阻塞性黄疸的鉴别诊断 .doc
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阻塞性黄疸的超声诊断与鉴别
黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而 巩 膜、皮肤和体液出现黄染。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其他引起胆经素疾病。根据其发生机理可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。他们在鉴别诊断上还存在一些困难，是临床研究的项重要课题。近年来，虽发展了如逆行胰胆管、经皮经肝穿刺胆管造影等介入性检查方法，然而由于不可避免地给病人带来一定的损伤和痛苦，其应用受到一定限制，所以超声诊断仍然是黄疸性疾病的最重要的首选诊断方法之一。
一、解剖概要
胆道是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构。胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管，以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管，胆囊管胆总管及胆囊组成。
胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，呈梨形，长约7~~9厘米，宽3~~4厘米，前后径约3厘米，胆囊颈位于肝门右端作"S"关扭转，先向前上方弯曲，继而转向下方与胆囊管相接，胆囊管长约4~5厘米，内径0.2~0.3厘米。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称哈氏囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。
肝总管：长约3~4厘米 直径约0.4~0.6厘米
胆总管：长约4~8厘米 直径约0.6~0.8厘米
二、阻塞性黄疸的超声表现：
胆道系统显示扩张，是超声诊断黄疸的根据。
(一) 肝内胆管扩张
1、 肝内胆管内径>3mm，或大于肝门静脉支的1/3。
2、 中度胆管扩张的特征与伴行的门静脉支形成"平等管征"。
3、 重度扩张时，门静脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈"树叉状"或"放射状"、"丛状"向肝门部汇集。
4、 扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，边缘串珠状突起，可一直延伸到肝实质周边。
三、阻塞性黄疸的部位诊断：
超声检查阻塞性黄疸病人应请注意下列指征：
(1)肝内胆管有无扩张；(2)左右肝胆管有无扩张和连通；(3)肝外胆管有无扩张，肝门部有无"双筒猎枪"征；(4)胆囊有无肿大和其他改变；(5)主胰管有无扩张。
根据声像图判断梗阻所在部位的要点
1、胆总管扩张提示胆道下端权阻，如胰上段胆管胰脉段胆管及壶腹部梗阻。
2、肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管扩张，提示：肝门部梗阻。
3、仅一侧肝内胆管扩张，提示左、右肝管部梗阻。
4、仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常者，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。
5、多数情况胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大，则提示其下端梗阻，如胆囊不大提示：其上端发生梗阻。
6、胆总管和胰管均扩张，则提示十二指肠壶腹水平梗阻。
四、梗阻病因的超声诊断
(一)结石
1、胆囊结石：(1)胆囊腔内见强光团：伴声影，随体位移动。(2)慢性胆囊颈部结石，可引起肝内胆管扩张，称为米力奇氏综合征。
2、胆管结石：发生在胆管内的结石称胆管结石
(1)肝外胆管结石 a、肝外胆管内在纵横断面中均可显示开头稳定的强光团，多呈圆形或半月形，与胆管壁的界面清楚。 b、强光团后方伴声影。C、结石阻塞的上段胆管有不同程度的扩张，而肝内胆管则呈普遍扩张。D、变动体位：强光团有重力移动征，有此征者诊断更为可靠。
(2)肝内胆管结石：结石发生在肝内胆管肝内胆管结石。A、肝内胆管中见强光团或强光斑。B、强光团或强光斑后方伴声影。C、发生结石的肝内胆管呈局限性扩张。
(二)炎征
1、原发性感化性胆管炎
(1)肝外胆管壁增厚大小3mm，管壁回声增强管腔内径变小而为狭窄。年端胆管里轻度扩张。
(2)肝内胆管增厚，管腔狭窄，使透声腔隙不明显。造成增粗光带，肝内胆管形成树枝关强回声带。
(三)肿瘤
胆管良性肿瘤很少见，病理类型有乳头状瘤、腺瘤、纤维腺瘤、平滑肌瘤等。胆管恶性肿瘤以癌为主。
肝内胆管肿瘤较罕见，在病理上常可见病变部位的肝内胆管形成囊样扩张。扩张的囊壁上有呈乳头状或菜花样的赘生物，在肝内构成囊实混合性肿物。
1、肝外胆管癌
(1)肝内外胆管扩张，呈渐进性加重。
(2)由管壁向管腔内呈中乳头状凸起，其边界不规则
(3)可以呈团块状，边界不清，使胆造成中断
(4)感化型胆管癌声像 ，胆管壁呈非均匀性增厚，管腔狭窄，鼠尾状。
2、肝门部胆管癌
(1)肝内胆管明显扩张，肝外胆管一般不扩张，胆囊不肿大。
(2)左右肝管不能汇合，被弱回声或等团块占据，边界不清。
3、壶腹部肿瘤
壶腹部恶性肿瘤在较小时即可引起胆总管及胰管的阻塞症状。
声像图表现：
(1)肝内外胆管显著扩张，并有进行性加重。
(2)胰头部不增大，形态正常，主胰管扩张。
(3)部分病人于肝外胆管末端可见低回声或等回声传节，有时只有在饮水后才能显示
4、胰头癌
(1)胰腺呈局限性肿大，失去正常形态。
(2)胰头区可见低回声区，中间杂有不均质的光点。
(3)胆管扩张，胰管扩张。
(四)寄生虫(肝吸虫病)
(1)肝肿大，以左叶较明显。
(2)胆管扩张，先以左肝内胆管扩张，逐渐发展到肝内外胆管轻度扩张，管壁增厚。
(3)肝内回声颁不均，并见小斑块样回声或有点状回声集聚，而等号样成对的短线状回声增多。
(五)先天性胆管疾病
1、先天性胆道闭锁
(1)单纯肝胆管闭锁。肝内胆管扩张，胆囊肿大积液，闭锁以下胆管不显示，呈强回声条索。
(2)肝内胆管局限性闭锁，上段微小胆管则可见扩张，闭锁段肝内胆管呈条索状增强。
2、先天性胆管囊性扩张症
(1)胆总管囊肿
A、肝外胆管可部分扩张或全部扩张。
B、胆管可呈球形扩张或呈梭形扩张，其上端与正常胆管相通，下端胆管可扭曲、狭窄。
C、其后方可见伴行的门静脉。
(2)肝内胆管囊状扩张
A、囊肿沿肝管主支分布；
B、彼此相通向肝门部汇合，可呈节段性或串珠状
C、同时可见伴行的门静脉。
阻塞性黄疸的超声诊断与鉴别
黄疸是血中胆红素含量升高，组织被染成黄色，从而 巩 膜、皮肤和体液出现黄染。黄疸主要见于肝胆系统疾病，亦可见于其他引起胆经素疾病。根据其发生机理可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。他们在鉴别诊断上还存在一些困难，是临床研究的项重要课题。近年来，虽发展了如逆行胰胆管、经皮经肝穿刺胆管造影等介入性检查方法，然而由于不可避免地给病人带来一定的损伤和痛苦，其应用受到一定限制，所以超声诊断仍然是黄疸性疾病的最重要的首选诊断方法之一。
一、解剖概要
胆道是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构。胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管，以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管，胆囊管胆总管及胆囊组成。
胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，呈梨形，长约7~~9厘米，宽3~~4厘米，前后径约3厘米，胆囊颈位于肝门右端作"S"关扭转，先向前上方弯曲，继而转向下方与胆囊管相接，胆囊管长约4~5厘米，内径0.2~0.3厘米。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称哈氏囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。
肝总管：长约3~4厘米 直径约0.4~0.6厘米
胆总管：长约4~8厘米 直径约0.6~0.8厘米
二、阻塞性黄疸的超声表现：
胆道系统显示扩张，是超声诊断黄疸的根据。
(一) 肝内胆管扩张
1、 肝内胆管内径>3mm，或大于肝门静脉支的1/3。
2、 中度胆管扩张的特征与伴行的门静脉支形成"平等管征"。
3、 重度扩张时，门静脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈"树叉状"或"放射状"、"丛状"向肝门部汇集。
4、 扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，边缘串珠状突起，可一直延伸到肝实质周边。
三、阻塞性黄疸的部位诊断：
超声检查阻塞性黄疸病人应请注意下列指征：
(1)肝内胆管有无扩张；(2)左右肝胆管有无扩张和连通；(3)肝外胆管有无扩张，肝门部有无"双筒猎枪"征；(4)胆囊有无肿大和其他改变；(5)主胰管有无扩张。
根据声像图判断梗阻所在部位的要点
1、胆总管扩张提示胆道下端权阻，如胰上段胆管胰脉段胆管及壶腹部梗阻。
2、肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管扩张，提示：肝门部梗阻。
3、仅一侧肝内胆管扩张，提示左、右肝管部梗阻。
4、仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常者，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。
5、多数情况胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大，则提示其下端梗阻，如胆囊不大提示：其上端发生梗阻。
6、胆总管和胰管均扩张，则提示十二指肠壶腹水平梗阻。
四、梗阻病因的超声诊断
(一)结石
1、胆囊结石：(1)胆囊腔内见强光团：伴声影，随体位移动。(2)慢性胆囊颈部结石，可引起肝内胆管扩张，称为米力奇氏综合征。
2、胆管结石：发生在胆管内的结石称胆管结石
(1)肝外胆管结石 a、肝外胆管内在纵横断面中均可显示开头稳定的强光团，多呈圆形或半月形，与胆管壁的界面清楚。 b、强光团后方伴声影。C、结石阻塞的上段胆管有不同程度的扩张，而肝内胆管则呈普遍扩张。D、变动体位：强光团有重力移动征，有此征者诊断更为可靠。
(2)肝内胆管结石：结石发生在肝内胆管肝内胆管结石。A、肝内胆管中见强光团或强光斑。B、强光团或强光斑后方伴声影。C、发生结石的肝内胆管呈局限性扩张。
(二)炎征
1、原发性感化性胆管炎
(1)肝外胆管壁增厚大小3mm，管壁回声增强管腔内径变小而为狭窄。年端胆管里轻度扩张。
(2)肝内胆管增厚，管腔狭窄，使透声腔隙不明显。造成增粗光带，肝内胆管形成树枝关强回声带。
(三)肿瘤
胆管良性肿瘤很少见，病理类型有乳头状瘤、腺瘤、纤维腺瘤、平滑肌瘤等。胆管恶性肿瘤以癌为主。
肝内胆管肿瘤较罕见，在病理上常可见病变部位的肝内胆管形成囊样扩张。扩张的囊壁上有呈乳头状或菜花样的赘生物，在肝内构成囊实混合性肿物。
1、肝外胆管癌
(1)肝内外胆管扩张，呈渐进性加重。
(2)由管壁向管腔内呈中乳头状凸起，其边界不规则
(3)可以呈团块状，边界不清，使胆造成中断
(4)感化型胆管癌声像 ，胆管壁呈非均匀性增厚，管腔狭窄，鼠尾状。
2、肝门部胆管癌
(1)肝内胆管明显扩张，肝外胆管一般不扩张，胆囊不肿大。
(2)左右肝管不能汇合，被弱回声或等团块占据，边界不清。
3、壶腹部肿瘤
壶腹部恶性肿瘤在较小时即可引起胆总管及胰管的阻塞症状。
声像图表现：
(1)肝内外胆管显著扩张，并有进行性加重。
(2)胰头部不增大，形态正常，主胰管扩张。
(3)部分病人于肝外胆管末端可见低回声或等回声传节，有时只有在饮水后才能显示
4、胰头癌
(1)胰腺呈局限性肿大，失去正常形态。
(2)胰头区可见低回声区，中间杂有不均质的光点。
(3)胆管扩张，胰管扩张。
(四)寄生虫(肝吸虫病)
(1)肝肿大，以左叶较明显。
(2)胆管扩张，先以左肝内胆管扩张，逐渐发展到肝内外胆管轻度扩张，管壁增厚。
(3)肝内回声颁不均，并见小斑块样回声或有点状回声集聚，而等号样成对的短线状回声增多。
(五)先天性胆管疾病
1、先天性胆道闭锁
(1)单纯肝胆管闭锁。肝内胆管扩张，胆囊肿大积液，闭锁以下胆管不显示，呈强回声条索。
(2)肝内胆管局限性闭锁，上段微小胆管则可见扩张，闭锁段肝内胆管呈条索状增强。
2、先天性胆管囊性扩张症
(1)胆总管囊肿
A、肝外胆管可部分扩张或全部扩张。
B、胆管可呈球形扩张或呈梭形扩张，其上端与正常胆管相通，下端胆管可扭曲、狭窄。
C、其后方可见伴行的门静脉。
(2)肝内胆管囊状扩张
A、囊肿沿肝管主支分布；
B、彼此相通向肝门部汇合，可呈节段性或串珠状
C、同时可见伴行的门静脉。
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