1 晕厥的鉴别诊断思路.ppt
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参见附件(1493KB)。
晕厥的鉴别诊断思路
? 清醒状态：100克脑组织供氧>3.5ml/min
? 晕厥：心脏供血暂停>5秒
? 近乎晕厥：供血暂停>3秒
? 阿-斯综合症：供血暂停>10秒
晕厥占内科急诊病人的1.2%-3%，住院病人的6%
Kapoor.JAMA. 1992; 266: 2553
Blanc.PACE. 2001; 24: 694
诊断中的问题：病因难以确定
英国Eastboune研究(PACE 2001)：29%
病人出院时病因仍不能确定
Framingham研究(Stroke 1985)：79%男
性，88%女性病人无明显心脏和神经系统
疾病
原因：
? 晕厥发作的偶然性和不可预测性
? 现有检查技术的局限性
晕厥的发病率--Framingham Heart Study(1971-1998)
? 对7814名(年龄51±14，20-96岁)参与Heart Study者平均随访17年
? 822例发生过晕厥
? 发病率 6.2/1000人.年
Framingham Heart Study
(N. Engl. JM2002；347:878)
血管抑制性晕厥
心脏性
体位性
脑卒中和TIA
药物所致
癫痫
排尿、咳嗽等其他因素
不明原因
晕厥的分型(Benditt)：
? 神经系统介导的反射性晕厥
? 自主神经功能障碍引起的晕厥
? 心律失常性晕厥
? 器质性心血管疾病所致晕厥
? 脑血管、神经系统及精神疾病引起的晕厥
? 其他原因所致晕厥
神经系统介导的反射性晕厥
* 血管迷走性晕厥
* 颈动脉窦性晕厥
* 排尿性晕厥
* 咳嗽性晕厥
* 食管胃肠道刺激(吞食、大便)
* 吞咽神经痛
* 气管受刺激
* 胸腔内压力升高(吹奏铜管乐器、举重)
自主神经功能障碍所致晕厥
? 原发性(Primary autonomic failure)
? 继发性：
* 中枢性、周围性
直立性心动过速综合症(Postural orthostatic tachycardia syndrome. Low. Neurology, 1995; 45:519)
* 直立时心率加快，可达160次/分
* 常合并疲乏，近乎晕厥，运动耐量降低，头晕、怕冷
* 直立倾斜试验时，在开始5分钟内，心率增加>30次/分或达到120次/分，血压仅轻度下降
* 药物控制直立时的窦性心动过速，可发生较严重的直立性低血压或晕厥
晕厥的常见原因
? 血管迷走性晕厥 20-40%
? 过缓心律失常：病窦，房室阻滞
? 室性心动过速，非持续性室颤
? 体位性低血压
? 心脏起搏器功能障碍
晕厥的少见原因(1)
? 心律失常：
* 阵发性室上速、房颤
? 心脏机械梗阻：
* 瓣膜口狭窄、左房粘液瘤、严重肺动脉高压、肥厚梗阻性心肌病
? 其他血管疾病：
* 肺栓塞、急性主动脉夹层、心包压塞、急性心梗、冠脉痉挛
晕厥的少见原因(2)
? 神经、精神疾病：
* 癫痫、TIA、蛛网膜下腔出血、癔病、发作性睡病
? 自主神经功能障碍：
* 原发，继发
? 其他原因：
* 低血糖、低氧血症、过度换气、噬铬细胞瘤、肾上腺皮质功能低下
晕厥鉴别诊断的目的
? 确定晕厥与某种疾病之间的关系，或排除这种联系
? 评估预后
? 制订治疗方案
鉴别诊断的方法
? 是晕厥吗？
头昏
眩晕
跌倒
癫痫发作
癫痫与晕厥的区别
根据病史、查体可初步确定病因者约占一半(Kapoor. Medicine 1990; 69:160)
? 心脏病史，晕厥、猝死家族史
? 正在服用的药物
? 发作次数和频繁程度
? 诱因
? 前兆症状，持续时间，发作前体位及运动状况
? 发作后意识和定向力恢复状况
查体和常规心电图检查
* 脱水，贫血
* 心脏，血管及神经系统体征
* 直立性低血压，3分钟内收缩压下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg
* 直立性心动过速，5分钟内，心率增加>28次/分
* 颈动脉窦按压
进一步实验室检查:
超声、动态心电图、心内电生理、CT、磁共振、脑电图、直立倾斜试验、事件记录器、BNP?
? 寻找器质性心脏病证据
? 证实初步的临床判断，确定或排除某种原因
? 晕厥发作频繁
? 发作时合并外伤
? 有晕厥和猝死的家族史
? 特殊职业，发作对本人和公众可产生严重危害
实验室检查方法的评价
? 心电图：1-5%可发现晕厥原因或提示器质性心脏病
? 动态心电图：0.5%-7%
心内电生理检查的局限性--阳性率低，特异性差
? 常规心电图正常者，电生理异常为6%(KrolJACC198710:358)
? 8例窦停患者中仅3例电生理异常(37.5%)，13例间歇性房室传导阻滞患者中仅2例电生理异常(15.4%)(Fujimura. NEnglJM1989；321:1703)
? 99例不明原因晕厥，电生理检查阴性者，随访20 ±11月，2例猝死(2%)，19例(20%)仍有晕厥发作(Kushner，JACC，1989；14:391)
心内电生理检查的适应证：
Ⅰ类.有器质性心脏病，晕厥原因不明
Ⅱ类.无器质性心脏病，晕厥原因不明，直立倾斜试验阴性
Ⅲ类.原因明确，检查结果不影响治疗方
式的选择
直立倾斜试验
? 血管迷走性晕厥：
*敏感性32-85% ，特异性80-90% ，重复性50-85%
?适应症：
*无器质性心脏病，晕厥原因不明，反复发作或虽为初发，但属高危病人
*临床提示为血管迷走性晕厥
晕厥鉴别诊断的困难之处
? 部分晕厥病人，检查结果难以确定病因
? 晕厥发作可能有多种原因
? 晕厥发作的偶然性，难以预测及自发性变异
? 现有实验室检查方法的局限性
病例1
女 49岁，近一年坐位时发作晕厥2次，发作时其同事发现意识丧失"几分钟"，无抽搐及大小便失禁。发作前无眩晕、心悸、胸痛、气紧、腹泻。
过去史、家族史(-)
? 查体：
* BP 118/60mmHg，脉搏80次/分，呼吸16次/分。头颈胸、心脏、神经系统(-)
? 血常规、电解质、甲功、肌钙蛋白正常
? 心电图正常
? 超声心动图：EF60%，余(-)
? 动态心电图：
* 最快心率130次/分，最慢49次/分，平均76次/分
诊断
? 血管迷走性晕厥
? 体位性低血压
? 心律失常
? 癔病
4月后再次发作晕厥一次，情况与前两次相似
? 头颅CT(-)
? 脑电图(-)
? 倾斜试验(2次)(-)
? 心内电生理检查，窦房结及房室传导功能正常，未能诱发出室上速和室速
怎么办？
? 心理安慰，随访
? 请精神科会诊
? 头颅MRI
? 植入式事件记录器(ILR)
结果
> 植入双腔起搏器，随访一年，无晕厥发作
病例2
? 女性，35岁，晕厥反复发作15年，每年2-3次。
? 发作与体位和活动无关
? 发作前有短暂出汗，潮热和恶心
? 发作时意识丧失时间≤1分
? 过去体健，无特殊病史和服药史
? 查体(-)
? 倾斜试验(-)加异丙肾(-)
? 超声心动图(-)
? 动态心电图(-)
? 电生理检查：
*窦房结、房室传导功能正常，诱发出室颤
问题
? 应植入ICD吗？
8月后再次发作晕厥
? 植入事件记录器
结果
诊断：
* 血管迷走性晕厥(以心脏抑制为主)
治疗：
* 非药物，增加食物含盐量，在温暖房间站立训练
* 起搏器？
晕厥的鉴别诊断思路
? 清醒状态：100克脑组织供氧>3.5ml/min
? 晕厥：心脏供血暂停>5秒
? 近乎晕厥：供血暂停>3秒
? 阿-斯综合症：供血暂停>10秒
晕厥占内科急诊病人的1.2%-3%，住院病人的6%
Kapoor.JAMA. 1992; 266: 2553
Blanc.PACE. 2001; 24: 694
诊断中的问题：病因难以确定
英国Eastboune研究(PACE 2001)：29%
病人出院时病因仍不能确定
Framingham研究(Stroke 1985)：79%男
性，88%女性病人无明显心脏和神经系统
疾病
原因：
? 晕厥发作的偶然性和不可预测性
? 现有检查技术的局限性
晕厥的发病率--Framingham Heart Study(1971-1998)
? 对7814名(年龄51±14，20-96岁)参与Heart Study者平均随访17年
? 822例发生过晕厥
? 发病率 6.2/1000人.年
Framingham Heart Study
(N. Engl. JM2002；347:878)
血管抑制性晕厥
心脏性
体位性
脑卒中和TIA
药物所致
癫痫
排尿、咳嗽等其他因素
不明原因
晕厥的分型(Benditt)：
? 神经系统介导的反射性晕厥
? 自主神经功能障碍引起的晕厥
? 心律失常性晕厥
? 器质性心血管疾病所致晕厥
? 脑血管、神经系统及精神疾病引起的晕厥
? 其他原因所致晕厥
神经系统介导的反射性晕厥
* 血管迷走性晕厥
* 颈动脉窦性晕厥
* 排尿性晕厥
* 咳嗽性晕厥
* 食管胃肠道刺激(吞食、大便)
* 吞咽神经痛
* 气管受刺激
* 胸腔内压力升高(吹奏铜管乐器、举重)
自主神经功能障碍所致晕厥
? 原发性(Primary autonomic failure)
? 继发性：
* 中枢性、周围性
直立性心动过速综合症(Postural orthostatic tachycardia syndrome. Low. Neurology, 1995; 45:519)
* 直立时心率加快，可达160次/分
* 常合并疲乏，近乎晕厥，运动耐量降低，头晕、怕冷
* 直立倾斜试验时，在开始5分钟内，心率增加>30次/分或达到120次/分，血压仅轻度下降
* 药物控制直立时的窦性心动过速，可发生较严重的直立性低血压或晕厥
晕厥的常见原因
? 血管迷走性晕厥 20-40%
? 过缓心律失常：病窦，房室阻滞
? 室性心动过速，非持续性室颤
? 体位性低血压
? 心脏起搏器功能障碍
晕厥的少见原因(1)
? 心律失常：
* 阵发性室上速、房颤
? 心脏机械梗阻：
* 瓣膜口狭窄、左房粘液瘤、严重肺动脉高压、肥厚梗阻性心肌病
? 其他血管疾病：
* 肺栓塞、急性主动脉夹层、心包压塞、急性心梗、冠脉痉挛
晕厥的少见原因(2)
? 神经、精神疾病：
* 癫痫、TIA、蛛网膜下腔出血、癔病、发作性睡病
? 自主神经功能障碍：
* 原发，继发
? 其他原因：
* 低血糖、低氧血症、过度换气、噬铬细胞瘤、肾上腺皮质功能低下
晕厥鉴别诊断的目的
? 确定晕厥与某种疾病之间的关系，或排除这种联系
? 评估预后
? 制订治疗方案
鉴别诊断的方法
? 是晕厥吗？
头昏
眩晕
跌倒
癫痫发作
癫痫与晕厥的区别
根据病史、查体可初步确定病因者约占一半(Kapoor. Medicine 1990; 69:160)
? 心脏病史，晕厥、猝死家族史
? 正在服用的药物
? 发作次数和频繁程度
? 诱因
? 前兆症状，持续时间，发作前体位及运动状况
? 发作后意识和定向力恢复状况
查体和常规心电图检查
* 脱水，贫血
* 心脏，血管及神经系统体征
* 直立性低血压，3分钟内收缩压下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg
* 直立性心动过速，5分钟内，心率增加>28次/分
* 颈动脉窦按压
进一步实验室检查:
超声、动态心电图、心内电生理、CT、磁共振、脑电图、直立倾斜试验、事件记录器、BNP?
? 寻找器质性心脏病证据
? 证实初步的临床判断，确定或排除某种原因
? 晕厥发作频繁
? 发作时合并外伤
? 有晕厥和猝死的家族史
? 特殊职业，发作对本人和公众可产生严重危害
实验室检查方法的评价
? 心电图：1-5%可发现晕厥原因或提示器质性心脏病
? 动态心电图：0.5%-7%
心内电生理检查的局限性--阳性率低，特异性差
? 常规心电图正常者，电生理异常为6%(KrolJACC198710:358)
? 8例窦停患者中仅3例电生理异常(37.5%)，13例间歇性房室传导阻滞患者中仅2例电生理异常(15.4%)(Fujimura. NEnglJM1989；321:1703)
? 99例不明原因晕厥，电生理检查阴性者，随访20 ±11月，2例猝死(2%)，19例(20%)仍有晕厥发作(Kushner，JACC，1989；14:391)
心内电生理检查的适应证：
Ⅰ类.有器质性心脏病，晕厥原因不明
Ⅱ类.无器质性心脏病，晕厥原因不明，直立倾斜试验阴性
Ⅲ类.原因明确，检查结果不影响治疗方
式的选择
直立倾斜试验
? 血管迷走性晕厥：
*敏感性32-85% ，特异性80-90% ，重复性50-85%
?适应症：
*无器质性心脏病，晕厥原因不明，反复发作或虽为初发，但属高危病人
*临床提示为血管迷走性晕厥
晕厥鉴别诊断的困难之处
? 部分晕厥病人，检查结果难以确定病因
? 晕厥发作可能有多种原因
? 晕厥发作的偶然性，难以预测及自发性变异
? 现有实验室检查方法的局限性
病例1
女 49岁，近一年坐位时发作晕厥2次，发作时其同事发现意识丧失"几分钟"，无抽搐及大小便失禁。发作前无眩晕、心悸、胸痛、气紧、腹泻。
过去史、家族史(-)
? 查体：
* BP 118/60mmHg，脉搏80次/分，呼吸16次/分。头颈胸、心脏、神经系统(-)
? 血常规、电解质、甲功、肌钙蛋白正常
? 心电图正常
? 超声心动图：EF60%，余(-)
? 动态心电图：
* 最快心率130次/分，最慢49次/分，平均76次/分
诊断
? 血管迷走性晕厥
? 体位性低血压
? 心律失常
? 癔病
4月后再次发作晕厥一次，情况与前两次相似
? 头颅CT(-)
? 脑电图(-)
? 倾斜试验(2次)(-)
? 心内电生理检查，窦房结及房室传导功能正常，未能诱发出室上速和室速
怎么办？
? 心理安慰，随访
? 请精神科会诊
? 头颅MRI
? 植入式事件记录器(ILR)
结果
> 植入双腔起搏器，随访一年，无晕厥发作
病例2
? 女性，35岁，晕厥反复发作15年，每年2-3次。
? 发作与体位和活动无关
? 发作前有短暂出汗，潮热和恶心
? 发作时意识丧失时间≤1分
? 过去体健，无特殊病史和服药史
? 查体(-)
? 倾斜试验(-)加异丙肾(-)
? 超声心动图(-)
? 动态心电图(-)
? 电生理检查：
*窦房结、房室传导功能正常，诱发出室颤
问题
? 应植入ICD吗？
8月后再次发作晕厥
? 植入事件记录器
结果
诊断：
* 血管迷走性晕厥(以心脏抑制为主)
治疗：
* 非药物，增加食物含盐量，在温暖房间站立训练
* 起搏器？
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