原发性脊柱肿瘤外科治疗的进展与问题 .doc
http://www.100md.com
参见附件(31kb)。
原发性脊柱肿瘤外科治疗的进展与问题
党耕町
北京大学第三医院骨科 100083
近 20 多年来，骨肿瘤治疗取得长足进展。系统治疗与局部治疗的发展与进步、影像诊断 与病理诊断技术的进展与应用、外科分期系统不断完善使外科治疗水平发生了巨大变化。恶 性骨肿瘤的局部发病率显著降低、总生存率与功能改善的效果显著提高。骨肉瘤患者的 5 年 生存率由以前的 15% 左右，提高到 80% 左右。
脊柱骨肿瘤，其诊断治疗原则虽与四肢骨肿瘤相同，然而，脊柱解剖结构复杂，其诊治 ，尤其外科切除存在着特殊困难。长期以来，多数医生的治疗态度偏于"姑息"和"保守" 。外科治疗的进展与效果远不及四肢的那样令人鼓舞。尽管如此，在过去二、三十年间也有 少数作者积极地探索。
1968 年 Lievere 等报告， 1 例腰椎骨巨细胞瘤全椎切除的治疗经验。 Stener 于 1971 年、 1 977 年分别报告，采用全椎切除 (total spondylectomy) 方法，治疗 T7 软骨肉瘤，和 T11 骨巨 细胞的经验，并对整块切除 (en bloc) 技术进行了探讨。 1970s 后期国内一些作者采用人工椎 体置换术治疗脊柱骨巨细胞瘤，血管瘤等，也强调了"彻底切除肿瘤"对治疗效果的影响。 1972 年北京大学第三医院骨科，对 1 例 T11-L1 骨巨细胞瘤患者，采用放疗与手术切除受累的 三个节段的治疗，并以人工椎体与棘突钢板固定。随诊至今，生活已 30 年，未曾复发。 1981 年 Roy-camille 等报告了胸椎肿瘤经后方入路，腰椎肿瘤经前、后联合径路完成全椎整块切 除的经验。从上面报告中可以看出，在这一时期，一些作者在脊柱肿瘤治疗中，表达了"彻 底切除"与追求治愈的思想，并对全椎切除的手术技术进行了探索。然而，一般外科学中的 "彻底切除"、"全椎切除"等术语的含意与肿瘤外科中的"根治性切除"，"全椎切除" 的含意并不相同。在病例选择，切除范围与边界、手术操作过程等方面，二者有许多原则性 差异。
1980 年 Enneking 提出肌肉骨骼肿瘤外科期系统，根据肿瘤的自然过程，由良性至最恶性 分为 6 期 ( 良性 S1 ， S2 ， S3 ，恶性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 ) 。阐述了各期肿瘤手术切除范围与边界，即 外科缘 (Surgical margin) 概念，强调了整块切除的 (enbloc) 、与"不接触"的技术原则。 该分期系统在骨肿瘤外科治疗中确立了普遍接受的肿瘤外科原则，推动了骨肿瘤外科治疗的 进步。
1980 年后期，少数脊柱外科医生开始在脊柱肿瘤的外科治疗中运用 Enneking 分期系统的 标准和肿瘤外科原则，并探讨脊柱瘤的外科分期。 1991 年 Weinstein 首先提出一种原发性脊 柱肿瘤的外科分期方法。此后，结合意大利 Rizzoli 研究所的临床经验，进一步完善，形成 1 997 年比较系统阐述的 WBB(Weinitein-Boriani-Biagini) 分期系统。该分期系统强调了 Ennek ing 分期系统对脊柱肿瘤外科治疗的指导作用，并指出 S3 ，恶性Ⅰ、Ⅱ期应是广泛切除 (Wide resection) 或根治性切除 (Ridical resection) 的适应证，与"外科缘"、"整块切除"原 则的重要性。 为此，根据肿瘤侵占的空间范围与解剖层次，在脊椎横断面上作出表面样放 射状区域划分，描写了广泛性切除，或根治性切除的区域界限与全椎切除的含意。
1990 年初期，北京大学第三医院骨科，根据 Enneking 分期标准与原则，开始应用广泛性 全椎切除，或次全椎切除，或椎体切除治疗脊柱良 2,3 期及恶性ⅠⅡ期肿瘤。迄今，先后治 疗分别发生于颈、胸、腰、骶的骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤 等类型的肿瘤约 70 余例。并对术前穿刺活检、手术径路与显露，切除范围，术中出血控制， 脊柱稳定重建，术后随诊等问题进行探讨。初步结果显示手术并发症与死亡率均在可接受的 范围以内，局部复发者较以往显著减少。
Enneking 分期系统与 WBB 分期系统的运用提高了脊柱肿瘤外科治疗水平。然而，脊柱的 解剖结构特殊，对脊柱肿瘤，实现肿瘤学概念中的广泛切除，根治性切除，在手术途径与显 露，切除范围界限，整块切除概念与技术，脊柱稳定重建等方面仍有许多有待解决的难题， 尤其上颈椎、颈胸段与骶骨的肿瘤。此外，对脊柱转移瘤与原发Ⅲ期肿瘤，在有效的系统治 疗与局部控制之后，实行根治性全椎切除的价值也是值得探讨的课题。北京大学第一、第二 、第三医院骨科根据多年的临床经验对上述问题进行了探讨。本期刊登了他们的有关论著。
总之，在原发性脊柱肿瘤的外科治疗中，根据 Enneking 分期系统原则 ......
原发性脊柱肿瘤外科治疗的进展与问题
党耕町
北京大学第三医院骨科 100083
近 20 多年来，骨肿瘤治疗取得长足进展。系统治疗与局部治疗的发展与进步、影像诊断 与病理诊断技术的进展与应用、外科分期系统不断完善使外科治疗水平发生了巨大变化。恶 性骨肿瘤的局部发病率显著降低、总生存率与功能改善的效果显著提高。骨肉瘤患者的 5 年 生存率由以前的 15% 左右，提高到 80% 左右。
脊柱骨肿瘤，其诊断治疗原则虽与四肢骨肿瘤相同，然而，脊柱解剖结构复杂，其诊治 ，尤其外科切除存在着特殊困难。长期以来，多数医生的治疗态度偏于"姑息"和"保守" 。外科治疗的进展与效果远不及四肢的那样令人鼓舞。尽管如此，在过去二、三十年间也有 少数作者积极地探索。
1968 年 Lievere 等报告， 1 例腰椎骨巨细胞瘤全椎切除的治疗经验。 Stener 于 1971 年、 1 977 年分别报告，采用全椎切除 (total spondylectomy) 方法，治疗 T7 软骨肉瘤，和 T11 骨巨 细胞的经验，并对整块切除 (en bloc) 技术进行了探讨。 1970s 后期国内一些作者采用人工椎 体置换术治疗脊柱骨巨细胞瘤，血管瘤等，也强调了"彻底切除肿瘤"对治疗效果的影响。 1972 年北京大学第三医院骨科，对 1 例 T11-L1 骨巨细胞瘤患者，采用放疗与手术切除受累的 三个节段的治疗，并以人工椎体与棘突钢板固定。随诊至今，生活已 30 年，未曾复发。 1981 年 Roy-camille 等报告了胸椎肿瘤经后方入路，腰椎肿瘤经前、后联合径路完成全椎整块切 除的经验。从上面报告中可以看出，在这一时期，一些作者在脊柱肿瘤治疗中，表达了"彻 底切除"与追求治愈的思想，并对全椎切除的手术技术进行了探索。然而，一般外科学中的 "彻底切除"、"全椎切除"等术语的含意与肿瘤外科中的"根治性切除"，"全椎切除" 的含意并不相同。在病例选择，切除范围与边界、手术操作过程等方面，二者有许多原则性 差异。
1980 年 Enneking 提出肌肉骨骼肿瘤外科期系统，根据肿瘤的自然过程，由良性至最恶性 分为 6 期 ( 良性 S1 ， S2 ， S3 ，恶性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 ) 。阐述了各期肿瘤手术切除范围与边界，即 外科缘 (Surgical margin) 概念，强调了整块切除的 (enbloc) 、与"不接触"的技术原则。 该分期系统在骨肿瘤外科治疗中确立了普遍接受的肿瘤外科原则，推动了骨肿瘤外科治疗的 进步。
1980 年后期，少数脊柱外科医生开始在脊柱肿瘤的外科治疗中运用 Enneking 分期系统的 标准和肿瘤外科原则，并探讨脊柱瘤的外科分期。 1991 年 Weinstein 首先提出一种原发性脊 柱肿瘤的外科分期方法。此后，结合意大利 Rizzoli 研究所的临床经验，进一步完善，形成 1 997 年比较系统阐述的 WBB(Weinitein-Boriani-Biagini) 分期系统。该分期系统强调了 Ennek ing 分期系统对脊柱肿瘤外科治疗的指导作用，并指出 S3 ，恶性Ⅰ、Ⅱ期应是广泛切除 (Wide resection) 或根治性切除 (Ridical resection) 的适应证，与"外科缘"、"整块切除"原 则的重要性。 为此，根据肿瘤侵占的空间范围与解剖层次，在脊椎横断面上作出表面样放 射状区域划分，描写了广泛性切除，或根治性切除的区域界限与全椎切除的含意。
1990 年初期，北京大学第三医院骨科，根据 Enneking 分期标准与原则，开始应用广泛性 全椎切除，或次全椎切除，或椎体切除治疗脊柱良 2,3 期及恶性ⅠⅡ期肿瘤。迄今，先后治 疗分别发生于颈、胸、腰、骶的骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤 等类型的肿瘤约 70 余例。并对术前穿刺活检、手术径路与显露，切除范围，术中出血控制， 脊柱稳定重建，术后随诊等问题进行探讨。初步结果显示手术并发症与死亡率均在可接受的 范围以内，局部复发者较以往显著减少。
Enneking 分期系统与 WBB 分期系统的运用提高了脊柱肿瘤外科治疗水平。然而，脊柱的 解剖结构特殊，对脊柱肿瘤，实现肿瘤学概念中的广泛切除，根治性切除，在手术途径与显 露，切除范围界限，整块切除概念与技术，脊柱稳定重建等方面仍有许多有待解决的难题， 尤其上颈椎、颈胸段与骶骨的肿瘤。此外，对脊柱转移瘤与原发Ⅲ期肿瘤，在有效的系统治 疗与局部控制之后，实行根治性全椎切除的价值也是值得探讨的课题。北京大学第一、第二 、第三医院骨科根据多年的临床经验对上述问题进行了探讨。本期刊登了他们的有关论著。
总之，在原发性脊柱肿瘤的外科治疗中，根据 Enneking 分期系统原则 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(31kb)。