸抑制(中枢性和延迟性)、心动过缓、 胸壁强直
哌替啶
* 镇痛强度为吗啡的1 /10，* 阿托品样作用
* 代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用
ICU镇静镇痛药物的使用
麻醉与镇静
* 麻醉与镇静密不可分
> Ramsay评分的6分即麻醉状态
> 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西
> ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管
* 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同
> 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失
> 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用
ICU病人镇静目的
* 降低氧耗量和焦虑反应
* 易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠
* 改善通气
* 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性
* 特殊通气策略和模式的需要
* 改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感
* 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管
* 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰
异丙酚与咪唑安定：
我选哪一种？
异丙酚
* 通 用 名：丙泊酚注射液
* 商 品 名：得普利麻/Diprivan
* 英 文 名：Propofol Injection
* 主要成份： 1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、 EDTA
* 化学名称：2，6-二异丙基苯酚
* 其结构式为：
特点
* 镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制
* 1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉
* 广泛应用于ICU镇静
药代学-异丙酚
* 分布半衰期：2-4分钟
* 消除半衰期：1-3小时
* 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积
使用剂量与方法
* 麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒
* 镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h
* 靶控输注(Target control infusionTCI)
> 以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度
2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc
Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Model
副反应
* 注射痛：可用1%利多卡因对抗消除
* 剂量依赖性呼吸循环抑制
* 脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源
* 感染
* 术中知晓
* 偶见过敏反应
* 偶有患者无效
* 异丙酚输注综合征
Propofol infusion sysdrome(PIS)
* 定义：长时间(48-72h后)，大剂量(4-6ug/kg以上)输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等
* 发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿(所以3岁以下小儿禁用)，偶见于成人，中国未报道
Propofol infusion sysdrome(PIS)
* 发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说
* 治疗方法：大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解
* 预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验
咪唑安定 -力月西
* 水溶性制剂，无注射痛
* 典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘
* 脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短
* 无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用
*毒性小，安全范围大
药代动力学
* 分布半衰期：2-4分钟
* 消除半衰期：1.5-2.5小时
* 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。 60%～70%剂量由肾脏排出体外
* 药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要
使用剂量与方法
* 间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度
* 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h( 1.5-10mg/50kg/h
副反应
* 剂量依赖性呼吸、循环抑制
* 药物蓄积
* 耐药的产生
* 戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。
> 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量
> 可溶性好：均好
> 起效迅速：均迅速
> 清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h
> 长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无
> 局部刺激小：可方便进行静脉注射
> 血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定
> 量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小
> 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优
> 药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多
美国指南推荐的ICU镇静一线用药
美国《危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南》
* 需要快速苏醒时(例如，进行神经学评价或拔管)，首选丙泊酚镇静
* 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测
中国指南推荐的ICU镇静一线用药
中国《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
* 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静
* 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚
* 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚
* 谵妄病人首选氟哌啶
谵妄
* 定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态
* 症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性
* 诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑
谵妄-治疗
* 及早的判断
* 及时的处理
* 避免不适当的镇静与镇痛
* 加重谵妄症状、加深意识障碍
* 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生
* 常用药物
* 氟哌啶醇
* 咪唑安定
* 奋乃静
氟哌啶(氟哌利多)
* 丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐
* 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h~6h
* 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出
* 1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床
使用剂量与方法
* 治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.5~2.5mg/2~4h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.25~0.5mg/2~4h)
副反应
* 剂量相关性血压下降，心率增快
* 锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗
* 心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告
* 神经安定恶性综合征
镇痛药
* 吗啡：天然的阿片生物碱
* 芬太尼：合成阿片类药物
* 哌替啶：合成阿片类药物
* 曲马多：合成阿片类药物
吗啡
* 镇痛、镇静 急慢性疼痛
* 呼吸抑制，心源性哮喘
* 镇咳 可待因
* 胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病
* 缩瞳作用
* 组胺释放，禁用于哮喘
* 恶心呕吐
* 皮肤瘙痒
芬太尼
* 广泛应用于手术和ICU镇痛
* 镇痛强度为吗啡的80-120倍
* 比吗啡副反应明显减少
* 常见副反应：呼吸抑制(中枢性和延迟性)、心动过缓、 胸壁强直
哌替啶
* 镇痛强度为吗啡的1 /10，* 阿托品样作用
* 代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用
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